孫彤彤 閆軍堂 倪鈺瑩 范淑月 吳璐蔚 劉敏

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 100029

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR） 是由IgE介導(dǎo)的，以鼻塞、鼻癢、流清涕、發(fā)作性噴嚏、嗅覺功能下降為主要臨床癥狀的慢性炎癥性疾病[1]。 流行病學(xué)研究表明，AR發(fā)作帶有明顯季節(jié)性、遺傳和易感性疾病特征[2]。 針對該病癥的發(fā)生，西醫(yī)多通過糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等控制，但不良反應(yīng)較多，且遠(yuǎn)期療效較差[3]。 與之相較，中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，療效顯著，受到越來越多的重視[4]。

王慶國教授是“燕京劉氏傷寒學(xué)派”第三代傳人、全國第五批名老中醫(yī)、 北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，師承當(dāng)代著名中醫(yī)專家劉渡舟教授， 從事中醫(yī)藥臨床、教學(xué)與科研工作50余年[5]。 王師善用經(jīng)方，不薄時方，治療AR效用顯著。 現(xiàn)將王師辨治AR的經(jīng)驗和用藥特色總結(jié)如下，以豐富AR的臨床治療思路。

1 辨識六經(jīng)，喜用經(jīng)方

張仲景為研究傷寒的發(fā)病規(guī)律，以六經(jīng)作為《傷寒論》的篇章框架，從而創(chuàng)立了六經(jīng)辨治理論體系。王師師承劉渡舟教授的六經(jīng)臟腑經(jīng)絡(luò)實質(zhì)說，對六經(jīng)辨證有著深入的研究，曾發(fā)表《傷寒論六經(jīng)研究41說》一文，歸納六經(jīng)諸說，思考六經(jīng)實質(zhì)，澄清六經(jīng)研究誤區(qū)， 而且在臨床中常以六經(jīng)辨證方法對雜病進(jìn)行辨證，AR即是明證[6]。 對于AR，中醫(yī)將其劃分至“鼻鼽”“鼽嚏”“鼽水”的范疇。 根據(jù)其臨床發(fā)作特點，王師從六經(jīng)角度出發(fā)，認(rèn)為該病以太陽、少陰、少陽三經(jīng)病最為常見，多治以小青龍湯、黃芪桂枝五物湯、麻黃細(xì)辛附子湯、柴胡桂枝湯等方。

1.1 太陽為病，發(fā)散風(fēng)寒 AR常受寒而犯，皮毛又為肺所主，風(fēng)寒外襲，皮毛當(dāng)先受邪，最易誘發(fā)太陽病，故發(fā)散風(fēng)寒法一直都是治療AR的首選，相對應(yīng)的麻黃劑、桂枝劑都在首選用藥的考慮范圍內(nèi)。 王師臨床善于運用麻黃宣肺解表通竅而治療AR，《滇南本草》有言麻黃“治鼻竅閉塞不通，香臭不聞”[7]，典型用方有小青龍湯，可以兼顧解表散寒與蠲化水飲兩個方面。 對于衛(wèi)表不固者，王師善用桂枝劑，典型用方為黃芪桂枝五物湯，解肌祛風(fēng)同時尚可益氣固表。

1.2 少陰為病， 助陽解表 在臨床中，AR患者常常受遺傳、環(huán)境、營養(yǎng)狀況等因素的影響[8]，伴有四肢冰涼、精神不振、畏寒等表現(xiàn)，病情反復(fù)遷延，提示該疾病的發(fā)生還具有腎陽不足、正氣虧虛的基本病機。 腎藏精，為臟腑陰陽之本，生命之根，腎臟虧虛，陽失溫煦，氣失攝納，易致畏寒肢冷，噴嚏、清涕等頻作不止，如《素問·宣明五氣論》“五氣所病，腎為欠，為嚏”，鄭欽安[9]《醫(yī)法圓通》云：“腎絡(luò)通于肺，腎陽衰而陰寒內(nèi)生，不能收束津液，而清涕亦出。 ”王師認(rèn)為，本病表寒束縛當(dāng)為表，而少陰陽虛當(dāng)為本，此時當(dāng)治從少陰，處麻黃細(xì)辛附子湯，用麻黃宣表寒，附子溫腎陽，配伍細(xì)辛，三藥表里同治，共奏助陽解表之功效。

