黃浩賢 萬利花 瞿溢謙 曹靈勇 林樹元

浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

芍藥是經(jīng)方中的核心用藥， 從太陽病的桂枝湯證，到太陰病的小建中湯證、少陰病的真武湯證等，都需要用到芍藥。 《神農(nóng)本草經(jīng)》記載芍藥“除血痹，破堅(jiān)積”[1]，梁·陶弘景[2]117《名醫(yī)別錄》言芍藥“散惡血，逐賊血”，后世則認(rèn)為其有養(yǎng)血滋陰、生津柔肝、斂陰緩急等作用，可見對于芍藥的功效，歷代醫(yī)家意見不一，差別甚大，且芍藥“除血痹”的功效亦未得到相應(yīng)的重視， 因此有必要重新疏理經(jīng)方理論對芍藥的認(rèn)識?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載芍藥“除血痹”[1]，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中亦使用芍藥治療血痹病?；诖?，本文擬從血痹的病機(jī)探討開始，分析芍藥除血痹的獨(dú)特功效及其在經(jīng)方中的配伍規(guī)律。

1 血痹的病機(jī)和臨床表現(xiàn)

血痹的主要臨床表現(xiàn)為肢體局部麻木不仁、關(guān)節(jié)腫痛，屬于痹證之一，有其隸屬的病機(jī)。 概括漢唐醫(yī)籍關(guān)于血痹的論述，病機(jī)主要涉及津血虧虛、水飲充盛和風(fēng)邪犯表三個(gè)方面。

1.1 津血虧虛 血痹包含津血虧虛的病機(jī)。 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》提及的“尊榮人，骨弱……”，是指衣食豐足的富貴之人不常運(yùn)動形體，好逸惡勞，以致津血渙散虧虛，筋骨失于濡養(yǎng)，呈現(xiàn)出一種虛弱狀態(tài)。 相同條文后提及“脈自微澀”，也說明了津血虧虛的病機(jī)。 隋·巢元方[3]《諸病源候論·卷一·風(fēng)病諸候上·血痹候》云：“血痹者，由體虛，邪入于陰經(jīng)故也。 血為陰，邪入于血而痹，故為血痹也。 ”體虛是指津血虧虛的情況，邪入于血，是指有傷血的情況，說明血痹包含津血虧虛的病機(jī)。

1.2 水飲充盛 血痹包含水飲充盛的病機(jī)。 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》載：“問曰：血痹病從何得之？ 師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛……”“尊榮人”是指衣食豐足的富貴之人，“肌膚盛” 是指外型飽滿、肥胖， 該段論述正是指出了飲食過飽以致素有水飲痰濕、泛濫肌表的情況。 相同條文后提及“寸口、關(guān)上小緊”，即寸關(guān)脈偏緊，也說明中焦和肌表有水飲充斥。從另一角度分析，在血痹的狀態(tài)下，津血虧虛，經(jīng)脈失于溫煦、濡養(yǎng)，血行不利，“血不利則為水”，引致水道不通，津液輸布失常，因而出現(xiàn)水飲內(nèi)停[4]。

1.3 風(fēng)邪犯表 血痹包含風(fēng)邪犯表的病機(jī)。 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》寫“因疲勞汗出，臥不時(shí)動搖，加被微風(fēng)，遂得之”，提及感受外邪的病因，夜臥肢煩、 不時(shí)動搖的癥狀符合風(fēng)邪善動不居的特性，說明了風(fēng)邪犯表的病機(jī)。 《諸病源候論·卷一·風(fēng)病諸候上·血痹候》曰：“其狀，形體如被微風(fēng)所吹……膚腠開，為風(fēng)邪所侵也。 ”[3]該段論述呼應(yīng)了《金匱要略》的說法，提及感受外邪的病因和癢麻不仁的癥狀，亦說明了風(fēng)邪犯表的病機(jī)。 唐·王燾[5]《外臺秘要方·卷第十九·風(fēng)濕痹方四首》中提及：“又療風(fēng)痹游走無定處，名曰血痹。 ”《外臺秘要方》指出血痹可以表現(xiàn)為身體上游走性的痛癢不仁，正是風(fēng)善行數(shù)變，侵犯肌表的表現(xiàn)，也證明血痹包含風(fēng)邪犯表的病機(jī)。 丹波康賴[6]《醫(yī)心方·卷第廿七養(yǎng)生·養(yǎng)形第三》 記載：“人汗勿跋床懸腳，久成血痹，兩足重，腰疼?！敝赋龊购笈P床時(shí)不應(yīng)把腳抬高，否則水飲會聚在腰胯，腠理開之時(shí)又易受風(fēng)邪，如此久會形成血痹，表現(xiàn)為雙下肢重墜感和腰背酸痛，此亦提示了血痹包含水飲充盛和風(fēng)邪犯表的兩重病機(jī)。

