劉和平

（魏縣中醫(yī)醫(yī)院普外科，河北邯鄲 056800）

肝血管瘤是一種常見的肝臟良性腫瘤，主要源于血管內(nèi)皮細胞，臨床上以肝海綿狀血管瘤最為常見。目前肝血管瘤病理發(fā)生機制尚未明確，多數(shù)肝血管瘤患者無顯著臨床癥狀，但瘤體較大或腫瘤生長迅速，可壓迫推擠鄰近器官，出現(xiàn)腹部包塊、胃腸道不適等癥狀[1]。手術(shù)治療是治療肝血管瘤的主要方案，包括手術(shù)切除和微波消融兩大類。微波消融術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)較先進的治療方式，其通過微波介入的方式，將特制的微波針穿透需治療的腫瘤區(qū)域，產(chǎn)生微波能量使病灶瞬間凝固、壞死，達到治愈效果[2]。腹腔鏡肝切除術(shù)借助于腹腔鏡技術(shù)，肝臟探查、游離到病灶切除等操作均在腹腔鏡直視下來完成[3]。然而臨床對于兩種手術(shù)方案的選擇尚未得出統(tǒng)一觀點，成為醫(yī)學(xué)的熱點和難點?；诖?，本研究旨在對比微波消融、腹腔鏡肝切除治療肝血管瘤的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2021年12月魏縣中醫(yī)醫(yī)院收治的肝血管瘤患者152例進行回顧性分析，根據(jù)治療方案分為甲組（微波消融術(shù)）74例和乙組（腹腔鏡肝切除術(shù)）78例。甲組患者中男性29例，女性45例；年齡36～68歲，平均年齡（56.29±5.88）歲；病程2個月～2年，平均病程（1.18±0.27）年；單發(fā)32例，多發(fā)42例。乙組患者中男性30例，女性48例；年齡36～69歲，平均年齡（57.18±5.93）歲；病程3個月～2年，平均病程（1.32±0.31）年；單發(fā)34例，多發(fā)44例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)魏縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：①經(jīng)影像檢查確診為肝血管瘤；②入選者臨床資料完整；③既往未接受其他相關(guān)治療。排除標準：①伴有心理或精神疾病者；②伴有其他器官并發(fā)癥。

1.2 治療方法 甲組（微波消融術(shù)）：術(shù)前4 h禁食，術(shù)中給予液體和生命體征監(jiān)測。術(shù)前30 min肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物（根據(jù)臨床指征[4]使用杜冷丁和異丙嗪等藥物），行局部麻醉。在B超引導(dǎo)下進行定位、穿刺，避開肝靜脈、膽管、門靜脈等身體結(jié)構(gòu)，在臨近膈肌血管瘤位置采用微波穿刺時，指導(dǎo)術(shù)者呼吸閉氣，膈肌上移，防止膈肌被穿刺針刺傷。行全身麻醉，借助腹腔鏡進行探查，充分顯露病灶，與B超定位直視下進行穿刺，選擇相應(yīng)的穿刺路徑，明確波針前端裸露芯線的位置及其與周圍器官的關(guān)系，啟動微波消融儀（青島艾尼克斯微波自動化設(shè)備有限公司，型號：A61B1），輸出功率為50～90 W，治療時間8～15 min，治療時間根據(jù)腫瘤大小確定。針對直徑＞4 cm或特殊位置的患者采用兩圈相交消融技術(shù)。操作時，微波針必須與重要結(jié)構(gòu)保持2 cm以上的距離，術(shù)后在橫膈膜和肝臟下放置引流管。

乙組（腹腔鏡肝切除術(shù)）：行氣管插管全身麻醉，然后建立人工氣腹，進入腹部后，將患者置于腹腔鏡下探索血管瘤的位置及其與周圍組織器官的關(guān)系。觀察腹腔情況，主要包括位置、大小等。保持Ⅴ、Ⅵ段腫瘤穿刺孔與腹腔鏡膽囊切除術(shù)一致，在劍突下方放置10 mm套管針，協(xié)助患者取背高3 °、左傾15 °，左側(cè)穿刺位置于劍突下2 cm、左側(cè)腋前線肋緣下2 cm、左側(cè)鎖骨中線肋緣下6 cm。用腹腔鏡鉗夾住肝臟，并使用超聲刀游離肝腎韌帶或肝胃韌帶，并切斷相應(yīng)側(cè)的三角韌帶，超聲刀切開肝臟，行肝血流阻斷。切除腫瘤后之后，用明膠海綿填充傷口，噴灑生物蛋白膠，進行有效止血。術(shù)后在創(chuàng)面放置引流管。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)指標。手術(shù)指標包括：手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中失血量。術(shù)中失血量=血紗布總重量－紗布總量+吸引器瓶中血量，1 g（血質(zhì)量）=1 mL （血體積）[5]。②視覺模擬評分法（VAS）評分。分別于術(shù)后12 h、1 d、2 d采用VAS[6]評分判斷疼痛程度，總分0～10分，分值越高，則說明疼痛程度越高。③肝功能指標。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，進行離心處理（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時間：15 min），采用全自動生化分析儀（西門子公司，型號：ADVIA 2400）檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）。④并發(fā)癥總發(fā)生率。并發(fā)癥包括腹腔出血、感染、肝功能衰竭。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較 兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；甲組患者手術(shù)時間短于乙組，且術(shù)中失血量少于乙組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較（±s ）

