杜羽 溫成平

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)進行性破壞為特征。該病多發(fā)于女性，并可發(fā)生于任何年齡階段，其致殘率高，嚴重影響患者的日常生活質(zhì)量[1]，但目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效療法。RA屬于中醫(yī)痹證的范疇，《素問·痹證》篇云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。痹者，不通也，蟲類藥行走功竄，善搜風(fēng)剔絡(luò)、通絡(luò)活血，臨床上蟲類藥治療RA應(yīng)用廣泛且療效確切[2]。本文對使用蟲類藥治療RA的臨床要旨進行總結(jié)， 以期更好地應(yīng)用蟲類藥，增加RA的臨床療效。

1 蟲類藥治療RA的理論基礎(chǔ)

蟲類藥為動物的干燥全體或部分，也包括動物的排泄物、生理或病理產(chǎn)物及加工品。 中醫(yī)古籍《五十二病方》中記載了蟲類藥13種，雖然記述簡單，卻為蟲類藥的最早記載。 漢代張仲景在《傷寒論》中記載的方藥，如抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、大黃 蟲丸、鱉甲煎丸中皆以蟲類藥協(xié)同配合使用，為后世擴大蟲類藥的使用范圍樹立了先河。 此后，清代溫病學(xué)家葉天士根據(jù)自身臨床經(jīng)驗，獨具視角地提出久病入絡(luò)理論，臨床運用蟲類藥更加靈活，并為蟲類藥治療慢性疾病提供了理論依據(jù)。 近代朱良春先生著《朱良春蟲類藥的應(yīng)用》，指出蟲類藥善走竄，長于治風(fēng)，有搜風(fēng)通絡(luò)、解毒止痛之功，其效宏力專，可用于治療痹病、歷節(jié)。

RA病機復(fù)雜，中醫(yī)病機為氣血痹阻，關(guān)節(jié)、肌肉甚則臟腑等失于濡養(yǎng)，且痹病必挾瘀，瘀既是主要的發(fā)病因素，又作為主要的病理因素貫穿于疾病始終[3]。RA的病程常呈慢性進行性，病情反復(fù)發(fā)作，纏綿日久，初期常以風(fēng)寒濕等外邪流竄，邪實為主，痹阻經(jīng)脈，正邪交爭，阻滯氣血，瘀滯不通，不通則痛；隨著疾病發(fā)展，正虛邪戀，氣滯瘀阻，遷延日久，痰瘀交阻，虛實夾雜，久病入絡(luò)，瘀隨之加重[4]。 加之西藥免疫抑制劑等的使用，寒濕、賊風(fēng)、痰濁、瘀血等病理因素互結(jié)凝滯，故其病多頑固難愈，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、腫大變形、皮下結(jié)節(jié)、骨質(zhì)破壞等。

蟲類藥多具搜風(fēng)剔絡(luò)、通絡(luò)活血、祛瘀止痛之功，用蟲類藥治療RA多為醫(yī)家所崇。陳雷鳴等[5]對蟲類藥治療RA的用藥規(guī)律進行了研究，按照使用頻次排序，常用的蟲類藥依次為全蝎、烏梢蛇、蜈蚣、地龍、土鱉蟲、穿山甲、蜂房、僵蠶、蘄蛇、螞蟻、水蛭、蠶砂等。 臨床上治療RA最具有代表性的方劑為上世紀50年代朱良春先生研制的益腎蠲痹丸， 處方中采用了土鱉蟲、僵蠶、蜈蚣、全蝎、蜂房、廣地龍、烏梢蛇等蟲類藥物，治療RA療效良好?，F(xiàn)代研究也表明，益腎蠲痹丸能顯著降低RA 模型大鼠血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、 白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等關(guān)節(jié)主要促炎因子的產(chǎn)生，抑制滑膜B淋巴細胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）基因的過度表達[6]。吳以嶺院士團隊基于絡(luò)病學(xué)說的理論，以水蛭、全蝎、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣等蟲類藥為主要成分，研制出通心絡(luò)膠囊，根據(jù)中醫(yī)異病同治的原理，通心絡(luò)膠囊亦可用以治療RA。 研究發(fā)現(xiàn)， 通心絡(luò)膠囊聯(lián)合西藥治療RA半年后，治療組總有效率（95.4%），療效明顯優(yōu)于對照組（88.6%）[7]。 2018年《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》推薦意見中也專門指出，瘀血既是RA的病理產(chǎn)物又是致病因素，貫穿于本病的始終，可采用活血化瘀、通絡(luò)止痛治療[8]。以上再次證實，蟲類藥治療RA確有療效。

