黃黎明，程變巧

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.福州市第二醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 福州 350007）

2020年初，由22個(gè)國(guó)家30多位專家組成的國(guó)際專家小組發(fā)布的共識(shí)中，將非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease, NAFLD）正式更名為代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic associated fatty liver disease,MAFLD）[1]。MAFLD是由代謝紊亂而引發(fā)的肝細(xì)胞脂肪變性的肝臟疾病，與肥胖、糖尿病、代謝功能障礙等因素密切相關(guān)，其全球患病率高達(dá)25%，已成為肝癌的重要病因，嚴(yán)重危害人類的健康[2]。為更好地開展MAFLD的診療工作，需對(duì)疾病的治療方法進(jìn)行全方位的研究，而中醫(yī)療法則是MAFLD的重要診療手段之一。基于此，本研究現(xiàn)針對(duì)中醫(yī)理論指導(dǎo)下采用中藥湯劑、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、飲食調(diào)理及其他中醫(yī)療法對(duì)MAFLD患者的治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為臨床中醫(yī)治療MAFLD提供理論指導(dǎo)。

1 中醫(yī)對(duì)MAFLD的認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)將MAFLD納入“肝癖”“積聚”等范疇。中醫(yī)專家認(rèn)為，“肝癖”指因肝氣失疏，脾失健運(yùn)，痰濁瘀積于肝，瘀血內(nèi)結(jié)，以脅脹或痛、右脅下腫塊為主要表現(xiàn)的積聚類疾病[3]。鄭景輝等[4]認(rèn)為，中醫(yī)對(duì)西醫(yī)代謝綜合征的最早認(rèn)識(shí)即為“脾癉”，這也是中醫(yī)綜合防治代謝綜合征的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，“脾癉”的全疾病過程可由“郁、熱、虛、損”四個(gè)階段予以概括，即從未病到已病、自潛證至顯證的發(fā)展過程，而食郁和氣郁則是MAFLD首要病機(jī)。雖然MAFLD不同階段的發(fā)病機(jī)制和證候表現(xiàn)并不相同，但在對(duì)MAFLD進(jìn)一步認(rèn)識(shí)的同時(shí)仍離不開“脾癉”的四個(gè)階段，且結(jié)合肝臟疾病具體特征有所側(cè)重，臨床治療MAFLD患者應(yīng)以疏肝健脾、行氣化痰、活血化瘀為主。

