鄭淑榮 龐 波 柴睿超

（北京市神經(jīng)外科研究所，北京 100070）

膠質(zhì)瘤是常見(jiàn)的惡性原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)所有腫瘤的80%［1］。近年來(lái)，分子病理的快速發(fā)展使得人們可以更為精準(zhǔn)地對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行分類。因此，2021年發(fā)布的第五版《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類指南》（簡(jiǎn)寫(xiě)為：WHO2021版），在組織學(xué)診斷的基礎(chǔ)上，納入了更多的分子指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)膠質(zhì)瘤的分類和分級(jí)［2］。對(duì)于膠質(zhì)瘤惡性度級(jí)別的診斷，新版指南建議以阿拉伯?dāng)?shù)字（1~4）取代原來(lái)的羅馬數(shù)字（I~IV）。鑒于WHO2021版指南納入了更多的分子指標(biāo)，且分類框架也發(fā)生了調(diào)整，原本依據(jù)2016年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類指南》（簡(jiǎn)寫(xiě)為：WHO2016版）惡性級(jí)別診斷為II/III級(jí)膠質(zhì)瘤，其WHO2021版診斷的最終分類和惡性級(jí)別均會(huì)發(fā)生調(diào)整［1-2］。但更多分子指標(biāo)的加入也對(duì)臨床應(yīng)用新版指南帶來(lái)了一定挑戰(zhàn)，很多單位目前尚無(wú)法依據(jù)新版指南對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行診斷及分級(jí)，目前仍在依據(jù)上一版的指南對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行分類和分級(jí)［3］。因而，在臨床隊(duì)列中直接比較最新版指南和上一版指南對(duì)膠質(zhì)瘤診斷和分級(jí)的差異，并對(duì)這些差異病例的預(yù)后等臨床特征進(jìn)行分析顯得尤為必要。本研究應(yīng)用癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）數(shù)據(jù)庫(kù)，系統(tǒng)比較了512例WHO 2016版診斷為II/III級(jí)的膠質(zhì)瘤的WHO2016版診斷和WHO2021版診斷差異，并對(duì)兩版指南中惡性度級(jí)別發(fā)生變化的成人型膠質(zhì)瘤的預(yù)后進(jìn)行了解析，以期為臨床實(shí)踐活動(dòng)中新版指南的應(yīng)用提供數(shù)據(jù)參考和依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集

回顧性納入了TCGA數(shù)據(jù)庫(kù)中組織學(xué)診斷為II/III級(jí)，且擁有IDH突變狀態(tài)和染色體1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)信息的512例膠質(zhì)瘤。同步收集了這些樣本的CDKN2A純合缺失、TERT啟動(dòng)區(qū)突變、EGFR擴(kuò)增、染色體7p擴(kuò)增、染色體7q擴(kuò)增、染色體10p缺失、染色體10q缺失，及對(duì)應(yīng)患者的總生存期等信息。

1.2 WHO2016版診斷

依據(jù)2016年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類指南》，結(jié)合組織學(xué)診斷、IDH突變和染色體1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)定義了樣本的WHO2016版診斷；包括137例彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，II級(jí)；113例間變性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，III級(jí)；21例彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型，II級(jí)；73例間變性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型，III級(jí)；94例少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變伴1p/19q聯(lián)合缺失型，II級(jí)；74例間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變伴1p/19q聯(lián)合缺失型，III級(jí)（圖1a）。

1.3 WHO2021版診斷

依據(jù)2021年發(fā)布的第五版《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類指南》，通過(guò)組織學(xué)診斷、結(jié)合IDH突變、染色體1p/19q聯(lián)合缺失、CDKN2A純合缺失、TERT啟動(dòng)區(qū)突變、EGFR擴(kuò)增、染色體7p擴(kuò)增、染色體7q擴(kuò)增、染色體10p缺失及染色體10q缺失狀態(tài)，對(duì)512例樣本進(jìn)行WHO2021版診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Graphpad prism8.0軟件進(jìn)行Kaplan-Meier進(jìn)行生存曲線繪制，并進(jìn)行了中位總生存期計(jì)算和生存差異分析，通過(guò)使用Log-rank進(jìn)行生存差異的分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 WHO2016版診斷為II/III級(jí)膠質(zhì)瘤的WHO2021版診斷

首先，本文詳細(xì)地比較了512例入組樣本的WHO2016版診斷和WHO2021版診斷，它們的CDKN2A純合缺失、TERT啟動(dòng)區(qū)突變、EGFR擴(kuò)增、染色體7p擴(kuò)增、染色體7q擴(kuò)增、染色體10p缺失及染色體10q缺失狀態(tài)（圖1a）。結(jié)果顯示，512例樣本中362例樣本的級(jí)別診斷沒(méi)有發(fā)生變化，125例樣本的級(jí)別在WHO2021版中被診斷為4級(jí)，這些樣本至少攜帶了CDKN2A純合缺失、TERT啟動(dòng)區(qū)突變、EGFR擴(kuò)增、染色體7號(hào)獲得聯(lián)合10號(hào)缺失中的一項(xiàng)，25例樣本由于缺乏足夠的分子指標(biāo)在WHO2021版的指南中難以給出級(jí)別診斷。

