張玉璞 吉登軍 張 炎 張 宇 馬 繼 顧非

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院推拿科，上海 200437

腰椎間盤突出癥也稱為“下背痛”“腰脊痛”，是臨床常見病多發(fā)病，主要表現(xiàn)是下肢牽掣感和麻木。人群中確診患者檢出率可高達7.62%，25 歲以后患病比例可見明顯增長[1]。目前主要治療方法有手術治療和非手術治療。手術治療包括經(jīng)皮內鏡下椎間盤切除術、擴大開窗髓核摘初術等。非手術治療包括針灸、推拿、康復理療、熱罨拔罐等。由于手術治療需剝離骶棘肌并使用電刀燒灼，易導致肌肉瘢痕化從而影響術后恢復[2]。同時，術后椎體的自然退變進程也不能完全避免“二次翻修”[3-4]。近年來，腰椎間盤突出物自發(fā)消退現(xiàn)象屢見報道。因此，早期臨床多采用保守治療方法，以避免過度醫(yī)療。其中推拿手法在治療腰椎間盤突出癥中效果明確，被廣泛使用。本文從骨骼結構、肌筋膜、及局部炎癥反應三方面論述推拿治療腰椎間盤突出癥及促進腰椎間盤突出物自發(fā)消退的機制，以供探討。

1 推拿手法對骨性結構及其應力的影響

腰部骨性結構即腰椎、骶椎和髂骨。在垂直方向的力學傳導中，腰椎是集中負載上半身重量，并維持身體形態(tài)，保證全身運動的重要結構。至骶椎和髂骨處，重力即有所分散，向下更分散至雙腿。因此，脊柱的生理曲度、脊柱承重線以及腰骶角等的改變都會影響腰部功能，產(chǎn)生疼痛，誘發(fā)炎癥反應并造成椎間盤突出[5]。

腰椎間盤突出癥患者的脊柱常表現(xiàn)為矢狀位不平衡及形態(tài)學改變[6]。有學者發(fā)現(xiàn)，腰骶部疼痛程度與腰椎曲度改變呈正相關，腰椎曲度改變越大，則疼痛越嚴重。研究顯示，推拿治療前后，患者的疼痛評分及功能障礙評分改善與其脊柱矢狀位生理曲度各項測量值改變有相關性，提示推拿治療可以通過改善生理曲度來減輕患者癥狀[7]，其原理可以從兩方面分析。

1.1 改善腰部肌肉及軟組織狀態(tài)

推拿可以通過改變腰部肌肉及軟組織狀態(tài)來調整脊椎骨性結構的應力。患者在就診時常描述自己腰部“有板滯感”“有根筋轉不過來”“很僵硬”，推拿醫(yī)生在治療時也能明顯感受到不同患者腰部軟組織的緊張程度有很大差異，甚至出現(xiàn)“筋結”。在推拿治療之后，患者緊張的軟組織松解開來，觸及“筋結”也有所軟化，則患者感覺癥狀減輕。提示腰部軟組織狀態(tài)與患者癥情相關。

肌張力來自于肌纖維牽引，描述的是肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張程度。研究發(fā)現(xiàn)，推拿治療前后，患者腰部的張力改善與受試者ODI 評分及視覺模擬評分改善有關[8]。另有研究證實，推拿治療后，腰椎間盤突出癥患者背伸肌群收縮力量及平均效率均有所提升[9-10]，肌肉運動單位激活的數(shù)量與參與活動的運動單位均有所增加[11]。說明推拿既可以緩解軟組織緊張狀態(tài)，減輕攣縮的肌肉對骨的應力；又能增加腰部肌肉力量，減輕筋骨負擔。平衡脊柱與附著其上的肌肉之間的力學關系，從而減輕椎間盤壓力。

1.2 直接調整脊柱小關節(jié)

推拿時應用的調整手法，可直接調整脊柱小關節(jié)。腰椎間盤突出癥患者由于多因素共同長期作用，常出現(xiàn)脊椎小關節(jié)復合移位，表現(xiàn)為椎體在3 個維度6 個自由相的位置改變。這些移位會導致椎體與椎間盤失去原有的力學平衡，產(chǎn)生壓迫并導致突出。在X 線片上可表現(xiàn)為脊椎矢狀位失衡、骨盆與脊柱角度關系不正等[12]。推拿治療在放松手法之后，常常會應用運動關節(jié)類手法，施以巧力寸勁使關節(jié)間產(chǎn)生小位移，將偏歪的骨擺正。研究發(fā)現(xiàn)，扳法可以糾正腰椎間盤突出癥患者的棘突側偏，并平衡兩側關節(jié)突關節(jié)[13]。同時，還可以調整骨盆的相關參數(shù)[14]，改善骨盆傾斜，調整骨盆與脊柱的相對關系[15]。這種調整作用與推拿改善腰部肌肉及軟組織的效應相輔相成。調整后，腰椎小關節(jié)的相對位置關系得到改善，則腰椎間盤本身和腰椎間盤突出物與神經(jīng)的相對壓力都得以減輕；且局部肌肉也經(jīng)過放松和平衡，緩解了局部炎癥反應。