2 中醫(yī)療法治療MAFLD

2.1 中藥湯劑 中藥湯劑是通過一定時(shí)間的煎熬或利用沸水浸泡中藥材而得到的液體制劑。其中菊科植物水飛薊的種子皮中可提取出水飛薊素，其具有明顯的保肝、護(hù)肝的作用，可有效穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)和再生。臨床上已有研究發(fā)現(xiàn)，水飛薊賓可顯著緩解肝炎患者的臨床癥狀，改善其肝功能[5]。阮建文等[6]研究中將30例MAFLD患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組患者進(jìn)行健康教育、飲食及運(yùn)動(dòng)等生活方式的有效干預(yù)，試驗(yàn)組患者在生活方式干預(yù)治療的基礎(chǔ)上口服70 mg水飛薊賓膠囊，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后試驗(yàn)組患者臨床治療效果與對(duì)照組比顯著升高，且試驗(yàn)組MAFLD患者肝功能改善效果更為顯著，由此可見，水飛薊賓膠囊治療MAFLD有良好的療效，可使血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平顯著降低，改善肝內(nèi)脂肪沉積。葉小丹等[7]在此基礎(chǔ)上研究了保肝降脂方聯(lián)合水飛薊賓治療濕濁內(nèi)停型MAFLD患者的臨床療效及對(duì)患者肝功能、血脂水平的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，保肝降脂方聯(lián)合水飛薊賓治療可明顯改善濕濁內(nèi)停型MAFLD患者的肝功能指標(biāo)，促進(jìn)病情恢復(fù)。對(duì)于濕熱型MAFLD患者而言，在中藥材的選擇上則更注重清熱利濕、祛痰化濁。葛根芩連湯是目前公認(rèn)效果較好的清熱祛濕化痰中藥劑。隋淼等[8]對(duì)MAFLD患者的飲食運(yùn)動(dòng)進(jìn)行干預(yù)，并在西醫(yī)治療原則之上，加用葛根芩連湯對(duì)患者進(jìn)行降糖、降脂及降壓治療，結(jié)果表明，葛根芩連湯治療腸道濕熱型MAFLD患者的臨床效果顯著，可降低腸道濕熱型MAFLD患者肝臟脂肪含量，有效改善其血糖、胰島素、肝功能及血脂水平，降低血清超敏 -C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，抑制炎癥反應(yīng)。王浩等[9]在對(duì)患者治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，中藥湯劑聯(lián)合西藥治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型慢性乙肝合并MAFLD患者安全有效，對(duì)改善患者的肝功能、脂質(zhì)代謝紊亂及胰島功能具有顯著效果。另韓云鵬等[10]研究報(bào)道，補(bǔ)陽還五湯對(duì)糖尿病引起的MAFLD具有可靠療效，補(bǔ)陽還五湯可通過調(diào)節(jié)磷脂酰肌醇 -3激酶/蛋白激酶（PI-3K-AKT）信號(hào)通路，對(duì)斑塊內(nèi)細(xì)胞的自噬、凋亡及炎癥反應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)，從而對(duì)糖尿病引起的MAFLD起到治療作用。解冬等[11]在濁毒理論的指導(dǎo)下，探究了肝脂康方對(duì)MAFLD患者的臨床治療，將辨證與辨病有機(jī)結(jié)合，輔以飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，進(jìn)行綜合調(diào)理，可提高其臨床療效。黃凌鷹等[12]通過臨床研究也發(fā)現(xiàn)，健脾消脂方治療MAFLD，能明顯改善患者肝功能、代謝指標(biāo)，減輕肝臟脂肪浸潤(rùn)程度，同時(shí)聯(lián)合健康管理措施，更能提高患者的臨床療效。通過對(duì)比研究可發(fā)現(xiàn)，中藥湯劑在治療各類型MAFLD中，利用中藥材中的活性成分，達(dá)到對(duì)肝細(xì)胞的修復(fù)和保護(hù)、活血散瘀的效果，同時(shí)降低肝臟脂肪負(fù)擔(dān)，治療中若能輔以運(yùn)動(dòng)和飲食的干預(yù)，則可獲得更為滿意結(jié)果。

2.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù) 近年來，基于中醫(yī)理論指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法主要體現(xiàn)在傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)中，有別于現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)康復(fù)法的有氧運(yùn)動(dòng)和無氧運(yùn)動(dòng)，中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉首先推薦的是太極拳和八段錦等常見運(yùn)動(dòng)法[13]。太極拳動(dòng)作徐緩舒暢，重視凝心練氣；八段錦功法柔和緩慢，圓活連貫，兩種方法均適用于MAFLD患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可提高患者機(jī)體內(nèi)平衡能力，修煉心性，強(qiáng)身健體。傳統(tǒng)療法與現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法雖有差異，但總體還是以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)配合科學(xué)的呼吸方法來達(dá)到康復(fù)效果，例如養(yǎng)生站樁和氣功療法等，其原理與有氧運(yùn)動(dòng)類似，均是通過控制患者自身呼吸頻率，使患者逐漸改善缺失的平衡能力，但要患者有規(guī)律地堅(jiān)持，以此來改善體內(nèi)通氣量和血液循環(huán)，加快脂質(zhì)和糖類代謝，在增強(qiáng)心肺耐力的同時(shí)還可以提高機(jī)體免疫功能，恢復(fù)體能[14]。MAFLD的病機(jī)病因中的一項(xiàng)重大因素即為肥胖，對(duì)于肥胖MAFLD患者來說，其在進(jìn)行合理飲食調(diào)整的過程中，也需要重視運(yùn)動(dòng)康復(fù)法的重要性[15]。故選擇運(yùn)動(dòng)方式則需考慮循序漸進(jìn)，選擇患者自身所喜愛的運(yùn)動(dòng)方式，持之以恒，在輕松愉悅的氛圍中達(dá)到緩解病情的目的。