血痹風(fēng)邪犯表的臨床表現(xiàn)不只肢煩、 癢麻不仁，風(fēng)邪犯表、表氣不和亦可表現(xiàn)為手足麻木、拘攣甚至疼痛等肢體癥狀[7]，以及惡風(fēng)寒、自汗出等寒熱癥狀。

2 芍藥除血痹的功效

《神農(nóng)本草經(jīng)》首載芍藥有除血痹的功效，以下將從性味和歷代本草記載的主治與功用，分析芍藥除血痹的機(jī)制。

2.1 芍藥的性味 《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“芍藥，味苦，平。 ”[1]《名醫(yī)別錄》載：“芍藥味酸，微寒，有小毒。 ”[2]117總體而言，芍藥味苦、酸，性微寒，“酸苦涌泄”，苦有泄之功，微寒有清熱之效，正可以泄熱益陰、通調(diào)血脈[8]，符合行血除痹的功效。

2.2 芍藥的功效 《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“芍藥，味苦，平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。 ”[1]通過梳理《神農(nóng)本草經(jīng)》《名醫(yī)別錄》《證類本草》等本草書籍對芍藥的記載，總結(jié)出芍藥是通過和營除痹、化瘀除痹、利水除痹，從而實(shí)現(xiàn)“除血痹”的功效，正對應(yīng)著血痹中風(fēng)邪犯表、津血虧虛、水飲充盛三方面的病機(jī)。

2.2.1 和營除痹 芍藥和營， 使?fàn)I氣敷布得以通利，表氣得暢而除痹。 《神農(nóng)本草經(jīng)》述芍藥可“止痛”[1]，宋·唐慎微[9]223《證類本草》引藥性論寫“時(shí)疾骨熱”，亦引日華子寫“退熱除煩”[9]223，是由于芍藥和營斂陰、通和表氣，從而能夠起到消除疼痛和退熱的作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》亦述治“寒熱”[1]，《名醫(yī)別錄》寫“時(shí)行寒熱”[2]117，《證類本草》引日華子的論述“治風(fēng)補(bǔ)勞”、治“天行熱疾”[9]223，說明芍藥和營達(dá)表，有助于解表祛風(fēng)。

2.2.2 化瘀除痹 芍藥苦而微寒，苦則泄，微寒則清，故能清泄瘀血，從而除痹。 《神農(nóng)本草經(jīng)》述芍藥可治“疝瘕”，又可“破堅(jiān)積”[1]，津血虧虛，血脈不行，瘀血內(nèi)生，而成疝瘕積聚；《名醫(yī)別錄》直指芍藥可“通順血脈……散惡血，逐賊血”[2]117，《證類本草》按別本注芍藥“止痛散血”，可治“婦人血閉不通”，還可“消瘀血”“通月水”等[9]223，說明芍藥能清泄瘀阻、活血祛瘀，使舊血得祛，新血因而復(fù)生，改善津血虧虛的情況。