1.3 少陽為病， 和解樞機 另外，AR的發(fā)病還與少陽樞機有密切關(guān)系。 《素問·至真要大論》言“少陽司天，火淫所勝，則溫氣流行……胸中熱，甚則鼽衄，病本于肺”，少陽主樞機，內(nèi)寄相火，與足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)密不可分；如果出現(xiàn)樞機不利，膽氣內(nèi)郁，則易化火上擾。 由《傷寒論》第263條“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”可知，膽火也易于上犯清竅，而鼻亦為清竅，所以同樣也易被少陽郁火擾動；同時，手少陽三焦為氣血津液上行下降的通道，當(dāng)在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)膽火上擾，極易殃及三焦氣化，而致津液不布。 王師常治以調(diào)和樞機之法， 經(jīng)方柴胡劑則在選擇范圍內(nèi)，同時結(jié)合方才論述的太陽感寒而少陰有虛，柴胡桂枝湯則最為中正之方。 柴胡桂枝湯是仲景合方運用的代表方劑，方中以小柴胡湯和解樞機，有清泄少陽膽火之功；合桂枝湯則調(diào)和營衛(wèi)、解肌祛風(fēng)。

2 溯本求源，創(chuàng)新理論

AR常發(fā)生的部位主要為鼻部，肺之竅為鼻，中醫(yī)整體觀認(rèn)為肺與鼻關(guān)系密切。 《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“肺主鼻。 ”《素問·金匱真言論篇》云：“西方白色，入通于肺，開竅于鼻，藏精于肺。 ”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為AR和哮喘高度相關(guān)，故被稱之為“同一個氣道，同一個疾病”[10]，因此AR的臟腑歸屬于肺。 正如《素問·咳論篇》所言“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，此句描述了咳嗽的病因病機，強調(diào)咳嗽病機的多樣性，涉及臟腑的復(fù)雜性，同時也提示，無論哪一臟腑所致的咳嗽，最后落腳點都在肺。AR同樣如此，雖可從多種角度和不同觀點闡釋發(fā)病病機， 但其最直接臟腑仍在肺，因此多數(shù)醫(yī)家會從肺氣虛弱、衛(wèi)表不固加以論治。

縱觀中國歷代醫(yī)家對本病的病機的論述，如《靈樞·本神》曰“肺氣虛則鼻塞不利，少氣”；《諸病源候論》云“若風(fēng)冷傷于臟腑，而邪氣乘于太陰之經(jīng)，其氣蘊積于鼻者，則津液壅塞，鼻氣不宣調(diào)”[11]；《太平圣惠方》載“肺氣通于鼻，其臟若冷，隨氣乘于鼻，故使津液流涕，不能自收也”[12]；《雜病源流犀燭》曰“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺金受寒而成也”[13]；《張氏醫(yī)通》認(rèn)為“鼻鼽，鼻出清涕也，風(fēng)寒傷皮毛，則腠理郁閉”[14]。 由上可見， 歷代醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)生多與肺氣虛損、風(fēng)寒所乘、正氣虧虛關(guān)系密切。

王師繼承歷代醫(yī)家的觀點，師古而不泥古，提出肺陽虛的病機。正如唐宗海[15]《醫(yī)學(xué)見能·卷一》云“肺氣通調(diào)，鼻自安”，肺宣降功能正常，則鼻竅通利，反之則鼻塞、失嗅。 肺虛有寒，通調(diào)水道失司，則不能輸布津液，故多涕而清稀。 根據(jù)AR遇冷則噴嚏頻作，清涕下流，鼻塞不聞香臭，咳喘遇寒則甚，咳痰清稀量多，背冷等典型的臨床表現(xiàn)，王師對理論進(jìn)行創(chuàng)新，提出了肺陽虛的概念，認(rèn)為凡肺氣虛而有寒象者即屬于肺陽虛，基于此常用麻黃細(xì)辛附子湯合玉屏風(fēng)散化裁來治療AR。

