雷瑞鵬， 張 毅

(華中科技大學(xué) 哲學(xué)學(xué)院， 湖北 武漢 430074)

2019年5月9日，雷瑞鵬、翟曉梅、朱偉以及邱仁宗四位生命倫理學(xué)家在總結(jié)賀建奎事件教訓(xùn)的基礎(chǔ)上于國(guó)際頂級(jí)科學(xué)期刊《自然》(Nature)上發(fā)表了題為《重建中國(guó)倫理治理》(Rebooot Ethics Governance in China)的研究論文，在國(guó)內(nèi)外引起了積極的反響[1]。同年7月24日，習(xí)近平主持召開中央全面深化改革委員會(huì)第九次會(huì)議,審議通過(guò)《國(guó)家科技倫理委員會(huì)組建方案》，會(huì)議指出組建國(guó)家科技倫理委員會(huì)，目的就是加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)范和指導(dǎo)協(xié)調(diào)，推動(dòng)構(gòu)建覆蓋全面、導(dǎo)向明確、規(guī)范有序、協(xié)調(diào)一致的科技倫理治理體系[2]。同年10月31日，中共中央第十九屆四中 全會(huì)通過(guò)《關(guān)于堅(jiān)持和完善中國(guó)特色社會(huì)主義制度 推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》，明確提出要改進(jìn)科技評(píng)價(jià)體系，健全科技倫理治理體制[3]。在健全科技倫理治理體制中，確保倫理審查委員會(huì)對(duì)研究方案的審查質(zhì)量是重要環(huán)節(jié)。然而，在生物醫(yī)學(xué)研究治理中，倫理審查委員會(huì)對(duì)研究方案的審查，存在諸多質(zhì)量問題。如今中國(guó)行政領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)強(qiáng)調(diào)要加快倫理審查的效率，有可能會(huì)犧牲倫理審查的質(zhì)量，將不符合倫理規(guī)范的研究方案放行。筆者試圖分析影響倫理審查質(zhì)量的因素，以供進(jìn)一步討論。

在中國(guó)，涉及人的科學(xué)研究中，科研人員在申請(qǐng)項(xiàng)目資助時(shí)就需機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)進(jìn)行審查，在申請(qǐng)到資助后著手進(jìn)行研究，且科研人員必須書寫研究方案，向機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)申請(qǐng)倫理審查，經(jīng)該委員會(huì)審查批準(zhǔn)后方可啟動(dòng)研究。在中國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(2007年試行，2016年修改后正式實(shí)施)[4]中，涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查及其監(jiān)管設(shè)有三級(jí)倫理審查委員會(huì)：機(jī)構(gòu)級(jí)、省市級(jí)和國(guó)家級(jí)。機(jī)構(gòu)級(jí)倫理審查委員會(huì)受省市級(jí)倫理審查委員會(huì)的指導(dǎo)和監(jiān)督，機(jī)構(gòu)級(jí)和省市級(jí)的倫理審查委員會(huì)也受國(guó)家級(jí)倫理審查委員會(huì)指導(dǎo)和監(jiān)督。風(fēng)險(xiǎn)高的研究計(jì)劃需要在機(jī)構(gòu)級(jí)倫理審查委員會(huì)審查后，再受省市級(jí)倫理審查委員會(huì)審查，風(fēng)險(xiǎn)非常高的還需要送至國(guó)家級(jí)倫理審查委員會(huì)審查。

倫理審查的質(zhì)量與機(jī)構(gòu)及倫理審查委員會(huì)的主任以及地方衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)對(duì)倫理審查的態(tài)度有直接關(guān)系。大體上有三類態(tài)度：誠(chéng)心誠(chéng)意執(zhí)行的，執(zhí)行但能力缺乏的，勉強(qiáng)執(zhí)行的(抵制、回避或陽(yáng)奉陰違的)。經(jīng)了解，上海、北京、武漢、成都等地的許多研究機(jī)構(gòu)采取第一種態(tài)度，所以它們的倫理審查質(zhì)量較高。除此之外，諸多機(jī)構(gòu)采取第二種甚至第三種態(tài)度，因此它們的倫理審查質(zhì)量較低、很差甚至不及格。在生物醫(yī)學(xué)研究中臭名昭著的丑聞(如用腦外科治療毒癮、未經(jīng)證明和不受管理的干細(xì)胞療法亂象、黃金大米試驗(yàn)、頭顱移植試驗(yàn)以及經(jīng)基因編輯的嬰兒出生)之所以發(fā)生，都與科研人員極力回避倫理審查或倫理審查委員會(huì)的能力缺乏有關(guān)。