2.2.3 利水除痹 芍藥利水化飲而除血痹。 《神農(nóng)本草經(jīng)》述芍藥“利小便”[1]，《證類本草》按別本注“利小便下氣”[9]223，即利水以除水飲；《名醫(yī)別錄》寫“去水氣，利膀胱”[2]117，是對除水飲的直接描述?！睹t(yī)別錄》亦寫芍藥“消癰腫”[2]117，水飲郁而化熱，水熱互搏傷血而成癰腫，芍藥正可以清泄這類癰腫。 《證類本草》引日華子，指出芍藥治“目赤努肉”[9]223，水飲攻沖，水熱互搏，上擾目竅，故目赤；熱邪傷絡(luò)敗肉，則目赤努肉，芍藥也可以清泄這類互結(jié)的水熱。

2.3 芍藥之補(bǔ)泄 《神農(nóng)本草經(jīng)》言芍藥有“益氣”之功，又有“破堅(jiān)積”[1]之效。 《證類本草》引藥性論云“強(qiáng)五臟”“補(bǔ)腎氣”， 同時(shí)又云“治心腹堅(jiān)脹”“消瘀血”等[9]223。 由此可見，本草古籍的記載中，芍藥既有補(bǔ)的一面，又有瀉的一面，補(bǔ)瀉互為一體，從中體現(xiàn)功效。

2.3.1 芍藥之補(bǔ) 明·張璐[10]在《本經(jīng)逢原》記載：“（芍藥）斂津液而護(hù)營血，收陰氣而瀉邪熱。 ”清·徐大椿[11]在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》認(rèn)為：“（芍藥）能收拾肝氣，使歸根反本，不至以有余肆暴，犯肺傷脾，乃養(yǎng)肝之圣藥也。 ”張璐和徐大椿均認(rèn)為芍藥有收斂而補(bǔ)益之功。

2.3.2 芍藥之瀉 清·鄒澍[12]在《本經(jīng)疏證》述：“（芍藥）能破陰凝，布陽和……統(tǒng)計(jì)兩書，用芍藥者六十四方，其功在合桂枝以破營分之結(jié)，合甘草以破腸胃之結(jié)，合附子以破下焦之結(jié)，其余合利水藥則利水，合通瘀藥則通瘀。 ”清·周巖[13]于《本草思辨錄》則云：“（芍藥）能入脾破血中之氣結(jié)，又能斂外散之表氣以返于里。 凡仲圣方用芍藥，不越此二義，以此求之方得。 ”鄒澍和周巖均強(qiáng)調(diào)芍藥有破結(jié)之功。 《傷寒論》第280條明言太陰病下利，其人胃氣弱，仍要用大黃、芍藥的話應(yīng)該減量，所以周巖[13]續(xù)說：“以芍藥與大黃并稱，即可知芍藥之為芍藥，胃弱宜減。 更可知應(yīng)用而尚不可多用，何后人直以為補(bǔ)劑而不加深考耶。 ”宋·寇宗奭[14]《本草衍義》亦寫：“（芍藥）然血虛寒人禁此一物。古人有言曰：減芍藥以避中寒，誠不可忽。 ”強(qiáng)調(diào)芍藥藥性偏于攻伐且寒涼。

3 芍藥于血痹病及其病傳中的配伍規(guī)律

在張仲景經(jīng)方當(dāng)中，芍藥配伍不同藥物，廣泛用于治療血痹病及其病傳的其他病癥。

3.1 血痹本病，芍藥配伍桂枝和營除痹——黃芪桂枝五物湯 芍藥配伍桂枝在黃芪桂枝五物湯中發(fā)揮和營除痹的功效。 芍藥配伍桂枝調(diào)和營衛(wèi)、 解表通脈，是治療血痹本證的重點(diǎn)。 《證類本草》 中引日華子指黃芪“助氣，壯筋骨，長肉，補(bǔ)血”[9]192，黃芪、紅棗甘溫補(bǔ)益、生津補(bǔ)血，從而助表上營氣；生姜解表散寒、除水化飲，亦起到解表溫衛(wèi)的作用，助桂芍調(diào)和營衛(wèi)、通脈除痹。

