張 偉

（丹東市第一醫(yī)院介入科，遼寧 丹東 118000）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是指因動(dòng)脈血管管壁粥樣硬化、血管內(nèi)血漿黏稠度增加，引起下肢動(dòng)脈管腔變狹窄甚至閉塞而引發(fā)對(duì)應(yīng)肢體及組織出現(xiàn)缺血缺氧表現(xiàn)。該病為慢性起病，多累及大中動(dòng)脈，可分布在多個(gè)節(jié)段，是血管外科常見的疾病之一。該疾病通過超聲、介入、血管內(nèi)超聲等檢查可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血管內(nèi)壁出現(xiàn)增厚、有斑塊形成，病變肢體因供血不暢可出現(xiàn)患側(cè)肢體局部皮膚過低，出現(xiàn)麻木、靜息下刺痛，病情嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)皮膚破損[1]。高齡患者發(fā)生下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的概率較高。該疾病的主要臨床表現(xiàn)為下肢血供異常，引發(fā)原因?yàn)橄轮珓?dòng)脈粥樣硬化斑塊對(duì)血管的堵塞及阻礙。該疾病會(huì)使患者肢體出現(xiàn)缺血性壞死的情況，若不及時(shí)加以干預(yù)會(huì)最終發(fā)展為全身動(dòng)脈粥樣硬化[2]。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療可顯著降低肢端壞死及潰瘍發(fā)生率，避免截肢及死亡情況的發(fā)生。臨床中常應(yīng)用藥物或外科手術(shù)對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥予以治療，但未達(dá)到理想的效果[3]。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及血管支架等器械的應(yīng)用提高了介入治療的效果及安全性，減少了治療對(duì)患者造成的損傷[4]。為此，本研究旨在探討在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中應(yīng)用早期介入治療的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例研究對(duì)象均為我院在2017年3月至2019年8月收治的下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥患者。其中有44例為男性，16例為女性，共涉及66個(gè)肢體；年齡最高者88歲，年齡最低者78歲，平均年齡為（83.60±5.18）歲；病程最長(zhǎng)5.5年，最短25 d，平均病程為（2.49±0.87）年；另有40例患者合并高血壓，35例患者合并高脂血癥，7例合并冠心??；泛大西洋協(xié)作組織（Trans-Atlantic Inter Society Consensus，TASC）分級(jí)：42例為A、B型，10例為C型，剩下8例為D型。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①符合人民衛(wèi)生出版社內(nèi)科學(xué)第7版中關(guān)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者有間歇性跛行癥狀或患側(cè)肢體有麻木、刺痛，局部皮膚低于健側(cè)，運(yùn)動(dòng)或快走時(shí)癥狀加重，停止走步或運(yùn)動(dòng)后，癥狀改善；體格檢查時(shí)患側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失，病變處聽診可聞及連續(xù)性雜音或單純收縮期雜志，患側(cè)肢體皮膚有營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、局部皮膚出現(xiàn)破損甚至壞疽等；行Doppler檢查可見下肢動(dòng)脈節(jié)段間有顯著壓力差，換算后踝肱指數(shù)＜0.9，且血流速度曲線趨于平坦，超聲及CT或MR檢查可見動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。②患者具備介入治療適應(yīng)證，且自愿接受介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①合并其他嚴(yán)重臟器功能不全疾病或有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能異常等可能對(duì)介入治療產(chǎn)生不良影響的合并癥。②合并精神疾病，無法配合治療。③存在介入治療禁忌證。④對(duì)本研究中所用藥物存在過敏或不耐受。⑤中途因個(gè)人原因無法完成治療，遵醫(yī)行為較差，沒有嚴(yán)格按要求服用藥物治療。⑥隨訪期間改變聯(lián)系方式，導(dǎo)致無法與患者取得聯(lián)系。