在關(guān)于倫理審查質(zhì)量現(xiàn)有的研究中，多是就實(shí)際環(huán)節(jié)中存在的具體問題進(jìn)行分析，缺乏對(duì)影響倫理審查質(zhì)量的核心要素的整體把握。而且這些研究多是外在結(jié)構(gòu)性保證層面的，如側(cè)重制度建設(shè)方面的問題[5-6]、程序規(guī)范的問題[7-8]等，這些在探究提升倫理審查質(zhì)量的方法時(shí)的確重要，但這些方面的問題也只是影響倫理審查質(zhì)量的內(nèi)在因素的一種外在體現(xiàn)，要從根本上實(shí)現(xiàn)倫理審查質(zhì)量的改善，還是要深入內(nèi)在因素進(jìn)行討論，進(jìn)而針對(duì)這些要素設(shè)計(jì)制度、規(guī)范以及具體操作標(biāo)準(zhǔn)，這樣在進(jìn)行結(jié)構(gòu)性保證方面的建設(shè)時(shí)才能切中要害。當(dāng)然，也有涉及倫理審查質(zhì)量核心影響要素的研究，如倫理審查的獨(dú)立性[9]、利益沖突[10]等，但未進(jìn)行系統(tǒng)的歸納和論證。筆者試圖根據(jù)對(duì)一些倫理審查委員會(huì)現(xiàn)實(shí)考察的情況和國(guó)內(nèi)外倫理審查存在問題的典型案例，對(duì)影響倫理審查質(zhì)量的內(nèi)在因素進(jìn)行全面分析，希望能為倫理審查質(zhì)量的改善和治理提供依據(jù)。下文筆者試圖論證，有以下6個(gè)因素影響倫理審查委員會(huì)倫理審查的質(zhì)量。

一、對(duì)“倫理審查是要做出道德判斷”缺乏認(rèn)識(shí)