1.3 改善神經(jīng)癥狀

推拿可以平衡腰部肌肉應力，調整小關節(jié)。這使得突出的椎間盤與神經(jīng)根關系得到改善。推拿中的腰椎旋轉扳法在預加載階段，腰部韌帶和肌肉得到拉伸，牽拉粘連的神經(jīng)根。旋轉加載直接使椎間盤、神經(jīng)根產(chǎn)生相對位移，并增大椎間孔孔徑[16]，從而緩解壓迫。

腰椎生理曲度改變的原因多為退行性變，或是長期姿勢不當?shù)葘е屡c椎體相連的肌肉軟組織張力不均衡，長期攣縮牽引而使椎體產(chǎn)生適應性變化。這種變化反過來也會作用于軟組織，對肌肉產(chǎn)生持續(xù)不良牽引力，誘發(fā)肌筋膜炎癥，影響局部循環(huán)。推拿手法可以松解肌肉軟組織，改善椎體受力，自然達到調整骨性結構的作用。另外，應用運動關節(jié)類手法可以調整脊柱小關節(jié)，在失穩(wěn)的椎體間產(chǎn)生相對位移，改善其對線和對位關系，從而改善脊柱的整體力線。這樣，兩側肌肉軟組織也得到平衡，脊柱穩(wěn)定性增加。在椎體產(chǎn)生相對位移的同時，椎間盤與神經(jīng)根的相對位置也發(fā)生改變，神經(jīng)癥狀也得以改善。

2 改善扳機點癥狀，恢復肌筋膜狀態(tài)

扳機點是肌筋膜疼痛綜合征中，骨骼肌慢性損傷后，在體表可觸及壓痛或引起局部痛感的部位，觸發(fā)后可經(jīng)觸發(fā)通路引起遠處牽涉痛和自主神經(jīng)過敏癥狀。因為觸發(fā)時多伴有自主神經(jīng)活動增強，可影響局部代謝和血液循環(huán)，引起相應病理特點，如溫度偏高、異常神經(jīng)電生理、微循環(huán)灌注相對不足等。

觸發(fā)點局部呈現(xiàn)相對高溫。這是由于扳機點處由于肌纖維持續(xù)收縮[17]，耗能增加，不僅阻礙血液供應而導致局部供能不足，還會造成神經(jīng)卡壓，引發(fā)炎癥反應，刺激神經(jīng)，導致觸發(fā)點局部神經(jīng)電生理異常。推拿治療后，患者背肌筋膜炎高溫有明顯改善[18]，炎癥反應得到緩解。電生理研究證明，推拿后多裂肌的中位頻率也得以改善[19]，緩解了肌纖維的疲勞并提升其耐勞能力，增加了受壓神經(jīng)所支配的肌群可運動單元數(shù)量。同時，推拿治療使得骨骼肌微血管氧合及動脈血流量提高，增加了微循環(huán)灌注[20]。

3 促進腰椎間盤突出物自發(fā)性消退

近年來，腰椎間盤突出自發(fā)消退情況多有多報道。劉錦濤等[21-22]發(fā)現(xiàn)在口服非甾體抗炎藥的基礎上配合中藥湯劑能顯著促進突出物重吸收且非手術治療的腰椎間盤突出癥患者，其突出物能顯著縮小。有研究發(fā)現(xiàn)[23]，保守治療后若突出物消退超過20%，則更有可能得到理想的臨床結果。突出物自發(fā)性消退也稱為重吸收，往往與患者癥狀減輕有關[24]。提示非手術治療可以使突出物體積縮小，從而減輕神經(jīng)根壓迫，緩解癥狀。

