胡迎春，孔 剛，呂學(xué)愛

（泰安市中心醫(yī)院腎病科，山東泰安 271000）

免 疫 球 蛋 白A腎 ?。↖gA nephropathy，IgAN）屬于最常見腎小球腎炎疾病，臨床尚未明確其發(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該疾病與黏膜免疫功能異常存在一定相關(guān)性[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，IgAN約占原發(fā)性腎小球疾病的57.96%，為誘發(fā)慢性腎衰竭的常見疾病[2]。對于IgAN，既往臨床多運(yùn)用非特異性治療（控制血壓及降尿蛋白）與免疫抑制治療（糖皮質(zhì)激素單用或聯(lián)合其他免疫抑制劑）[3]。他克莫司（TAC）屬于鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，具有抑制炎癥因子作用[4]。纈沙坦（Val）能夠改善血管收縮及醛固酮釋放，并保護(hù)腎臟功能[5]?；诖?，本研究旨在討論TAC聯(lián)合Val治療對患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月至2022年1月泰安市中心醫(yī)院收治的103例IgAN患者為研究對象，依據(jù)治療方案將其分為對照組（51例）和研究組（52例）。對照組患者中男性27例，女性24例；年齡21～57歲，平均年齡（31.22±8.35）歲；病程0.8～6年，平均病程（3.51±0.47）年。研究組患者中男性28例，女性24例；年齡21～57歲，平均年齡（31.21±8.25）歲；病程0.8～6年，平均病程（3.49±0.42）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)泰安市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《IgA腎病診斷及治療規(guī)范》[6]中關(guān)于IgAN診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)腎臟活檢確診；②參加此研究前30 d內(nèi)未運(yùn)用免疫抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次研究藥物過敏者；②肝、腎功能不全者；③凝血功能異常者；④妊娠或哺乳期女性。

1.2 治療方法 所有患者均接受控制血壓、降脂及改善腎臟微循環(huán)等基礎(chǔ)治療。對照組患者運(yùn)用TAC治療，具體措施：運(yùn)用他克莫司膠囊（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084386，規(guī)格：0.5 mg/片）口服治療，0.05～0.15 mg/（kg·d），每12 h給藥1次，維持濃度在5～10 μg/L，誘導(dǎo)治療30 d后逐漸減量維持，每15 d減少25%，連續(xù)治療90 d。研究組患者在此基礎(chǔ)上增加Val治療，具體措施：增加纈沙坦膠囊（華潤賽科藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030638，規(guī)格：80 mg/粒）口服治療，1粒/次，1次/d，連續(xù)治療90 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①腎功能。治療前后分別運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀（日本日立集團(tuán)有限公司，型號(hào)：7600）檢測尿素氮（BUN）與尿蛋白濃度，再結(jié)合24 h尿量計(jì)算出24 h蛋白定量（24-UP），并運(yùn)用MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率（GFR）。②免疫功能。治療前后分別抽取患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心20 min，取上清液分為2份，并將其放置在-80 ℃醫(yī)用冷藏箱（中科美菱低溫科技股份有限公司，型號(hào)：YC-300L）內(nèi)，取1份上清液運(yùn)用流式細(xì)胞分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司，型號(hào)：DxFLEX）檢測T淋巴細(xì)胞（CD3+）與輔助性T細(xì)胞（CD4+）。③炎癥因子水平。取另1份上清液，運(yùn)用全自動(dòng)生化分析儀（日本日立集團(tuán)有限公司，型號(hào)：7600）檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）與腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。④生命質(zhì)量。治療后運(yùn)用慢性腎衰竭患者生命質(zhì)量測定量表（QLICDCRF）[7]評(píng)分，該量表包含軀體功能、心理功能及睡眠質(zhì)量3個(gè)層面，各層面分值為0～100分，評(píng)估3次取均值，重測信度為0.821，Cronbach’s α系數(shù)為0.863，得分高，則代表生命質(zhì)量好。⑤臨床癥狀評(píng)分。治療后運(yùn)用中醫(yī)證候患者報(bào)告結(jié)局（PRO）量表[8]評(píng)分，該量表包含腰痛、咽痛及頭暈3個(gè)層面，各層面分值為0～5分，評(píng)估3次取均值，重測信度為0.787，Cronbach’s α系數(shù)為0.759，得分高，則代表臨床癥狀嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能指標(biāo)比較 與治療前相比，治療后兩組患者BUN與24-UP均降低，GFR均升高，且研究組BUN與24-UP均低于對照組，GFR高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（ ±s ）

表1 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（ ±s ）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；24-UP：24h尿蛋白定量；GFR：腎小球?yàn)V過率。

組別 例數(shù) BUN（mmol/L） 24-UP（g） GFR（mL/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 52 9.22±2.05 6.01±0.67* 1.95±0.66 0.61±0.38* 37.11±8.76 76.19±6.54*對照組 51 9.96±1.69 8.43±0.29* 2.01±0.69 1.45±0.66* 37.79±8.85 52.27±5.69*t值 0.859 7.682 0.451 7.935 0.395 10.089 P值 0.318 ＜0.001 0.653 ＜0.001 0.741 ＜0.001

2.2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較 與治療前相比，治療后兩組患者免疫功能指標(biāo)均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較（%，±s ）

表2 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較（%，±s ）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。CD3+：T淋巴細(xì)胞；CD4+：輔助性T細(xì)胞。

組別 例數(shù)CD3+ CD4+治療前 治療后 治療前 治療后研究組5251.29±2.2466.01±2.01*34.33±2.0840.34±1.37*對照組5151.46±2.2959.28±2.32*34.63±2.1637.01±2.04*t值 0.381 15.744 0.718 9.743 P值 0.704 ＜0.001 0.474 ＜0.001