1.3 方法 所有患者均給予基礎(chǔ)對(duì)癥治療，包括控?zé)熃渚啤⒄{(diào)血脂穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊、降壓、降糖，對(duì)患側(cè)肢體局部皮膚進(jìn)行保濕、常規(guī)消毒、防止磕碰引起皮損等，對(duì)伴有靜息痛患者給予雙下肢適當(dāng)抬高，以改善下肢血脈回流。在手術(shù)治療前需對(duì)患者行全面的臨床常規(guī)檢查，對(duì)患者病情予以詳細(xì)了解，并進(jìn)行5～7 d的抗凝以及溶栓治療。實(shí)施局部麻醉，待麻醉起效后將股動(dòng)脈順行或逆行穿刺應(yīng)用于患者中，穿刺方式的選擇需以患者病變位置為準(zhǔn)[8]。將5F血管鞘置入患者體內(nèi)，對(duì)閉塞段情況予以血管造影顯示，觀察其長(zhǎng)度、位置以及周圍側(cè)支循環(huán)情況[9]。予以全身肝素化并在鉆擠技術(shù)及路徑圖輔助下開通血管于閉塞段近端位置，后對(duì)閉塞段予以越過并終止于流出道，同時(shí)采用翻山鞘技術(shù)開通對(duì)側(cè)患肢血管[10]。將導(dǎo)絲撤出之后實(shí)施導(dǎo)管造影，對(duì)血管真腔內(nèi)是否置入導(dǎo)管予以確認(rèn)，對(duì)超長(zhǎng)加硬導(dǎo)絲予以更換之后將導(dǎo)管退出，以患者病變大小為基礎(chǔ)使用球囊沿導(dǎo)絲插入。在進(jìn)行球囊選取前需測(cè)量患者正常段血管直徑，以此結(jié)果為依據(jù)選取具有適宜直徑的球囊，保證其有40 mm以上的球囊長(zhǎng)度及100 cm以上的導(dǎo)管長(zhǎng)度。從病變遠(yuǎn)端開始實(shí)施2～3次的球囊緩慢擴(kuò)張，并保持6～8 kPa的壓力，維持2～3 min，在此過程中應(yīng)保證有0.5 cm的相鄰位置重疊[11]。在以上工作全部完成之后，于患肢內(nèi)置入豬尾導(dǎo)管，并通過血管造影對(duì)患者病變情況及血管狹窄程度進(jìn)行觀察和分析，以此為基礎(chǔ)對(duì)支架予以選擇，然后將直徑及長(zhǎng)度適宜的自膨式金屬血管內(nèi)支架送入患者體內(nèi)[12]。釋放支架，保證其長(zhǎng)度長(zhǎng)于病變兩端0.5～1.0 cm，如果一支支架的長(zhǎng)度無法達(dá)到以上效果，可穩(wěn)固連接數(shù)支支架以保證其長(zhǎng)度。對(duì)患者實(shí)施血管造影，對(duì)其下肢動(dòng)脈開通情況進(jìn)行觀察，若具有通暢的血流及完整的血管腔則證明手術(shù)成功[13]。使用4000 U/q的低分子肝素對(duì)患者進(jìn)行12 h皮下注射，總治療時(shí)間為5～7 d，后口服100 mg/d的阿司匹林予以常規(guī)治療，時(shí)間為6個(gè)月，同時(shí)使用2.0～3.0國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值的華法林平予以治療，術(shù)后不同時(shí)間段對(duì)患者情況使用下肢血管彩色多普勒超聲進(jìn)行復(fù)查[14]。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)60例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者均使用支架置入及球囊擴(kuò)張，其中最多置入支架的數(shù)量為4枚，手術(shù)最長(zhǎng)用時(shí)3 h，最短用時(shí)1 h。治療后治療有效的例數(shù)為58例，總有效率為96.67%，其中40例治愈（66.67%），12例顯效（20.00%），6例有效（10.00），2例無效（3.33%）。在手術(shù)完成之后對(duì)患者實(shí)施6個(gè)月～3年的隨訪，平均隨訪時(shí)間為（14.96±4.63）個(gè)月。在隨訪期間可見肢體缺血癥狀嚴(yán)重的例數(shù)為3例，1例出現(xiàn)足趾壞疽的情況；在置入支架后的檢查中發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞的患者為2例，對(duì)其分別實(shí)施溶栓及再次介入之后情況恢復(fù)。除此之外有1處動(dòng)脈閉塞的患者共47例，概率為78.33%，其閉塞長(zhǎng)度比10 cm短，全部經(jīng)介入治療成功，且未見相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，以上患者中有3例在隨訪中出現(xiàn)血管再閉塞，余44例患者具有通暢的血管，概率為93.62%。除此之外，TASCⅡC型患者共10例，經(jīng)3～5 d溶栓治療后病情程度改善，介入治療后可觸及其足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈，以上患者實(shí)施手術(shù)之前踝臂指數(shù)評(píng)分為（0.41±0.14）分，實(shí)施手術(shù)后1個(gè)月踝臂指數(shù)評(píng)分為（0.81±0.10）分。