3.1 突出物自發(fā)性消退機制

突出物自發(fā)性消退機制的論點可歸納為3 點：①后縱韌帶張力將突出物壓回椎間隙中[25]。椎間盤突出受宏觀到微觀多種因素影響，從結構功能角度，則突出必然伴隨有后縱韌帶約束不力。②與突出物脫水收縮有關[26]。此理論基于臨床觀察到核磁共振圖像的信號強度隨自發(fā)性消退而變化。隨突出物病變初期在MRIT1 加權圖像表現(xiàn)為高信號，且高于未突出髓核；隨后信號強度隨時間下降。這代表著突出后不久，突出物發(fā)生水合作用，隨后逐漸失水。也給出相同結論。但這個理論僅僅是基于MRI 成像特點進行的簡單推理，亟待進一步病理研究。③與炎癥反應和血管形成有關[27]。突出物進入硬膜外，誘發(fā)一系列炎癥反應，通過酶促降解和吞噬作用，使突出物消退。椎間盤本身沒有血供，屬于免疫豁免器官。一旦突出，就成為免疫反應的靶物，引起內源性和外源性吞噬細胞分泌溶酶體酶，分解組成椎間盤基質的糖蛋白和膠原蛋白；同時突出物邊緣有新生血管，新血管生成與炎癥反應相互作用，促進突出物的消退。有研究[28]顯示，腰椎間盤突出癥患者突出物中存在與巨噬細胞相關的細胞炎癥因子，且這些炎癥因子高表達與患者疼痛癥狀呈正相關。這一論點在學者中得到較多贊同。還有研究[29]比較了健康組、正常衰老組和腰椎間盤突出癥組的L4～5椎間盤，發(fā)現(xiàn)正常衰老組腰椎間盤中炎癥因子表達增加，而腰椎間盤突出癥患者在正常衰老的炎癥因子表達基礎上，額外有與氧化應激反應相關的蛋白質高表達。

3.2 推拿改善韌帶功能

韌帶是維持脊柱關節(jié)穩(wěn)定和力學平衡的重要組織結構，推拿可以作用于骨性結構、改善扳機點、肌筋膜，這些都為改善相關韌帶功能提供了結構和生理基礎。后縱韌帶可以抑制炎癥反應損傷神經(jīng)根，并限制突出的髓核繼續(xù)膨脹。腰椎間盤突出癥患者可由于椎間盤突出壓迫神經(jīng)引起的局部無菌性炎癥及各種神經(jīng)癥狀，造成韌帶無法維持原有的力學平衡狀態(tài)。有研究顯示[30]，局部松解可以增加韌帶的應力和張力，恢復其原有的生物力學特性。也有學者觀察到[31]，若后縱韌帶完整且未見神經(jīng)癥狀，采用保守治療，治療后隨訪，可見突出物自發(fā)性消退。這種消退可能與韌帶功能恢復有關。

3.3 推拿調節(jié)相關因子

推拿可以調節(jié)炎癥因子的表達。炎癥因子與患者疼痛，酶解和吞噬作用，及突出物邊緣的血管形成有關。研究發(fā)現(xiàn)[32-33]，推拿可以調節(jié)患者的血清白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、NO、血漿TXB2、前列腺素E2等在內的促炎癥性細胞因子表達。且炎癥因子水平下降與患者的疼痛癥狀、生活質量及功能障礙有關。

4 討論

實際上，腰痛伴下肢放射痛是一種常見臨床癥狀，其可能由椎間盤突出壓迫神經(jīng)引起，也有可能是椎體骨質增生或韌帶肌肉應力改變而導致的神經(jīng)壓迫。但它們在影像學上都可能表現(xiàn)出椎間盤突出伴有神經(jīng)根壓迫的征象。

近年來，腰椎間盤突出物自發(fā)消退現(xiàn)象臨床多有報道。有研究[34]認為，此現(xiàn)象與年齡相關，越年輕的患者越可能通過自身調節(jié)在影像學上表現(xiàn)出突出物縮小。臨床也有患者既往腰痛伴下肢放射痛明顯，且有明顯活動受限，經(jīng)過一段時間的靜臥修養(yǎng)，復查發(fā)現(xiàn)突出物較發(fā)病初期有明顯縮小。這提示腰椎間盤突出物自發(fā)消退可能是急性腰椎間盤突出癥的自然進程。因此，臨床上為患者推薦和選擇治療方案時，應更加審慎。

研究證明，各種保守治療對緩解腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀都有較滿意的效果。其中，推拿治療腰椎間盤突出癥效果顯著，可明顯改善患者的自覺癥狀，提高功能水平。宏觀來看，推拿可以改善雙側肌群及軟組織張力、肌力，從而調節(jié)脊柱骨性結構應力，改善脊柱矢狀位平衡。同時，推拿調整手法也可以直接松解肌肉，調整脊柱小關節(jié)相對位置，從而達到松解神經(jīng)，解除壓迫的效果。也有研究發(fā)現(xiàn)[29]推拿治療可調節(jié)與生血管和巨噬細胞吞噬相關的炎癥因子表達，從而促進椎間盤突出物自發(fā)消退。未來研究應著力探索腰椎間盤突出物自發(fā)消退的生理進程。同時，探究以推拿治療為例的諸多保守治療在此生理進程中如何起到促進作用。