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 與治療前相比，治療后兩組患者炎癥因子（IL-6、TNF-α）水平均降低，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（ ±s ）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（ ±s ）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù)IL-6（pg/L） TNF-α（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后研究組5293.49±8.3953.39±6.09*42.24±5.6125.07±4.04*對照組5193.41±8.6463.57±6.34*42.13±5.2130.33±4.19*t值 0.048 8.311 0.103 6.486 P值 0.962 ＜0.001 0.918 ＜0.001

2.4 兩組患者生命質(zhì)量比較 研究組患者軀體功能、心理功能、睡眠質(zhì)量等維度的生命質(zhì)量評(píng)分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生命質(zhì)量比較（分，±s ）

表4 兩組患者生命質(zhì)量比較（分，±s ）

組別 例數(shù) 軀體功能 心理功能 睡眠質(zhì)量研究組 52 73.33±2.75 74.61±2.29 71.49±2.33對照組 51 60.32±3.31 61.92±3.67 58.65±1.72 t值 21.715 21.097 31.769 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較 研究組患者臨床癥狀（腰痛、咽痛、頭暈）評(píng)分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s ）

表5 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s ）

組別 例數(shù) 腰痛 咽痛 頭暈研究組 52 0.36±0.17 0.31±0.11 0.39±0.17對照組 51 0.98±0.33 0.96±0.37 0.97±0.41 t值 6.718 6.821 7.624 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

IgAN屬于系膜增生及系膜區(qū)顯著彌漫的IgA沉積為主要特征的腎小球疾病，臨床表現(xiàn)以血尿?yàn)橹?，可伴隨蛋白尿、高血壓及腎功能損傷等情況[9]。目前，臨床治療主要以降血壓、尿蛋白為主，常用藥物為激素或血管緊張素受體阻滯劑等，雖可在一定程度上改善臨床癥狀，但部分患者臨床表現(xiàn)與病理存在一定差異性，使治療面臨一定困難，故臨床亟需尋求更為合理治療措施[10]。

TAC屬于新型強(qiáng)效免疫抑制劑，能夠全面抑制T淋巴細(xì)胞，預(yù)防過度免疫反應(yīng)、治療自身免疫性疾病及抵制已發(fā)生的免疫反應(yīng)[11]；同時(shí)，該種藥物不僅能夠阻斷蛋白磷酸酶活性，減少白細(xì)胞介素-2（IL-2）轉(zhuǎn)錄，有助于抑制T細(xì)胞活化功能，同時(shí)還可以通過抑制白細(xì)胞介素-8（IL-8）與白細(xì)胞介素-10（IL-10）等，實(shí)現(xiàn)抑制B淋巴細(xì)胞作用；此外，該種藥物能夠直接作用于機(jī)體足細(xì)胞，與TRPC6在腎臟結(jié)合，從而改善足細(xì)胞受損情況，并減少機(jī)體尿蛋白水平[12]；但TAC在IgAN治療中尚存在爭議。

BUN、24-UP及GFR屬于臨床常用反映腎功能重要指標(biāo)，可較好地反映機(jī)體早期腎損傷靈敏度[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組GFR高于對照組，BUN、與24-UP低于對照組（P＜0.05）。由此可見，對IgAN患者實(shí)施TAC聯(lián)合Val治療效果顯著，有助于保護(hù)腎小球?yàn)V過膜完整性，提高選擇性，并減輕機(jī)械屏障損傷，從而有效改善其腎臟功能。沈世忠等[14]相關(guān)研究與本次研究結(jié)果類似。

CD3+屬于T淋巴細(xì)胞，能夠介導(dǎo)免疫反應(yīng)，并輔助體液免疫，刺激細(xì)胞毒性T細(xì)胞發(fā)揮抵抗病變組織作用；CD4+屬于調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，在IgAN中具有重要作用，該細(xì)胞數(shù)量與功能損傷能夠加重IgAN發(fā)生，改變該細(xì)胞數(shù)量或增強(qiáng)其效應(yīng)，有利于延緩IgAN進(jìn)展[15]；IL-6與TNF-α屬于機(jī)體內(nèi)代表性炎癥因子，IL-6在多種疾病狀態(tài)下具有明顯改變，其水平上升代表IgAN病情加重，TNF-α為巨噬細(xì)胞與淋巴細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子，能夠促使其他炎癥因子產(chǎn)生，誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，加重病情。本研究結(jié)果顯示，研究組免疫功能高于對照組，炎癥因子水平低于對照組（P＜0.05），提示TAC聯(lián)合Val治療可顯著改善患者免疫功能，減少炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，研究組生命質(zhì)量高于對照組，臨床癥狀評(píng)分低于對照組（P＜0.05），上述結(jié)果表明，TAC聯(lián)合Val治療不僅能夠抑制體液免疫反應(yīng)程度、降低腎臟損傷程度，同時(shí)還具有抗炎、抗氧化及消除氧自由基等作用，從而有效改善臨床癥狀，進(jìn)而提升患者生命質(zhì)量。

綜上所述，對IgAN患者采取TAC聯(lián)合Val治療臨床效果顯著，患者免疫功能與腎功能得到明顯改善，不僅可有效恢復(fù)其臨床癥狀，同時(shí)還可以抑制炎癥反應(yīng)，從而全面提升其生命質(zhì)量。但本研究也存在局限性，如缺乏其他文獻(xiàn)搜索途徑，未檢索到未發(fā)表文獻(xiàn)，存在漏檢概率；并且TAC屬于免疫抑制劑，價(jià)格較貴，并且可能會(huì)誘發(fā)肝腎毒性或血糖升高等副作用，此次研究未涉及，可能影響結(jié)果客觀性。此外，統(tǒng)計(jì)樣本量較少，后續(xù)還需增加樣本量加以驗(yàn)證。