3 辛竄通竅，經(jīng)驗用藥

除以上辨病辨證外，王師還在上述基本方的基礎(chǔ)之上，加以芳香辛竄，以通鼻竅的經(jīng)驗藥，常見的有蒼耳子、白芷、葛根、蔓荊子等。

3.1 蒼耳子 蒼耳子性味辛、苦、溫，有毒，歸肺經(jīng)，溫和疏達(dá)，以辛散溫通為用?！侗静輦湟吩疲骸吧瓢l(fā)汗，散風(fēng)濕，上通腦頂，下行足膝，外達(dá)皮膚?！盵16]本品既可祛風(fēng)散寒而逐邪，又能宣通竅道以除鼻塞；既能苦溫燥濕以止涕，又能緩和前額疼痛及鼻腔內(nèi)痛，一藥而有數(shù)效，故被歷代醫(yī)家列為治療鼻部疾病的要藥。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，蒼耳子具備抗過敏、抗菌、抗炎等功效，能夠減少過敏介質(zhì)釋放，抑制速發(fā)型過敏反應(yīng)[17-18]。 王師治療AR，方中必加蒼耳子。

3.2 白芷 白芷性味辛、溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，可以祛風(fēng)除濕、通竅止痛，《本草從新》中記載：“通竅發(fā)汗，除濕散風(fēng)，治頭目昏痛、眉棱骨痛、牙痛等?！盵19]而白芷性辛溫，散風(fēng)燥濕，升達(dá)陽明清氣，充養(yǎng)上竅，上治其本；又能通竅止痛，改善鼻塞、鼻部牽拉前額及眉棱骨導(dǎo)致的疼痛、流濁涕等癥狀，兼治其標(biāo)。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白芷能發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗過敏、解痙、平喘等療效[20]。王師對于肺陽虛型AR兼太少不和者， 處以柴胡桂枝湯與麻黃細(xì)辛附子湯，加白芷、辛夷組合成方。

3.3 葛根 葛根性味辛涼、甘，歸脾、胃經(jīng)，輕揚升散，上達(dá)頭面。 《神農(nóng)本草經(jīng)疏》稱其“發(fā)散而升，風(fēng)藥之性也”[21]，本品對于頭面疾患，虛實兩治，實者散其邪，虛者輔助脾胃升發(fā)清陽，上充頭面。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實，葛根中富含芳香類、異黃酮等成分，有調(diào)節(jié)免疫和解痙的功用[22]。 所以，王師治療AR時，常常將葛根與白芷并用加入方中。

3.4 蔓荊子 蔓荊子性味辛、苦，微寒，歸肝、胃、膀胱經(jīng)，疏散風(fēng)熱、清利頭目。 《本草綱目》云：“氣清味辛，體輕而浮，上行而散，故所主者，皆頭面風(fēng)虛之證。 ”[23]蔓荊子體輕質(zhì)薄，上行透達(dá)，可循經(jīng)上達(dá)頭面鼻竅，對由風(fēng)邪引起的鼻竅不利之癥，既能通利鼻竅以治標(biāo)，又能祛風(fēng)散邪以治本，適當(dāng)配伍則能夠發(fā)揮獨特而顯著的療效。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，蔓荊子含有的揮發(fā)油成分，具有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎等作用[24]。 王師治療AR常常隨手用之。