隨后進(jìn)一步詳細(xì)解析了這些樣本的WHO2016版診斷和WHO2021版診斷的對(duì)應(yīng)關(guān)系（圖1b）。結(jié)果顯示，所有少突膠質(zhì)瘤細(xì)胞瘤的診斷分級(jí)均未發(fā)生變化。在IDH突變的星形細(xì)胞瘤中，113例和81例WHO2016版診斷分別為“彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，II級(jí)”和“彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，III級(jí)”的樣本，WHO2021版診斷針?lè)謩e為“星形細(xì)胞瘤、IDH突變型，2級(jí)”和“星形細(xì)胞瘤、IDH突變型，3級(jí)”；21例WHO2016版診斷為“彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，II級(jí)”的樣本，WHO2021版診斷為“星形細(xì)胞瘤、IDH突變型，4級(jí)”；32例WHO2016版診斷為“彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，III級(jí)”的樣本，WHO2021版診斷為“星形細(xì)胞瘤、IDH突變型，4級(jí)”；3例WHO2016版診斷分別為“彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，II級(jí)”和樣本由于缺乏CDKN2A拷貝數(shù)變異的信息，其WHO2021版診斷為“星形細(xì)胞瘤、IDH突變型，NOS”，不能明確其潛在級(jí)別。

所有WHO2016版診斷為II/III級(jí)的IDH野生型的樣本，WHO2021版診斷均發(fā)生了大的變化，其中10例WHO2016版診斷為“彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH野生，II級(jí)”的樣本，WHO2021版診斷為“膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、IDH野生型，4級(jí)”；62例WHO2016版診斷為“彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH野生，III級(jí)”的樣本，WHO2021版診斷為“膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、IDH野生型，4級(jí)”；22例樣本由于缺乏足夠的分子信息不能給出明確的WHO2021版診斷。

2.2 WHO2021版診斷對(duì)WHO2016版診斷為II/III級(jí)膠質(zhì)瘤的預(yù)后影響

鑒于WHO2016診斷為II/III級(jí)的IDH突變型和野生型中都存在部分膠質(zhì)瘤在WHO2021版診斷中會(huì)升級(jí)為4級(jí)。本文系統(tǒng)分析了WHO2021版診斷對(duì)WHO2016版診斷為II/III級(jí)膠質(zhì)瘤的預(yù)后影響。

在WHO2016版診斷為II/III級(jí)的247例IDH突變型中，分別有113例、81例、53例樣本被診斷為星形細(xì)胞瘤，IDH突變型的2、3、4級(jí)，且它們的預(yù)后間存在顯著的差異（圖2a）。其中，4級(jí)腫瘤的生存顯著比2級(jí)（P﹤0.000 1）和3級(jí)（P=0.011 4）差，而3級(jí)腫瘤的生存呈現(xiàn)出比2級(jí)的膠質(zhì)瘤更差的趨勢(shì)（P=0.066 5）。在WHO2016版診斷中為II級(jí)的腫瘤中，WHO2021版診斷為4級(jí)的21例樣本的生存顯著差于診斷為2級(jí)的113例腫瘤（P=0.001 12，圖2b）。WHO2016版診斷中為III級(jí)的腫瘤中，WHO2021版診斷為4級(jí)的32例樣本的生存顯著差于診斷為3級(jí)的81例腫瘤（P=0.004 4，圖2c）。

Fig.1 The diagnosis and molecular features of cases used in this study

在WHO2016版 診 斷 為II/III級(jí)的94例IDH野生型膠質(zhì)瘤中，發(fā)現(xiàn)72例在WHO2021版診斷中會(huì)升級(jí)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型，4級(jí)的腫瘤預(yù)后顯著差于其余22例未能完成明確診斷的腫瘤（P=0.007 4，圖3a）。在WHO2016版診斷中為II級(jí)的腫瘤中，WHO2021版診斷為4級(jí)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的10例樣本的生存較診斷未明確的11例腫瘤生存呈現(xiàn)出更差的趨勢(shì)，但是差異不顯著（P=0.347 2，圖3b）。WHO2016版診斷中為III級(jí)的腫瘤中，WHO2021版診斷為4級(jí)的62例樣本的生存顯著差于診斷未明確的11例腫瘤（P=0.015 3，圖3c）。