操作標(biāo)準(zhǔn)(Standards of Practices, SOPs)是通過(guò)制訂一些標(biāo)準(zhǔn)，使要做的事情能按預(yù)先設(shè)定好的步驟進(jìn)行，如果操作標(biāo)準(zhǔn)程序不明確或不被遵守，工作的完成度就會(huì)延遲，造成工作質(zhì)量的不合格，或者根本就完不成工作；如果每一道工序都沒有標(biāo)準(zhǔn)程序，整個(gè)工作現(xiàn)場(chǎng)將會(huì)變得混亂不堪，導(dǎo)致浪費(fèi)、不均衡、不合理等現(xiàn)象發(fā)生。如今很多醫(yī)院的倫理審查委員會(huì)擁有諸多操作標(biāo)準(zhǔn)，且多是根據(jù)以往審查經(jīng)驗(yàn)制訂的操作標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)可對(duì)倫理審查委員會(huì)成員在倫理審查時(shí)起到提醒作用，防止遺漏可能忘卻的事項(xiàng)。但由于每次要審查的研究方案都是要解決科學(xué)上的新問題，因此即使通過(guò)了操作標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)正在接受審查的研究方案(已經(jīng)申請(qǐng)到資助，準(zhǔn)備著手進(jìn)行研究)在倫理學(xué)上也不一定是可接受的。一個(gè)研究方案的倫理可接受性取決于該方案是否符合國(guó)家根據(jù)倫理原則以及相關(guān)倫理準(zhǔn)則制訂的法律法規(guī)的研究規(guī)定。由于研究方案在性質(zhì)上有不同，因此對(duì)它們的倫理要求也可能不同。倫理審查委員會(huì)成員在倫理審查前應(yīng)該知道對(duì)該研究項(xiàng)目或方案的倫理要求是什么。一般說(shuō)來(lái)，可以有如下基準(zhǔn)：第一， 對(duì)社會(huì)有價(jià)值，有利于診治疾病增進(jìn)健康或推進(jìn)醫(yī)學(xué)知識(shí)；第二，科學(xué)設(shè)計(jì)具有有效性，研究必須在方法上嚴(yán)格；第三，公平選擇受試者，受試者納入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該服從科學(xué)目的以及風(fēng)險(xiǎn)和受益公平分擔(dān)，不可只讓脆弱人群承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，而僅讓有錢有勢(shì)的人享受好處；第四，有利的風(fēng)險(xiǎn)—受益比，風(fēng)險(xiǎn)必須最小化，潛在的受益要增大，對(duì)受試者個(gè)體與為社會(huì)獲得的知識(shí)的受益必須超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)；第五，獨(dú)立的倫理審查，倫理審查委員會(huì)委員不代表任何單位，他們是獨(dú)立的個(gè)人，他們審查、批準(zhǔn)、修改或不批準(zhǔn)研究方案；第六，知情同意，應(yīng)該將有關(guān)信息告知受試者個(gè)人并獲得他們自愿的同意；第七，尊重受試者的權(quán)利，包括保護(hù)他們的隱私，讓他們有機(jī)會(huì)退出以及監(jiān)測(cè)他們的身體狀況[11]。事實(shí)上，不少的成員并不知道這些最基本的倫理要求。這是道德判斷這個(gè)術(shù)語(yǔ)中的“道德”要素。

“判斷”一詞意味著在對(duì)研究方案的倫理可接受性做出決定時(shí)，不是遵循一種已經(jīng)確定的機(jī)械程序或一種算法，而是進(jìn)行價(jià)值權(quán)衡的結(jié)果。在生物醫(yī)學(xué)研究中有不同的利益攸關(guān)者，他們有不同的利益，甚至同一利益攸關(guān)者也有不同的利益矛盾。利益攸關(guān)者除了科研人員和受試者(包括在干預(yù)性臨床試驗(yàn)中參與I期臨床試驗(yàn)的健康志愿者以及患病者)外，還有科研人員團(tuán)隊(duì)、受試者家屬、申請(qǐng)參與被排除者、制備藥品或生物制品的藥廠公司實(shí)驗(yàn)室、提供研究資金的資助者(如由公共資金資助則資助者為政府)、納稅人(如有公費(fèi)資助)以及間接受研究影響的人(如患同樣疾病的病人、未經(jīng)基因編輯仍然患遺傳病的病人可能遭受歧視)，以及受到影響的其他疾病患者(因經(jīng)費(fèi)有限，此項(xiàng)研究的資金占有導(dǎo)致治療其他疾病的研究得不到資助)，以及整個(gè)社會(huì)(如資源分配)、人類(包括未來(lái)世代，如果進(jìn)行生殖系基因編輯或因醫(yī)學(xué)目的進(jìn)行基因增強(qiáng)的話)。