3.5 魚腦石 魚腦石，出自陳士鐸《辨證錄》溫肺止流丹，原方主治肺氣虛弱證，用量為：石首魚腦骨15克，訶子3克，桔梗9克，甘草3克，荊芥1.5克，細(xì)辛1.5克，人參1.5克，水煎服[25]。 陳士鐸對其療效頗為稱贊，稱一劑止流，不必再服。王師常以溫肺止流丹加減治療AR，用原方3倍量加麻黃、制附子、辛夷，效用顯著。

4 病案舉隅

李某，女，26歲，2019年3月14日初診，有AR病史3年，曾多次發(fā)作，遷延不愈。 刻下癥見：鼻塞，流清涕，晨起噴嚏頻作，咽癢，目癢，畏風(fēng)怕寒，遇風(fēng)、遇寒鼻癥即作，眠可，納可，舌質(zhì)紅，苔黃白，脈滑。 王師從“鼻鼽”論治，辨證屬太少不和、陽虛肺寒，治當(dāng)溫陽散寒、和解樞機。 方用麻黃細(xì)辛附子湯、柴胡桂枝湯、玉屏風(fēng)散合方加減：炙麻黃10 g，細(xì)辛10 g，制附片10 g（先煎），柴胡10 g，炒黃芩12 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草20 g，黨參15 g，大棗15 g，黃芪30 g，防風(fēng)15 g，炒白術(shù)20 g，蟬蛻10 g，辛夷10 g。共14劑，日1劑，水煎服，分3次，飯后半小時溫服。

2019年4月2日二診。 患者自訴藥后3 d即效，鼻塞、流清涕、惡風(fēng)怕冷癥狀大為改善，后入夜著涼，現(xiàn)仍鼻流清涕。 原方既效后，略作調(diào)整，將上方制附片加至20 g，另加白芷8 g。共14劑，煎服方法同上。藥后患者癥狀基本消失，隨訪半年，未再發(fā)作。

按：肺在竅為鼻，失于宣肅，氣機不利，故鼻塞、流清涕、打噴嚏；少陰陽虛，納氣無權(quán)，故噴嚏頻作，遇寒則犯；本病表寒束縛為標(biāo)，少陰陽虛為本。 患者晨起噴嚏不休、畏風(fēng)怕冷，反復(fù)發(fā)作，休作有時，此乃寒邪侵襲，正氣不足，邪伏少陽，樞機不利而致。 辨證屬陽虛肺寒、太少不和，處方麻黃細(xì)辛附子湯、柴胡桂枝湯、玉屏風(fēng)散加減，如《秘傳證治要訣及類方》云：“清涕者，腦冷肺寒所致，宜細(xì)辛、烏、附、干姜之屬?！盵26]麻黃辛溫入太陽，開腠理，透毛竅，發(fā)汗解表；附子辛甘大熱，入少陰，溫經(jīng)扶陽；細(xì)辛芳香行竄，佐附子助麻黃，三者相伍可溫腎陽、祛肺寒，配以柴胡桂枝湯和解少陽、疏利三焦、宣通內(nèi)外、扶正托邪。 防風(fēng)、黃芪、白術(shù)益氣固表，蟬蛻引藥入經(jīng)，以通鼻竅。 諸藥合用，共奏通竅止嚏、祛癢收涕之功。 二診入夜著涼，仍鼻流清涕，故加大附子劑量以溫陽散寒，另加白芷以祛風(fēng)燥濕、宣通鼻竅。

5 結(jié)語

AR反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，為臨床常見疾病。 王師結(jié)合臨證經(jīng)驗，認(rèn)為外感風(fēng)寒、素體陽虛、樞機不利為AR的主要病因病機； 基于六經(jīng)辨證， 認(rèn)為本病以太陽、少陰、少陽病最為常見，并提出肺陽虛的概念；臨證時常在基本方基礎(chǔ)上，配伍蒼耳子、白芷、葛根、蔓荊子、魚腦石等經(jīng)驗用藥。王師辨治AR，分經(jīng)論治，依法選方，據(jù)方處藥，靈活化裁，臨床療效顯著，其經(jīng)驗值得臨床學(xué)習(xí)推廣。