Fig.2 The impact of WHO2021 on the prognosis of IDH-mutant gliomas

Fig.3 The impact of WHO2021 in the prognosis of IDH-wildtype gliomas

3 討 論

目前，彌漫性膠質(zhì)瘤即使經(jīng)過(guò)手術(shù)、放療或化療、腫瘤電場(chǎng)治療等綜合治療，預(yù)后仍不佳。超過(guò)60%的彌漫性膠質(zhì)瘤為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，這種惡性程度最高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的平均總生存期約為14~16個(gè)月［2，4-6］。在過(guò)去的15年里，膠質(zhì)瘤預(yù)后的改善非常有限，這在很大程度上歸因于膠質(zhì)瘤獨(dú)特的解剖位置、生物學(xué)特征、發(fā)育、遺傳、表觀遺傳學(xué)和微環(huán)境特征使它們對(duì)傳統(tǒng)和新治療產(chǎn)生耐藥性［6-8］。改善膠質(zhì)瘤的治療效果很大程度上依賴于對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行精準(zhǔn)診斷和分型，然而，傳統(tǒng)僅根據(jù)組織學(xué)特征對(duì)彌漫性膠質(zhì)瘤進(jìn)行的分類，也無(wú)法為臨床醫(yī)生提供足夠的信息來(lái)針對(duì)性對(duì)患者制定個(gè)性化的管理方案［1，9-10］。近年來(lái)，分子病理的快速發(fā)展給彌漫性膠質(zhì)瘤的精準(zhǔn)診斷帶來(lái)了希望。本研究明確了從2016版的《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類指南》到2021版的《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類指南》，隨著越來(lái)越多分子指標(biāo)的納入膠質(zhì)瘤診斷的變化情況。

依據(jù)2021年的新版指南和專家共識(shí)，IDH野生型星形細(xì)胞瘤如果伴有EGFR擴(kuò)增、染色體7號(hào)獲得/10號(hào)缺失或者TERT啟動(dòng)子突變（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的典型分子特征），即使缺乏壞死和/或微血管增生，也診斷為“膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型，WHO 4級(jí)”；而IDH突變型膠質(zhì)瘤，在缺乏壞死和/或微血管增生的情況下，如果攜帶CDKN2A/B純合性缺失，也需被診斷為“星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，WHO 4級(jí)”［2，11-12］。為了更好地明確最新版WHO指南對(duì)膠質(zhì)瘤診斷、預(yù)后分層地影響，本研究系統(tǒng)地對(duì)512例2016版診斷為II/III級(jí)膠質(zhì)瘤進(jìn)行了2021版診斷，并通過(guò)一一對(duì)應(yīng)分析，對(duì)這些病例的診斷變化情況進(jìn)行了詳細(xì)闡述，結(jié)果表明部分2016版診斷為II/III級(jí)的膠質(zhì)瘤在2021版診斷中會(huì)升級(jí)為4級(jí)，提示這部分膠質(zhì)瘤后續(xù)的治療和臨床管理均應(yīng)按照4級(jí)膠質(zhì)瘤來(lái)開(kāi)展，凸顯了新版指南的臨床價(jià)值和意義。

腫瘤的診斷分級(jí)應(yīng)該對(duì)其預(yù)后評(píng)估起到指導(dǎo)作用，考慮到4級(jí)膠質(zhì)瘤的預(yù)后會(huì)更差［7，13］，本研究還重點(diǎn)關(guān)注了在2021版診斷中級(jí)別升高的膠質(zhì)瘤的預(yù)后情況。結(jié)果表明，在2021版診斷級(jí)別升級(jí)為4級(jí)的膠質(zhì)瘤患者的預(yù)后確實(shí)顯著變差，該結(jié)果表明2021版診斷可較2016版診斷進(jìn)一步對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行分層。與此同時(shí)，在WHO2016版診斷為II級(jí)的IDH野生型星形細(xì)胞瘤中，WHO2021版診斷級(jí)別是否升高未能起到對(duì)預(yù)后顯著分層的效果。導(dǎo)致該結(jié)果潛在因素包括多個(gè)方面：首先，這組樣本的數(shù)量相對(duì)較少可能導(dǎo)致了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著；其次，當(dāng)前組織學(xué)級(jí)別對(duì)腫瘤的預(yù)后影響尚不能完全排除，近期的其他研究成果也提示，在IDH野生型膠質(zhì)瘤中，僅依據(jù)分子指標(biāo)診斷為4級(jí)但缺乏組織學(xué)4級(jí)特征的腫瘤預(yù)后要好于組織學(xué)診斷為4級(jí)的腫瘤［14］；最后，近期也有研究對(duì)TERT啟動(dòng)子區(qū)突變以外其他指標(biāo)單獨(dú)作為診斷4級(jí)依據(jù)的可靠性提出了質(zhì)疑［6］。這也提示仍需繼續(xù)通過(guò)更多地隊(duì)列分析及相關(guān)研究來(lái)明確該問(wèn)題。

4 結(jié) 論

綜上所述，本隊(duì)列研究成果提示，WHO2021版診斷具有進(jìn)一步分層WHO2016版診斷為II/III級(jí)膠質(zhì)瘤的能力，在有條件的情況下應(yīng)該盡快完成WHO2021版診斷來(lái)對(duì)膠質(zhì)瘤進(jìn)行精準(zhǔn)分層，但對(duì)于WHO2016版診斷為II的IDH野生型膠質(zhì)瘤在WHO2021版診斷升級(jí)為4級(jí)的膠質(zhì)瘤仍需進(jìn)一步關(guān)注其確切生存。