在進(jìn)行倫理審查時(shí)必須考慮：與社會(huì)從這項(xiàng)研究中是否受益相比，將這些資源用于這項(xiàng)研究值得嗎？這項(xiàng)研究對(duì)受試者是否會(huì)帶來(lái)潛在的風(fēng)險(xiǎn)？這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是否是最低程度的？受試者是否受益？如果他們沒有受益，那么社會(huì)是否受益？這種受益是微不足道的還是重大的？對(duì)社會(huì)的受益是否可使那些沒有受益的研究參與者遭受的風(fēng)險(xiǎn)得到辯護(hù)或證明正當(dāng)？不同研究的方案在評(píng)價(jià)其風(fēng)險(xiǎn)—受益時(shí)是不同的。例如，試驗(yàn)治療預(yù)防感冒的新藥，用兒童進(jìn)行轉(zhuǎn)基因大米的試驗(yàn)，或進(jìn)行可遺傳基因組編輯的試驗(yàn)這三項(xiàng)研究是不相同的，因此審查不同的研究方案時(shí)價(jià)值權(quán)衡也有很大差異。其中，在審查可遺傳基因組編輯試驗(yàn)時(shí)必須考慮未來(lái)世代的利益(風(fēng)險(xiǎn)—受益)，而考慮未來(lái)世代的利益可能不會(huì)出現(xiàn)在根據(jù)以前經(jīng)驗(yàn)制訂的操作標(biāo)準(zhǔn)之中。這是道德判斷這個(gè)術(shù)語(yǔ)中的“判斷”要素。在一個(gè)倫理審查委員會(huì)不了解倫理審查是要對(duì)一個(gè)研究方案做出道德判斷時(shí)，其成員們可能既不知道對(duì)研究方案的倫理要求，也不會(huì)進(jìn)行價(jià)值權(quán)衡，只是像一個(gè)計(jì)算器按照既定程序進(jìn)行操作。這樣，倫理審查的質(zhì)量就不能被保證，往往會(huì)變成一個(gè)“橡皮圖章”，即有可能在倫理學(xué)上不可接受的研究方案上蓋了批準(zhǔn)的圖章[12]。

二、對(duì)倫理審查的獨(dú)立性缺乏理解

許多倫理審查委員會(huì)的成員對(duì)中國(guó)相關(guān)文件中“獨(dú)立”一詞有誤解。他們認(rèn)為，他們受機(jī)構(gòu)雇用怎能獨(dú)立呢？當(dāng)筆者訪問某省大學(xué)第一附屬醫(yī)院時(shí)，醫(yī)院的倫理審查委員表示他們的倫理審查委員會(huì)是相對(duì)獨(dú)立的。當(dāng)問及“相對(duì)獨(dú)立”是什么意思時(shí)，他們并沒有回答。當(dāng)再次追問“相對(duì)獨(dú)立”是否指?jìng)惱韺彶槲瘑T會(huì)做出的決定應(yīng)該由院長(zhǎng)或黨委書記來(lái)批準(zhǔn)或他們可以推翻倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)或不批準(zhǔn)的決定時(shí)，仍沒有回答。事實(shí)也說(shuō)明，該省的倫理審查質(zhì)量確實(shí)存在問題。