表1 兩組患者手術(shù)指標比較（±s ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）住院時間（d）術(shù)中失血量（mL）甲組 74 37.26±6.48 4.26±1.37 23.42±5.73乙組 78 180.59±10.62 4.68±1.43 326.94±15.53 t值 99.796 1.847 158.197 P值 ＜0.001 0.067 ＜0.001

2.2 兩組患者VAS評分比較 術(shù)后12 h、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d，兩組患者的VAS評分呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢，且甲組均低于乙組。術(shù)后12 h、術(shù)后1 d組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較（分，±s ）

表2 兩組患者VAS評分比較（分，±s ）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后1 d比較，bP＜0.05。VAS：視覺模擬評分法。

組別 例數(shù) 術(shù)后12 h 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d甲組 74 2.36±0.93 1.49±0.61a 1.02±0.42ab乙組 78 5.17±1.84 3.02±1.18a 1.15±0.44ab t值 11.785 9.961 1.861 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.065

2.3 兩組患者肝功能指標比較 術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d，兩組患者ALT、AST、TBIL水平均呈現(xiàn)先升高再降低的趨勢，且乙組均低于甲組。術(shù)后1 d組間ALT、AST水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肝功能指標比較（±s ）

表3 兩組患者肝功能指標比較（±s ）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后1 d比較，bP＜0.05。ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBIL：總膽紅素。

組別例數(shù)ALT（IU/L） AST（IU/L） TBIL（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d甲組7424.59±7.37326.88±41.88a131.92±29.35ab21.73±5.86391.48±48.59a104.14±21.58ab15.26±4.8327.19±6.46a21.42±5.61ab乙組7823.63±7.32176.53±26.49a123.84±29.17ab22.43±5.91201.72±25.93a 99.01±20.14ab16.13±4.8925.42±6.76a20.18±5.52ab t值 0.806 26.593 1.702 0.733 30.252 1.516 1.103 1.649 1.373 P值 0.422 ＜0.001 0.091 0.465 ＜0.001 0.132 0.272 0.101 0.172

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較 甲組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為2.70%，低于乙組的3.85%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

對于肝血管瘤的手術(shù)治療，目前多位專家認為瘤體大小不是手術(shù)的絕對適應(yīng)證，具有明確血管瘤來源的臨床癥狀才是手術(shù)的絕對適應(yīng)證[7-8]。關(guān)于肝血管瘤的手術(shù)方案諸多，如肝動脈栓塞術(shù)、肝血管瘤剝除術(shù)、微波消融術(shù)、腹腔鏡肝切除術(shù)等[9-10]。

目前，臨床在醫(yī)生技術(shù)和醫(yī)院設(shè)備條件允許的情況下，首先推薦的手術(shù)方案為腹腔鏡肝切除術(shù)。本次研究顯示：術(shù)后1 d乙組患者ALT、AST水平均低于甲組，說明腹腔鏡肝切除術(shù)在術(shù)后1 d肝功能恢復(fù)方面具有一定優(yōu)勢。分析原因為，微波消融術(shù)的實施會選擇正常的肝臟組織部位進針，避免損傷至血管、膽道，但可能會造成正常肝組織的應(yīng)激反應(yīng)。但術(shù)后3 d ALT、AST水平無差異，說明微波消融術(shù)于術(shù)后3 d肝功能可恢復(fù)正常，與腹腔鏡肝切除術(shù)的效果相當。原因可能為，微波消融術(shù)手術(shù)操作簡便，肝臟受損較小，術(shù)后恢復(fù)快。

近年來，有研究認為腹腔鏡肝切除術(shù)與微波消融術(shù)比較，前者雖可徹底清除病灶，但其手術(shù)時間長、術(shù)中失血量過多，且對于腫瘤大、失血多的患者需在手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；而微波消融術(shù)屬于兼具安全性和確切療效的綠色治療手段，其可以重復(fù)操作，可以最大限度保護患者器官功能[11-12]。在微波消融手術(shù)過程中，腫瘤內(nèi)部的積極分子會產(chǎn)生高速的運動和摩擦，熱量急劇上升，達到有效治療溫度，腫瘤出現(xiàn)完全凝固性壞死，從而可達到扼制腫瘤細胞擴散的效果，同時治療效果快，熱度分布均勻[13-14]。本次研究顯示甲組手術(shù)時間短于乙組，術(shù)中失血量少于乙組，且甲組術(shù)后VAS評分低于乙組，間接證實微波消融術(shù)治療肝血管瘤的效果顯著，造成的失血量少，患者疼痛程度情，手術(shù)用時短。原因可能為，微波消融術(shù)不需切除肝葉，肝臟受損程度較小，且操作簡單，可盡快達到有效止血。有學(xué)者認為微波消融術(shù)治療肝血管瘤療效確切，但其亦具有一定的弊端，如穿刺針為一次性用品，價格昂貴；少數(shù)患者行該術(shù)后易復(fù)發(fā)，需再次或多次進行微波消融術(shù)；該術(shù)為局部麻醉，多數(shù)患者在手術(shù)過程中易產(chǎn)生發(fā)熱等現(xiàn)象而終止手術(shù)[15]。

綜上所述，與腹腔鏡肝切除術(shù)比，微波消融術(shù)治療肝血管瘤能夠顯著縮短手術(shù)用時，減少失血量，造成的疼痛程度校輕，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率；但腹腔鏡肝切除術(shù)更利于肝功能的恢復(fù)。兩種術(shù)式各有優(yōu)勢，臨床應(yīng)根據(jù)患者意愿、腫瘤位置、大小等選擇手術(shù)方案。