2 使用蟲類藥治療RA的關(guān)鍵

2.1 作用廣泛，無論病程新久皆可使用 研究發(fā)現(xiàn)，RA滑膜炎發(fā)展過程中，新生毛細血管旺盛生長，從而導(dǎo)致局部組織缺血，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜滲出，造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高，阻塞毛細血管血流，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)的缺血再灌注損傷。另外，RA關(guān)節(jié)腔中產(chǎn)生的炎癥細胞因子，包括白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、成纖維細胞生長因子 （fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）和TNF-α都是血管生成因子，這些因子的浸潤也會促進腔內(nèi)血管的生成[9]。 所謂痹病必挾瘀，瘀既是主要的發(fā)病因素， 又是主要的病理因素， 貫穿于疾病始終。蟲類藥多具搜剔絡(luò)邪、活血祛瘀、推陳致新之功，可以緩解關(guān)節(jié)腫痛，改善機體循環(huán)瘀滯和代謝障礙，如全蝎蜈蚣，兩者相須為用，通絡(luò)止痛力宏，既外達經(jīng)絡(luò)，又內(nèi)走筋骨，能祛風(fēng)除濕、逐瘀定痛，可用治各種痹證，尤其適用于關(guān)節(jié)疼痛難忍者。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，全蝎配伍蜈蚣可以調(diào)節(jié)膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎（collagen induced arthritis，CIA）大鼠外周血和腸道黏膜局部T淋巴細胞平衡，一定劑量下可減低CD4+T淋巴細胞數(shù)量， 抑制輔助性T淋巴細胞1 （helper T cell 1，Th1）型炎癥因子的表達，促進外周細胞免疫和腸黏膜免疫平衡狀態(tài)，從而緩解炎癥反應(yīng)，發(fā)揮治療作用[10-12]。 蛇類藥多具祛風(fēng)濕、散風(fēng)寒、通絡(luò)之效，如烏梢蛇含有大量Ⅱ型膠原蛋白（collagen Ⅱ，CⅡ），能抑制滑膜細胞炎癥因子的水平和活性，還能夠通過調(diào)節(jié)小鼠腸系膜淋巴結(jié)淋巴細胞中調(diào)節(jié)性T淋巴細胞（regulatory T cell，Treg）/輔助性T淋巴細胞17（helper T cell 17，Th17）的比例，重新誘導(dǎo)免疫平衡，緩解關(guān)節(jié)炎癥[13]。 對蘄蛇的研究發(fā)現(xiàn)，不同劑量的薪蛇水提液和CⅡ均能降低大鼠外周血CD4+水平和CD4+/CD8+比例，可見蘄蛇可通過抑制主動免疫，降低機體亢進的免疫應(yīng)答，從而發(fā)揮治療RA的作用[14]。 其余如蜂房、蟬蛻、僵蠶等對RA亦有作用，蜂房水提物中也發(fā)現(xiàn)與氫化可的松作用相似的成分，不但能明顯抑制動物模型的急性炎癥水腫，還能顯著抑制肉芽組織增生的慢性炎癥[15]。 研究證實，蟬蛻也具有免疫抑制及抗過敏作用[16]，還能顯著改善病理情況下的血液流變學(xué)狀態(tài)，使之恢復(fù)到正常水平或接近正常水平[17]。