3.2 血痹病傳虛勞，芍藥配伍飴糖養(yǎng)營除痹——小建中湯 血痹日久，風(fēng)邪消耗肌表津液，水飲又阻礙津血化生，津血更虧，則病傳入里，而成虛勞[15]。 芍藥配伍飴糖，在小建中湯中凸顯養(yǎng)營除痹的功效[16]?！睹t(yī)別錄》言飴糖“補(bǔ)虛乏，止渴”[2]98，說明飴糖養(yǎng)陰生津，和芍藥配伍能養(yǎng)營益陰，在補(bǔ)益津血的同時(shí)，除偏里之血痹。 小建中湯中有桂枝湯的配伍，發(fā)揮解表散寒的功效。

芍藥甘草湯是養(yǎng)營除痹的基礎(chǔ)方，治療“腳攣急”。 芍藥甘草湯包含芍藥和甘草兩味藥， 酸甘化陰[17]，生津養(yǎng)營、通脈除痹。

3.3 血痹病傳入里，芍藥配伍大黃化瘀除痹——桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯 芍藥在桂枝加芍藥湯中發(fā)揮化瘀除痹的作用。 本方重用芍藥，藥勢偏里，以行血化瘀、除痹止痛；配伍桂枝湯解表祛風(fēng)，除羈滯之表邪。 若腹痛劇烈，拒按，大便不通，則加大黃二兩，成桂枝加大黃湯，芍藥配伍大黃加強(qiáng)化瘀除痹的力量，亦能通泄燥結(jié)。

3.4 血痹病傳累及水分，芍藥配伍茯苓利水除痹——當(dāng)歸芍藥散 芍藥配伍茯苓在當(dāng)歸芍藥散中突出利水除痹的作用。 芍藥配伍茯苓、澤瀉利水除飲，又配白術(shù)燥濕化飲，實(shí)現(xiàn)利水除痹的效果，治療水血同病的婦人腹痛；另一方面，芍藥配當(dāng)歸、川芎、清酒養(yǎng)血行脈、化瘀除痹、通絡(luò)止痛。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 腰酸疲勞 患者某，女，37歲，2020年6月30日初診。主訴：腰酸伴疲勞困倦2個(gè)月余。 刻下癥：腰酸，疲勞困倦，雙下肢及膝關(guān)節(jié)酸煩，不惡寒熱，汗可，寐欠佳，入睡困難，口不干苦，時(shí)舌中灼熱感，納可，自覺胃中冷，時(shí)下腹疼痛，大便可，小便偏黃，脈沉細(xì)弱，舌淡紅略黯邊齒痕，苔薄白，下瞼淡白，腹按稍滿，下肢略腫。末次月經(jīng)日期6月6日，量色可，伴血塊，經(jīng)來腹痛。西醫(yī)診斷：關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：痹病，辨為血痹虛勞病傳入里，屬太陰中風(fēng)證+血瘀化火證，治以解表除痹、化瘀清熱。 方用桂枝加芍藥湯，處方：桂枝18 g，赤芍36 g，生姜18 g，大棗24 g，炒甘草12 g。 共7劑，日1劑，水煎分3次溫服。

2020年7月7日二診。1周后復(fù)診，患者服藥后精神明顯佳轉(zhuǎn)，下肢酸煩明顯緩解，胃冷已除。 刻下癥：輕微下肢酸煩，寐欠佳，入睡難，口不干苦，時(shí)舌中灼熱感，納可胃和，二便可，脈弦細(xì)，舌淡紅略黯苔薄白稍膩，下瞼淡白，捫手涼，腹按稍滿，下肢稍腫。 正值經(jīng)期，7月4日來潮，量色可，伴少量血塊，經(jīng)來稍有腹痛。轉(zhuǎn)投桂枝加黃芪湯、小品黃芪湯等鞏固調(diào)理2個(gè)月，患者諸癥佳轉(zhuǎn)，疲勞及肢體酸痛未作，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：患者素體津血虧虛，故脈沉細(xì)弱、下瞼淡白、自覺胃中冷；風(fēng)邪復(fù)加困束肌表，故出現(xiàn)疲勞、肢體酸煩、下肢按腫，此屬太陰中風(fēng)證[16]。 血瘀在里，故經(jīng)血見血塊、腹痛；血瘀化火，攻沖神明及上焦，故寐差，自覺舌中灼熱。 桂枝加芍藥湯在桂枝湯解表和營的基礎(chǔ)上，重用芍藥36 g，以化瘀清熱、養(yǎng)營除痹。

