王 瓊 鄧鳳蓮 嚴思靜

重慶市中醫(yī)院超聲科 (重慶 400012)

結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是指由結(jié)核桿菌導致的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，是結(jié)核病中最嚴重的肺外結(jié)核病型，也是結(jié)核病致死的主要原因[1-2]。因早期TBM起病隱匿，患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛等非典型癥狀，腦脊液改變也不典型，臨床上診斷易與隱球菌性、病毒性以及化膿性腦膜炎等疾病相混淆，誤診率高[3]。TBM診斷“金標準”為在腦脊液標本中直接檢測出抗酸桿菌并常規(guī)培養(yǎng)分離出分岐桿菌，但TBM多發(fā)于1～3歲兒童，腰穿抽取腦脊液難度大，即便是成年患者腦脊液的獲得量也有限，檢測結(jié)果也受細菌數(shù)量影響，且需等若干周才能得到結(jié)果，易延誤患者病情而不利于患者早治療[4-5]，故而需要尋找有效的檢測技術(shù)。隨著經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler sonography，TCD)、頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等技術(shù)的發(fā)展，在TBM的診斷中起著重要作用，但有關(guān)二者聯(lián)合診斷的相關(guān)報道較少。因此，本研究旨在探討TCD與MRI聯(lián)合在TBM診斷中的價值，詳細結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2020年3月間收治106例確診為TBM患者的臨床資料，本研究已經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

納入標準：符合TBM診斷標準的確診組標準[6]，即臨床入選標準+腦脊液抗酸染色(+)；年齡17～70歲者；單純TBM；自愿簽署知情同意書者，臨床影像學檢查資料完整者。排除標準：合并惡性腫瘤者；病毒性、化膿性等其他類型腦膜炎者；精神障礙者；存在TCD、MRI禁忌證者。106例患者中男性62例，女性44例，平均年齡(59.87±7.73)歲，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)20kg/m2～24kg/m2，平均BMI(22.38±1.18)kg/m2。根據(jù)英國醫(yī)學研究會標準[7]，并結(jié)合TBM患者臨床表現(xiàn)及體征將患者病情嚴重程度分為3期；Ⅰ期：患者意識清晰，無神經(jīng)功能缺損；Ⅱ期：患者具有腦膜刺激征，存在輕度性神經(jīng)功能缺損、運動功能障礙；Ⅲ期：患者出現(xiàn)驚厥或抽搐，昏睡或昏迷，存在嚴重神經(jīng)功能缺損。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別對應(yīng)早期、中期、晚期[8]。106例患者中Ⅰ期33例、Ⅱ期48例、Ⅲ期25例。

1.2 方法

1.2.1 TCD檢測 使用飛利浦EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)顳窗檢測患者大腦中動脈收縮峰血流速度(systolic peak velocity，Vs)、舒張末期血流速度(end-diastolic blood flow velocity，Vd)、平均血流速度(mean blood flow velocity，Vm)及脈動指數(shù)(pulsatility index，PI)。

1.2.2 頭顱MRI掃描檢測 使用德國西門子1.5T磁共振掃描儀，應(yīng)用快速自旋回波(TSE)序列掃描， 獲取橫斷面矢狀面T1WI、橫斷面T2WI及FLAIR圖像，層厚為3～5mm，層間距為0.1～0.3mm，完成上述操作后行增強掃描，靜脈注射釓噴酸葡胺(廠家：廣州康臣藥業(yè)有限公司，國藥準字H10950272，規(guī)格：20mL：9.38g)，劑量為0.1～0.2mL/kg， 行T1WI增強掃描，所有結(jié)果經(jīng)由PACS系統(tǒng)傳輸至診斷工作站，記錄病變部位、形態(tài)及大小等情況。

1.2.3 評估方法 TCD檢查結(jié)果及頭顱MRI檢查結(jié)果均由2名有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師進行評估，討論有分歧時即可共同回顧分析得出最終結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 TBM不同分期患者TCD各參數(shù)測值比較早期患者Vm、Vs、及PI均顯著低于中晚期患者而Vd高于中晚期患者(P＜0.05)，見表1。

表1 TBM不同分期TCD各參數(shù)測值比較(±s)

表1 TBM不同分期TCD各參數(shù)測值比較(±s)

分期 n Vm(cm/s) Vs(cm/s) Vd(cm/s) PI早期 33 105.95±20.14 153.78±45.14 78.22±30.12 0.68±0.14中晚期 73 123.74±30.16 189.85±40.13 60.16±26.13 1.13±0.32 t值 3.087 4.120 3.140 7.735 P值 0.003 0.000 0.002 0.000

2.2 TBM不同分期患者MRI檢查結(jié)果早期患者中頭部MRI異常17例，其中腦實質(zhì)結(jié)核12例(結(jié)核瘤、粟粒型、結(jié)節(jié)型、混合型各1、1、3、7例)、腦梗死3例、腦膜增厚2例。中晚期患者中MRI異常56例，腦實質(zhì)結(jié)核29例(結(jié)核瘤、粟粒型、結(jié)節(jié)型、混合型各4、11、8、6例)、腦梗死17例(3例合并滲血，14例為急性期梗死)、腦膜增厚及強化16例、腦水腫5例、腦積水14例(10例患者表現(xiàn)為廣泛腦室系統(tǒng)擴張，為交通行腦積水；4例患者表現(xiàn)為三腦室、側(cè)腦室擴張，四腦室受壓變窄，為梗阻性腦積水)。其中腦梗死合并腦膜強化、合并腦積水、合并腦實質(zhì)結(jié)核各5、6、2例，腦積水合并腦膜強化、合并腦實質(zhì)結(jié)核各5、3例，腦實質(zhì)結(jié)核合并腦膜強化4例。具體見表2。