2.2 抓住主癥， 隨證加減消腫痛 臨床使用蟲類藥時要抓主要癥狀，針對疾病的主要矛盾，審癥用藥，收效較佳。 RA臨床癥狀以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹最為常見，疼痛按照病因辨證，可分風(fēng)、寒、熱、濕、痰、瘀，但臨床上往往雜合以至，難以區(qū)分，但可根據(jù)辨證和病程不同，用藥時有所側(cè)重。 風(fēng)為百病之長，其性走竄，疼痛游走不定， 多與其他邪氣雜合以至。 蟲類藥以僵蠶、蟬蛻、蘄蛇為佳，朱良春先生以祛風(fēng)通絡(luò)治之，輕者常用獨活，用量20～30 g為佳，但陰虛血燥者慎用；重證則用蘄蛇，此物透骨搜風(fēng)之力最強，一般用散劑效佳，每次2 g，一日2次[18]。 寒性疼痛多見關(guān)節(jié)肌肉冷痛，疼痛劇烈，局部自覺寒冷，觸之不溫，畏懼風(fēng)寒，遇寒痛重，遇熱痛減，疼痛部位多固定不移，常伴有肢體關(guān)節(jié)肌肉拘急、屈伸不利，用藥可選溫經(jīng)散寒之川烏頭、制附子、細辛等辛溫大熱之品，加用全蝎、蜈蚣、白花蛇、烏梢蛇以蠲痹通絡(luò)止痛。 熱性疼痛可見關(guān)節(jié)、 肌肉、皮膚疼痛，甚者痛劇，局部紅熱，或自覺局部發(fā)熱，或觸之而熱，或兼身熱、汗出、口渴、斑疹，此時可用地龍、蜂房、僵蠶、蠶砂祛風(fēng)清熱、通絡(luò)止痛，效不佳時可用犀黃丸挫解其熱，加速消腫止痛。 血瘀疼痛，痛如針刺，痛處不移，夜間痛甚，疼痛局部可見肌膚顏色紫黯，肌膚甲錯，毛發(fā)不榮，此時用水蛭、地鱉蟲、穿山甲消瘀破結(jié)，可配合桃仁、紅花，增強化瘀止痛之功。 兼有痰瘀者，可用全蝎、蜈蚣、蜂房等搜剔之品，配以天南星、 白芥子最為合拍。 濕性疼痛一般兼有腫脹，肢體沉重，纏綿難愈，肢節(jié)屈伸不利，蠶砂、烏梢蛇、九香蟲均可使用，此時可重用薏苡仁，加強通痹化濕之力。腫脹在RA中亦相當(dāng)常見，難治性腫脹可持續(xù)不消，痰瘀互阻患處，非搜剔通絡(luò)之蟲類藥所不能及，全蝎、蜈蚣、蜂房、土鱉蟲重用一二，并配合乳香、沒藥、白芥子、半夏等化痰散結(jié)之品，皆可奏剔邪通絡(luò)、化痰消腫之效。

3 使用蟲類藥的注意事項

3.1 蟲類藥的服法和用量 蟲類藥一方面形體怪異，患者不容易接受；二是有一定的腥味，服用后可能引起嘔吐和不適，故可裝入膠囊吞服。 如朱良春先生用蟲類藥治療RA時，入煎劑常規(guī)用10 g，全蝎、蜈蚣、蘄蛇可以研末服用，每天可以3 g粉末裝入膠囊，分兩次吞服，長期服用，一般無不良反應(yīng)，又可以節(jié)約資源[18]。服用時間上，可以選擇飯后服用，減少對胃腸道的刺激。 用量方面，要根據(jù)經(jīng)驗掌控用量，內(nèi)服的情況下不應(yīng)用量過大，否則會適得其反，引起中毒反應(yīng)，如胃腸道燒灼感，惡心、嘔吐或腹中絞痛甚則便血等。朱良春先生認為，水煎服情況下，全蝎不應(yīng)超過30 g、蜈蚣不應(yīng)超過15 g、地龍不應(yīng)超過60 g、水蛭不應(yīng)超過15 g[19]。 此外需注意和患者溝通，臨證時一定要詳細告知患者煎服方法。

3.2 蟲類藥的長期應(yīng)用 治療RA需長期用藥，臨床上一定要辨證精準，炮制規(guī)范，用藥得法。 首先，可以幾種蟲類藥交替使用， 這樣可以減少藥物毒性的積累，如全蝎換蜈蚣、烏梢蛇換蘄蛇、蟬蛻換僵蠶等。 另外，還應(yīng)考慮到藥物的配伍減毒，因蟲類藥往往藥性猛烈、善于走竄，對正虛體弱之人，藥味宜少，藥量宜小，多配伍補益之藥緩緩圖之。 朱良春先生在用水蛭等散結(jié)破瘀藥時，常配伍黃芪、白術(shù)、黨參、當(dāng)歸等補益氣血之品；用辛溫燥烈蟲類藥時，常配伍生地黃、石斛、麥冬等滋陰養(yǎng)血之品；用咸寒蟲類藥攻堅破積時，常配伍桂枝、當(dāng)歸等辛溫藥物；用介殼鱗片藥時，常伍刺猬皮、木蝴蝶等以保護胃黏膜[19]。

3.3 蟲類藥的過敏 偶有患者服藥以后出現(xiàn)皮膚瘙癢或頭痛等癥狀，往往癥狀輕微，這是人體對動物異體蛋白質(zhì)的過敏反應(yīng)，跟患者體質(zhì)有關(guān)，這時可加用地膚子、白鮮皮、徐長卿，或服用抗過敏藥，癥狀即可很快消除。 部分患者也可表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、胸悶、眩暈、乏力、發(fā)熱、心律失常，甚至過敏性休克等過敏反應(yīng)，此時應(yīng)立即停藥，予以中西醫(yī)結(jié)合治療過敏反應(yīng)，一般可加用徐長卿，以減輕過敏反應(yīng)。 對于過敏體質(zhì)的患者，使用蟲類藥更應(yīng)謹慎，用藥期間要注意觀察有無蕁麻疹、哮喘等發(fā)生，若有過敏現(xiàn)象出現(xiàn)，也應(yīng)及時停藥。