此處的“獨(dú)立”不是指行政或經(jīng)濟(jì)關(guān)系的獨(dú)立，而是指道德的獨(dú)立，要求倫理審查委員會(huì)每一位成員根據(jù)法律法規(guī)和倫理要求做出自己的決定或自由裁量(道德判斷)。道德的獨(dú)立性對(duì)倫理審查以及個(gè)體生活都很重要。道德獨(dú)立問題曾在多種語(yǔ)境下被提出。例如，倫理學(xué)家曾討論，《圣經(jīng)》中上帝對(duì)亞伯拉罕的表?yè)P(yáng)就是堅(jiān)持道德獨(dú)立性的一例。亞伯拉罕是在多神教占?jí)旱挂磺袃?yōu)勢(shì)的部落中唯一主張一神論的。上帝表?yè)P(yáng)他在堅(jiān)持道德獨(dú)立時(shí)的勇敢和智慧，說(shuō)：你現(xiàn)在成為了你自己。用哲學(xué)的術(shù)語(yǔ)說(shuō)，現(xiàn)在亞伯拉罕成為了一個(gè)獨(dú)立的行動(dòng)者(Agent)，對(duì)他說(shuō)的話和所做的事是負(fù)責(zé)的[13]。蘇格拉底曾問：“為什么我們采取這一行動(dòng)？因?yàn)樯系壅f(shuō)我們應(yīng)該做，還是因?yàn)槲覀冋J(rèn)為做這一行動(dòng)是對(duì)的？這就是說(shuō)，一個(gè)道德行動(dòng)者應(yīng)該做出自己獨(dú)立的道德判斷和決定，而不僅僅是跟隨上帝說(shuō)什么?！盵14]1947年 ，國(guó)際同盟國(guó)所組織的對(duì)納粹醫(yī)生的反人類罪行進(jìn)行審判時(shí)，不少納粹醫(yī)生被告以及他們的辯護(hù)律師辯稱，他們所做的一切都是根據(jù)納粹德國(guó)的法律和希特勒或其他納粹上級(jí)的命令做的，因而作無(wú)罪辯護(hù)。這種辯護(hù)詞提出了兩個(gè)問題：一是納粹一系列違反數(shù)千年歐來(lái)洲人文傳統(tǒng)和價(jià)值觀的法律擁有的初意是保護(hù)人民權(quán)利法律地位的嗎？這一點(diǎn)學(xué)界已經(jīng)得出了“惡法非法”的結(jié)論，這個(gè)結(jié)論意味著公認(rèn)的倫理價(jià)值是法律的基礎(chǔ)。二是作為一個(gè)具有理性能力的人，有沒有義務(wù)和責(zé)任做出自己獨(dú)立的道德判斷？這個(gè)問題的答案是肯定的：作為人，他有自己憑良心或人文傳統(tǒng)規(guī)范獨(dú)立地做出道德判斷的責(zé)任[15]。同樣的問題也可以問被洗過(guò)腦的一般恐怖主義分子、“文化大革命”期間的“紅衛(wèi)兵”和今日在香港橫行的暴徒。結(jié)論同樣如此：他們應(yīng)該對(duì)他們的行動(dòng)負(fù)責(zé)任，即使他們只是執(zhí)行上級(jí)的命令。問題現(xiàn)在可以變成：作為社會(huì)的一個(gè)成員，是否每一個(gè)人都應(yīng)該是一個(gè)獨(dú)立的道德行動(dòng)者(Moral Agent)，應(yīng)該對(duì)他們所做的事情負(fù)責(zé)任？答案同樣是肯定的。那么，作為倫理審查委員會(huì)的一員，如果他不是做出自己獨(dú)立的判斷，反之，只是看院長(zhǎng)或書記的眼色，或者想與研究負(fù)責(zé)人搞好關(guān)系，不去嚴(yán)格檢查研究方案有無(wú)倫理學(xué)上不可接受之處，那么他就失去了作為倫理審查委員會(huì)一員的資格，他的依賴行動(dòng)也嚴(yán)重?cái)牧藗惱韺彶榈馁|(zhì)量。

三、倫理審查的焦點(diǎn)被轉(zhuǎn)移

倫理審查的一個(gè)十分重要的焦點(diǎn)(雖然不是唯一的)是評(píng)價(jià)這一研究方案的風(fēng)險(xiǎn)—受益比，因?yàn)閭惱韺彶楹蛡惱韺彶槲瘑T會(huì)的一個(gè)重要使命是保護(hù)受試者。通常一些研究方案上會(huì)寫著“本項(xiàng)研究沒有風(fēng)險(xiǎn)”，然而，對(duì)受試者沒有風(fēng)險(xiǎn)的研究活動(dòng)是不存在的。在一些研究負(fù)責(zé)人看來(lái)，風(fēng)險(xiǎn)只是身體方面的風(fēng)險(xiǎn)。然而，事實(shí)上風(fēng)險(xiǎn)是各種各樣的，除身體風(fēng)險(xiǎn)外還有精神風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，至少還有信息風(fēng)險(xiǎn)。例如，研究過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生有關(guān)受試者身體狀況的信息——誰(shuí)也不能絕對(duì)保證這種信息不會(huì)被泄露給第三方。然而，許多倫理審查委員會(huì)并沒有把他們審查的焦點(diǎn)放在風(fēng)險(xiǎn)—受益比評(píng)價(jià)上，而是放在了別處。在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)—受益比評(píng)價(jià)時(shí)也要更關(guān)注潛在的風(fēng)險(xiǎn)。而倫理審查委員會(huì)的很多成員也許并不知道在作風(fēng)險(xiǎn)—受益比評(píng)價(jià)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理的基本原理：一般來(lái)說(shuō)，受試者所受的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該是最低程度的，即在研究中預(yù)料到的傷害或不適的概率和程度不大于一般人群日常生活或進(jìn)行常規(guī)身體或心理檢查(或化驗(yàn))時(shí)遇到的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)研究能使社會(huì)得到很大益處，那么受試者遭受超過(guò)高于最低程度的風(fēng)險(xiǎn)在倫理學(xué)上是可以得到辯護(hù)和接受的。然而，無(wú)論何種情況，遭受嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)或不可逆的傷害是不能得到倫理學(xué)的辯護(hù)和接受的[16]。