另外分型為D型的8例患者中存在嚴(yán)重動(dòng)脈硬化的患者為1例，其血管疏通效果較差，手術(shù)未成功，在這類患者中介入治療成功率為87.5%，該分型患者手術(shù)前踝臂指數(shù)評(píng)分為（0.39±0.13）分，術(shù)后1個(gè)月提高為（0.74±0.19）分。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是血管外科及介入科常見疾病，也是內(nèi)科患者常見合并癥之一，是動(dòng)脈粥樣硬化在下肢動(dòng)脈血管中的臨床表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥在國(guó)外75歲以上老年人群中的發(fā)病率超過20%，而我國(guó)同齡人群中的發(fā)病率高于10%，每年新發(fā)確診患者500～800萬[15-16]。隨著現(xiàn)在生活節(jié)奏的加快，人們飲食習(xí)慣的改變，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥正逐漸趨于年輕化發(fā)展趨勢(shì)[17-18]。根據(jù)發(fā)病位置的不同，可將下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥分為大血管病變?nèi)琪膭?dòng)脈和股 動(dòng)脈，小血管病變?nèi)缦ハ聞?dòng)脈。大血管動(dòng)脈下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥主要支配區(qū)域神經(jīng)及肌肉，因此病變后患者會(huì)出現(xiàn)肌肉缺血性壞死、神經(jīng)出現(xiàn)疼痛、肌力下降等。膝下動(dòng)脈下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病快、累及節(jié)段及血管多，常表現(xiàn)為間歇性跛行、缺血性靜息痛、足潰瘍和壞疽等。未經(jīng)正規(guī)治療的嚴(yán)重肢體缺血患者在1年后出現(xiàn)截肢的情況約有50%，對(duì)患者預(yù)后及生活治療造成了極大的困擾[19]。作為全身性動(dòng)脈粥樣硬化的其中一項(xiàng)表現(xiàn)及進(jìn)程，下肢動(dòng)脈硬化閉塞中斑塊的形成與血小板聚集、黏附以及活化等情況有關(guān)，疾病初期患者會(huì)出現(xiàn)肢體壞死或者靜息痛，若治療不及時(shí)則可導(dǎo)致截肢，對(duì)患者身體健康及正常生活造成不利影響[20]。

相關(guān)研究指出，吸煙飲酒、血糖升高、高膽固醇及三酰甘油、血壓升高、高同型半胱氨酸血癥、體內(nèi)凝血呈高凝狀態(tài)等均是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)積極干預(yù)上述理化指標(biāo)，以降低下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率[21]。因此，早期發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并予以對(duì)癥規(guī)范治療，將顯著改善病情進(jìn)展，也是早期治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要方法。戒煙是降低下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病率的重要方法，因?yàn)槲鼰熍c該疾病的發(fā)生及進(jìn)展存在密切的相關(guān)性[22]。目前針對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者多給予他汀類藥物治療，目的在于降低其低密度脂蛋白、降低血管壁沉積的脂樣斑塊，達(dá)到控制血脂水平、穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊的目的，以延緩下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生及進(jìn)展。人體血糖、血壓指標(biāo)處于正常水平，有利于內(nèi)皮細(xì)胞功能的平衡，可以重塑血管，控制血管內(nèi)炎性反應(yīng)，進(jìn)而減少引起下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的危險(xiǎn)因素。鼓勵(lì)患者進(jìn)行合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉，一方面通過運(yùn)動(dòng)增加能量消耗有助于降低體質(zhì)量，改善因肥胖引起的脂類代謝異常，降低高血壓、糖尿病的發(fā)病率；另一方面，適度運(yùn)動(dòng)有利于改善患者下肢血管的有效循環(huán)，開放側(cè)肢循環(huán)，以改善下肢血液供應(yīng)。血管旁路術(shù)、藥物治療、腔內(nèi)介入術(shù)以及運(yùn)動(dòng)治療等方法都是目前臨床常用的下肢動(dòng)脈硬化閉塞治療方法。