4 醫(yī)案舉例

余某，女，44歲，2020年1月3日初診。 主訴：雙肩、雙肘關(guān)節(jié)疼痛加重1周。 病史： 患者32歲時因雙手關(guān)節(jié)腫痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為RA， 曾服用來氟米特等免疫抑制劑治療， 癥狀控制尚可， 關(guān)節(jié)腫痛時有反復(fù)。刻診：近1周來，雙肩、雙肘關(guān)節(jié)疼痛加重，間歇性發(fā)作，其余關(guān)節(jié)酸痛不舒，無明顯腫脹，伴有心悸，無胸悶，怕冷，汗出不明顯，時有口干，納可寐差，大便溏，舌質(zhì)暗紅苔白膩， 脈弦細。 輔助檢查：C反應(yīng)蛋白25.36 mg·L-1，血沉52 mm·h-1，類風(fēng)濕因子154 U·mL-1，免疫球蛋白G 43.7 g·L-1。 西醫(yī)診斷：RA；中醫(yī)診斷：尪痹（血瘀痹阻證）。治法：溫經(jīng)通絡(luò)、蠲痹止痛。處方：羌活9 g，制附子10 g（先煎），炙甘草6 g，菟絲子20 g，杜仲10 g，金銀花15 g，雷公藤10 g（先煎），水蛭3 g（打粉裝膠囊），虎杖根15 g，旱蓮草15 g，五味子6 g。共7劑，水煎服，每日1劑，分2次飯后服用。

2020年1月10日二診。 藥后患者肘關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，肩關(guān)節(jié)仍有酸楚不適，心悸好轉(zhuǎn)，仍有怕冷，自覺口干口渴，納可眠差，大便時干時溏，舌質(zhì)淡黯苔薄白，脈弦。 上方加雞血藤20 g、葛根15 g。 繼續(xù)服用14劑，服法同前。 隨訪6個月，患者一直堅持中西醫(yī)結(jié)合治療，關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，病情相對穩(wěn)定。

按語：患者有RA病史10余年，素體陽虛，時至冬日，感受寒邪，致使大關(guān)節(jié)拘緊不舒。 痹病必挾瘀，瘀既是主要的發(fā)病因素，又作為主要的病理因素貫穿于疾病始終。 該患者病情反復(fù)，纏綿日久，正虛邪戀，氣滯血阻，所以見關(guān)節(jié)疼痛、心悸、口干等癥，故用水蛭搜剔絡(luò)邪、活血祛瘀、推陳致新；患者有怕冷、便溏，舌苔白膩等寒濕癥狀出現(xiàn)，又加肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)均在上半身，故用附子溫經(jīng)通絡(luò)、羌活祛風(fēng)除濕共助水蛭通絡(luò)止痛。 雷公藤入煎劑，功用亦為祛風(fēng)除濕、解毒止痛，同時又能起到免疫抑制的作用；甘草緩解附子、水蛭毒性。 菟絲子、杜仲溫補通絡(luò)，也能助水蛭以溫經(jīng)通絡(luò)止痛。 二診患者肘關(guān)節(jié)疼痛見輕，但仍有關(guān)節(jié)不舒，守上方加用葛根、雞血藤以濡養(yǎng)關(guān)節(jié)。

5 結(jié)語

RA病機復(fù)雜， 屬于中醫(yī)痹病范疇， 且痹病必挾瘀，瘀既是主要的發(fā)病因素，又作為主要的病理因素貫穿于疾病始終。 蟲類藥長于治風(fēng)，有搜風(fēng)通絡(luò)、解毒止痛之功，其效宏力專，可用于治療痹病、歷節(jié)。 臨床治療RA時，無論病程新久，皆可使用蟲類藥，治療時要注意抓主癥，隨證加減使用；使用蟲類藥時應(yīng)嚴格掌握煎服法和用量的注意事項，尤其要注意長期應(yīng)用時的不良反應(yīng)或蟲類藥過敏等問題。 總之，臨床上使用蟲類藥治療RA，只要抓住主癥辨證使用，并嚴格掌握注意事項，可提高RA的臨床療效。