2.3 飲食調(diào)理 MAFLD的重要病因即肝臟脂肪堆積過剩，導(dǎo)致肝臟內(nèi)產(chǎn)生大量的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)展成肝臟纖維化，直至肝癌出現(xiàn)。因此，均衡膳食在MAFLD的治療具有重要的積極意義。在平衡膳食的過程中，在保證能量均衡的情況下，推薦攝入低碳水化合物、低糖指數(shù)食物、高蛋白食物及低游離糖食物等。有研究指出，限制能量平衡膳食模式是針對(duì)肥胖者主要推薦的飲食模式，該模式指在保證每日攝取的目標(biāo)能量值符合機(jī)體性別、年齡、體力活動(dòng)水平、體質(zhì)量等標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，限制機(jī)體能量過度攝入，即保證機(jī)體能量均衡之后，限制過多能量的膳食模式[16]。中醫(yī)理論是基于現(xiàn)實(shí)生活實(shí)踐和實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)的思想理論，其中心思想深刻體現(xiàn)辨證論治、體質(zhì)理論、藥物及食物性味屬性，主張?zhí)烊撕弦?。黃晶晶等[17]在研究中強(qiáng)調(diào)，在營(yíng)養(yǎng)攝入均衡的前提下，要根據(jù)患者自身缺少的物質(zhì)選擇合適的食物。如氣虛者可多食用山藥、甘草、紅棗及粟米等；氣郁質(zhì)型者可多食用玫瑰花、香櫞茶、海帶、陳皮及萵苣等行氣之物；陽虛者以補(bǔ)陽之品為主，可多食用牛肉及其制品、明蝦、韭菜或生姜等，烹飪時(shí)可加入小茴香、丁香、肉桂等作為香料調(diào)味；陰虛者則主張甘涼滋潤(rùn)，可多食用銀耳、小麥、甲魚、鴨蛋等，日常食譜多見玉竹茶、銀耳枸杞湯、黃精湯或清炒百合等；痰濕質(zhì)者主要表現(xiàn)為脾虛濕阻，多進(jìn)食薏苡仁、扁豆、冬瓜等，以起到健脾利濕的功效；需注意的是，此冬瓜主張為連皮冬瓜，而在具體食譜上以白扁豆小米粥、茯苓苡仁粥、山藥芡實(shí)粥及山楂茯苓餅等較為常見；濕熱型者，則應(yīng)以苦瓜、綠豆或芹菜等甘寒類食物為最佳，日常食譜多見紅豆薏仁湯、涼拌馬齒莧、魚腥草炒蛋及涼拌白茅根等，茶水則可為金銀花茶；血瘀質(zhì)者的膳食可多添加桃仁、山楂及黑木耳等活血行氣之品；平和質(zhì)型者，則日常所食五谷雜糧、瓜果蔬菜均可適量攝入[18-19]。目前關(guān)于中醫(yī)理論指導(dǎo)下的MAFLD患者飲食調(diào)理相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，一方面是由于中醫(yī)理論對(duì)于飲食的指導(dǎo)作用較為有限；另一方面，人們對(duì)于飲食的追求來源廣泛，方式多樣，僅依靠中醫(yī)理論進(jìn)行調(diào)理，難以切實(shí)推進(jìn)。因此，對(duì)于MAFLD患者的治療中，更多的是將飲食調(diào)理結(jié)合到中醫(yī)湯劑的治療上，作為輔助療法使用。

2.4 中醫(yī)其他治療方法 中醫(yī)發(fā)展幾千年來，診治手段紛繁多樣且療效甚高，在對(duì)MAFLD進(jìn)行診治時(shí)，綜合利用多種中醫(yī)手段，可更好地發(fā)揮中醫(yī)學(xué)療效作用。

2.4.1 針灸法 針灸法是中醫(yī)治療的重要手段之一，研究顯示，針灸治療MAFLD不僅可以保護(hù)肝臟，還起到降血脂的作用[20]。針灸選用的主要穴位包括足三里、太沖、三陰交、曲池等。孟勝喜等[21]研究中選取50例MAFLD患者，選取足三里、豐隆、三陰交、腎俞、太溪等穴位進(jìn)行針刺，結(jié)果顯示，針刺可明顯改善患者血脂、血清酶學(xué)指標(biāo)及肝臟影像學(xué)特征，其治療效果顯著。黃晶晶等[22]采用針刺聯(lián)合減脂瘦身方治療MAFLD患者，其針刺穴位選擇中脘、天樞、豐隆、足三里，結(jié)果顯示，通過針刺穴位加上減脂瘦身方治療，其治療總有效率可達(dá)到80%，可加速脂肪代謝，控制患者體質(zhì)量，且療法安全性較高。