其中運(yùn)動(dòng)治療需在專業(yè)人員指導(dǎo)下實(shí)施，該方法主要以持續(xù)的步行鍛煉為主，若有間歇性跛行出現(xiàn)后可給予3～6個(gè)月的擴(kuò)血管治療、溶栓治療以及抗凝治療，即能夠減少動(dòng)脈血栓的發(fā)生，并使疾病發(fā)展減緩[23]。過去治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的經(jīng)典方案為抗血小板聚集藥物的應(yīng)用，這一類藥物的代表為氯吡格雷及阿司匹林腸溶片，通常選擇二者聯(lián)合治療。以上藥物可以對(duì)患者癥狀予以延緩，但治療效果未達(dá)到預(yù)期，在手術(shù)治療后可應(yīng)用此治療方案來對(duì)預(yù)后予以改善，并使疾病復(fù)發(fā)率得以降低。其次，高齡患者發(fā)生下肢動(dòng)脈硬化閉塞的概率較高，而高齡患者多合并其他慢性疾病，且機(jī)體抵抗力較差，所以應(yīng)用動(dòng)脈旁路術(shù)等傳統(tǒng)外科手術(shù)可能會(huì)使患者耐受性降低，增加并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)后效果往往不理想。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)應(yīng)用的特點(diǎn)，且與其他手術(shù)無互斥性，所以被廣泛應(yīng)用于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療中。本研究患者根據(jù)病情的區(qū)別可分為多種疾病類型，其中A、B型患者病情較輕微，實(shí)施血管腔內(nèi)介入治療的效果良好，而對(duì)于C型患者，在治療方案的選擇時(shí)必須考慮其個(gè)人意愿，病情程度以及醫(yī)師技術(shù)能力，對(duì)外科手術(shù)或介入治療予以靈活選??；而外科手術(shù)則通常應(yīng)用于D型患者中。近年來，隨著介入技術(shù)不斷發(fā)展，器械不斷革新，介入治療已經(jīng)以其安全、有效、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)得到越來越多患者的認(rèn)可，通過動(dòng)脈穿刺、球囊擴(kuò)張、動(dòng)脈的擴(kuò)張和重建聯(lián)合腔內(nèi)支架置入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床效果顯著，安全性高。

相關(guān)研究指出，在介入治療過程中，均有炎性反應(yīng)參與，炎癥控制程度與患者治療效果及術(shù)后狹窄再發(fā)率有密切的關(guān)系，術(shù)后血管發(fā)生再狹窄多為腔內(nèi)治療的3～6個(gè)月[24]。下肢動(dòng)脈粥樣硬化是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素，而介入治療本身就可能引起細(xì)胞損傷及內(nèi)膜增生，因此也是介入術(shù)后血管出現(xiàn)再度狹窄的重要因素[25]。球囊擴(kuò)張管過大會(huì)誘發(fā)血管內(nèi)膜損傷，支架柔順性不佳或支撐力不足及放置失敗、移位、斷裂等，都可能引起血管再狹窄。長(zhǎng)段病變、多平面、多節(jié)段病變的介入治療也是造成血管再狹窄或閉塞的因素。血管再狹窄是局部血管損傷后的一種修復(fù)過程，血栓形成、炎性反應(yīng)和血管平滑肌細(xì)胞的增殖遷移是再狹窄的3個(gè)重要階段。內(nèi)皮細(xì)胞損傷啟動(dòng)了血管再狹窄的發(fā)生，對(duì)局部血栓形成起促進(jìn)作用；內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板聚集和膠原暴露可促進(jìn)趨化因子和黏附分子的產(chǎn)生，加重炎癥級(jí)聯(lián)式反應(yīng)；炎性細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及血小板可釋放大量的細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子，促使血管平滑肌細(xì)胞 殖和遷移；上述因素相互促進(jìn)，最終導(dǎo)致血管再狹窄。介入操作和術(shù)后再狹窄的發(fā)生與血管內(nèi)炎性反應(yīng)密不可分，因此如何尋找敏感性高的炎癥標(biāo)志物對(duì)早期介入效果進(jìn)行評(píng)估，并預(yù)防再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，是臨床研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

綜上所述，對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者來說，應(yīng)用早期介入治療具有良好的效果，且安全性較高，可避免疾病對(duì)患者生命安全的威脅。