表2 TBM不同分期患者MRI檢查結(jié)果

2.3 MRI及二者聯(lián)合對TBM的診斷結(jié)果TCD聯(lián)合MRI檢查對TBM的總體陽性檢出率為89.62%，顯著高于MRI單一檢查(68.87%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；TCD聯(lián)合MRI檢查各分期檢出率顯著高于MRI單一檢查(P＜0.05)，且TCD聯(lián)合MRI檢查與MRI單一檢查各分期之間異常檢出率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 MRI及二者聯(lián)合對TBM診斷結(jié)果(n)

3 討論

TBM發(fā)病主要是由于患者感染結(jié)核桿菌，起病隱匿，病程緩慢，起病初期由于腦底滲出物很快被吸收，臨床無癥狀或較輕，此階段是治療的最佳時期，而多數(shù)患者確診時已屬于中晚期，腦部炎癥已擴展，神經(jīng)系統(tǒng)受損[9]，因此及時診斷是提升預后的重要因素。TBM的主要診斷方法是臨床資料、生化系病原學檢查、腦脊液檢測及影像學檢查等，但腦脊液檢測周期長，可能會延誤病情治療，因而需尋找有效快速的檢查方法[10]。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，TCD與MRI兩種檢查手段在臨床診斷中得到廣泛的應(yīng)用，既往研究表明TBM患者呈多樣性病理表現(xiàn)，其影像學表現(xiàn)也較為多樣[11]。

TCD具有操作簡便、快速、廉價、無創(chuàng)傷、實用性強、無輻射作用、重復性好等優(yōu)勢而深受臨床醫(yī)師青睞[12]。Vm、Vs、Vd及PI是預測腦動脈血流動力變化的有效指標，本研究結(jié)果顯示，隨著患者病情的加劇，患者的Vm、Vs、PI增加而Vd降低，表明病情越嚴重患者腦血流動力學改變越明顯。這可能是因為TBM早期可因滲出物本身堵塞血管、腦池而致使腦積水，中晚期可形成腦膜粘連而造成梗阻性腦積水，腦積水可導致神經(jīng)周圍間隙、蛛網(wǎng)膜顆粒間隙腦脊液的回收功能障礙，且腦積水滲出物也會影響流經(jīng)的血管及大腦中動脈，在腦膜上形成結(jié)合結(jié)節(jié)，同時能累及血管而造成血管炎性滲出，引發(fā)血管細胞增生等，進而可誘發(fā)血管狹窄或堵塞[13-14]。但TCD操作判斷主要依賴操作者的經(jīng)驗，操作者可能存在認為血流速度增快就是血管痙攣的錯誤觀念，因而TCD的檢測受人為判斷的影響較大[15]，故TBM的診斷并不能單一依靠TCD檢查，需聯(lián)合其他檢查手段。

目前，MRI是臨床上常用的TBM檢查技術(shù)，其具有無創(chuàng)傷性，可準確反映患者顱內(nèi)狀況，通過多方位成像技術(shù)及時觀察患者顱內(nèi)結(jié)核情況，并可反映顱內(nèi)并病變部位形態(tài)及大小，與疾病的病理改變緊密相關(guān)，腦膜的彌散性炎性滲出為TBM的主要病理特點[16-17]。本研究顯示早期患者平掃難以發(fā)現(xiàn)異常變化，而隨著疾病進展，MRI影像表現(xiàn)為腦膜信號不均勻，腦膜增厚，相應(yīng)的腦池、腦溝出現(xiàn)不規(guī)則狹窄，增強掃描后出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、斑片狀等強化影，特別是對于腦實質(zhì)結(jié)核的顯示具有優(yōu)越性，MRI可清晰顯示結(jié)核瘤、結(jié)核結(jié)節(jié)等不同組織，早期以炎性滲出為主，表現(xiàn)為粟粒型或小結(jié)節(jié)，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)增生性結(jié)核結(jié)節(jié)以及結(jié)核瘤，與以往報道相符[18]。同時，本研究結(jié)果證實TCD聯(lián)合MRI總體陽性檢出率顯著高于單一MRI檢查，且隨著患者臨床分期增加檢出率也增大，這是因為TCD是檢查血流的重要技術(shù)，其可快速給出初步診斷結(jié)果，而MRI具有原生三維斷面呈現(xiàn)、清晰顯示軟組織結(jié)構(gòu)、多序列成像等特點，在病變診斷中優(yōu)勢顯著，二者聯(lián)合增效，協(xié)同發(fā)揮作用，提高診斷價值[19]。

綜上所述，經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頭顱磁共振成像可提升結(jié)核性腦膜炎檢出率，為臨床提供可靠診斷依據(jù)，有助于使患者及時得到治療。