2.4.2 循經(jīng)推按法 李祖焊[23]認(rèn)為，在中藥湯劑使用的同時(shí)，若能夠配合肝病治療儀進(jìn)行循經(jīng)推按治療MAFLD，以循經(jīng)和推穴之法疏活經(jīng)絡(luò)，調(diào)經(jīng)理穴，調(diào)整氣血，可改善肝臟血流微循環(huán)，促進(jìn)肝臟排除多余脂肪，避免脂肪沉積，可在一定程度上修復(fù)MAFLD患者已受損的肝細(xì)胞，且此方法操作簡(jiǎn)單，無不良反應(yīng)，臨床療效顯著。

2.4.3 平衡針聯(lián)合董氏奇穴法 鐘艷花等[24]運(yùn)用平衡針聯(lián)合董氏奇穴治療MAFLD也取得顯著療效，平衡針是在對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的繼承和發(fā)揚(yáng)的基礎(chǔ)上而發(fā)展起來的現(xiàn)代針灸手法，以針刺為手段，交通經(jīng)脈，平衡陰陽，通過對(duì)機(jī)體自身防衛(wèi)系統(tǒng)的刺激，以達(dá)其病理狀態(tài)良性歸轉(zhuǎn)的效果。董氏奇穴刺絡(luò)祛瘀，交通氣血，化痰濕，祛瘀血，推陳出新，選用降糖穴、肺病穴、腰痛穴、還巢穴、天皇穴、木穴、土穴及皮膚浮筋放血等，結(jié)果表明，平衡針灸融合董氏奇穴針灸可有效治療MAFLD，臨床療效顯著。

2.4.4 廣汗法 廣汗法是以正常汗出為主要特征，綜合多種診療方法，是以患者為主導(dǎo)、以疾病為督導(dǎo)，以醫(yī)師為引導(dǎo)的診療過程。施飛壯等[25]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用廣漢法治療MAFLD合并2型糖尿病患者，可通過正汗指征診療體系讓患者主動(dòng)參與，學(xué)習(xí)并實(shí)踐，使患者保持“陽氣內(nèi)蒸而不驟泄”“微微似欲出汗”的狀態(tài)，能夠起到提高M(jìn)AFLD合并2型糖尿病患者體內(nèi)基礎(chǔ)體溫和基礎(chǔ)代謝率的作用。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，廣汗法整合了針、灸、罐、中藥等50余種外治方法，針對(duì)不同病機(jī)可采用不同組合方法，從而達(dá)到“表通、里通、氣通”三通的目的[26]。

3 小結(jié)與展望

在中醫(yī)治療MAFLD中，仍以中藥湯劑療法為主，且探究較多，中藥湯劑是中醫(yī)學(xué)的魅力所在，在中醫(yī)臨床治療中也最為常見。而在對(duì)MAFLD的中醫(yī)療法研究過程中不難發(fā)現(xiàn)，對(duì)于MAFLD的中成藥和中醫(yī)理論指導(dǎo)下的飲食合理的干預(yù)，還有待進(jìn)一步研究充實(shí)。過高的BMI是MAFLD的危險(xiǎn)因素之一，而健康的減肥主要依靠合理膳食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，目前對(duì)于MAFLD患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法的研究主要集中在現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)方式的研究，對(duì)于中醫(yī)理論指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法研究較少。以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，將中藥材按相應(yīng)的處方和生產(chǎn)工藝加工制作成中成藥，該劑型具有服用、攜帶、貯藏保管方便等特點(diǎn)，適宜于現(xiàn)代快節(jié)奏生活的人們。因此，在今后的臨床研究中，可適當(dāng)增加對(duì)MAFLD相關(guān)中成藥的探究，同時(shí)可以綜合相關(guān)學(xué)科優(yōu)勢(shì)，探索出更為合理有效的飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。