4.2 肩頸拘急 患者某， 女，42歲，2021年8月8日初診。 主訴：肩頸僵硬、拘急不舒2周。 刻下癥：肩頸僵硬、拘急不舒，連及頭痛，不惡寒熱，汗后惡風(fēng)寒，面部散見色斑，寐可。 口苦不干，納可胃和，大便1～2日1行，質(zhì)黏，欠暢，小便可，脈沉細(xì)，舌淡紅邊齒痕，苔薄白稍膩，下瞼淡紅半白，腹按可，下肢略腫。 月經(jīng)周期可，經(jīng)前頭痛，末次月經(jīng)日期7月16日，量少色黯，無血塊，無腹痛。 西醫(yī)診斷：頸椎?。恢嗅t(yī)診斷：痹病，辨為血痹病傳入里累及水分，屬營血不足、血瘀水停證，治以養(yǎng)營除痹、化瘀利水。 方用當(dāng)歸芍藥散改湯，處方：當(dāng)歸12 g，川芎12 g，赤芍24 g，茯苓12 g，生白術(shù)12 g，澤瀉24 g，清酒60 mL。共7劑，日1劑，水煎分3次溫服。

2021年8月15日二診。 1周后復(fù)診，患者服藥后肩頸不舒、頭痛未作，面部色斑減輕，大便不黏暢通。 刻下癥：無周身酸痛，口苦，納眠可，二便正常，脈沉細(xì)，舌淡紅苔薄白，下瞼淡紅半白，腹按稍滿，下肢略腫。末次月經(jīng)8月9日，提前1周，量稍增多，色可，無血塊，無腹痛，無頭痛。 守方續(xù)服1周鞏固治療，患者諸癥佳轉(zhuǎn)，肩頸不舒未復(fù)發(fā)，面部色斑已除，至今未復(fù)發(fā)。

按：患者血虛血瘀，故月經(jīng)量少色黯，查體脈沉細(xì)、下瞼淡紅半白亦反映血虛的病機(jī)；血虛以致營虛，表氣不利，故肩頸不舒、經(jīng)前頭痛；營虛復(fù)加血瘀水停，故出現(xiàn)面部色斑，下肢按腫、舌苔膩亦反映體內(nèi)充斥水飲；水郁化火，故出現(xiàn)口苦、大便質(zhì)黏欠暢等表現(xiàn)。當(dāng)歸芍藥散以當(dāng)歸、川芎、清酒養(yǎng)血活血，茯苓、白術(shù)、澤瀉利水化飲，同時(shí)以芍藥和營化瘀、利水除痹，治療水血同病。

5 結(jié)語

本文從剖析血痹病機(jī)的角度，論述芍藥通過和營除痹、化瘀除痹、利水除痹三方面的作用，實(shí)現(xiàn)除血痹的功效。在血痹病傳的各個(gè)階段，芍藥配伍不同藥物，能夠凸顯不同的功效。 例如黃芪桂枝五物湯中芍藥配伍桂枝，調(diào)和營衛(wèi)，凸顯和營除痹的作用，治療血痹本??；當(dāng)歸芍藥散中芍藥配伍茯苓，滲濕化飲，突出利水除痹的功效，治療血痹病傳累及水分。 血痹為臨床常見病，芍藥補(bǔ)瀉兼施，不論虛證實(shí)證，皆可應(yīng)用于血痹病傳當(dāng)中，故成為治療血痹的要藥。 因此臨床上當(dāng)重視芍藥的配伍原則，拓寬芍藥類方的應(yīng)用。

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