在作風(fēng)險(xiǎn)—受益比評(píng)價(jià)時(shí)，必須進(jìn)入研究方案的研究設(shè)計(jì)中，審查研究方案中提出的研究程序或流程是否有可能對(duì)受試者造成某種風(fēng)險(xiǎn)，尤其在用安慰劑作對(duì)照時(shí)。安慰劑對(duì)照有時(shí)是必要的，有時(shí)與目前最佳方法相比有若干優(yōu)點(diǎn)，但如果會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重傷害和不可逆損傷，則在倫理學(xué)上是不能被辯護(hù)和接受的。在一些研究機(jī)構(gòu)中，科學(xué)有效性的審查和倫理可接受性的審查是分開的。分開的科學(xué)有效性審查可以進(jìn)行，但這不能成為一個(gè)理由來(lái)反對(duì)倫理審查委員會(huì)在審查倫理可接受性時(shí)同時(shí)審查其科學(xué)有效性，包括納入和排除的標(biāo)準(zhǔn)等，以便考查這些標(biāo)準(zhǔn)是否在科學(xué)上有效和倫理學(xué)上可接受。因?yàn)榭茖W(xué)上無(wú)效的必然是在倫理學(xué)上不可接受的，科學(xué)上無(wú)效的研究使受試者遭受不必要的風(fēng)險(xiǎn)，浪費(fèi)本來(lái)就不多的人力、物力和財(cái)力資源。

四、倫理審查能力的缺乏

倫理審查委員會(huì)對(duì)研究倫理學(xué)基本知識(shí)和倫理審查能力的缺乏首先表現(xiàn)在對(duì)治療的誤解上。當(dāng)筆者到一些倫理審查委員會(huì)訪問時(shí)發(fā)現(xiàn)，他們往往將研究與治療混為一談。例如，某省大學(xué)附屬醫(yī)院的同意書模板講的全是治療，而不是研究；當(dāng)筆者與該院用腦外科治療毒癮的外科醫(yī)生辯論時(shí)，也發(fā)現(xiàn)他們把研究與治療相混淆，如他們要求受試者交費(fèi)，而事實(shí)上治療是用已經(jīng)證明安全有效的療法治療疾病，有理由要求患者繳納治療費(fèi)用，但是正在試驗(yàn)的新療法，其安全和有效性有待證明，沒有理由向受試者收取費(fèi)用。

包括因違規(guī)從事生殖系基因編輯的而轟動(dòng)世界的賀建奎也是不懂倫理學(xué)的。賀建奎找了深圳一家婦兒科醫(yī)院審查他的研究方案，殊不知審查他研究方案的應(yīng)該是他工作的機(jī)構(gòu)即南方科技大學(xué)倫理審查委員會(huì)，而不是其他任何一個(gè)機(jī)構(gòu)的倫理審查委員會(huì)。因此，他似乎并未查閱過(guò)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的《涉及人生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》，或者至少說(shuō)明未能理解，這說(shuō)明他沒有受過(guò)研究倫理學(xué)的培訓(xùn)。倫理審查委員會(huì)能力缺乏的典型例子是某省醫(yī)學(xué)科學(xué)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)黃金大米的臨床試驗(yàn)。

2012年8月1日《美國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志》(American Journal of Clinical Nutrition)發(fā)表了題為“黃金大米中β-胡蘿卜素與提供給兒童維生素A的油膠囊中的β-胡蘿卜素一樣好”(β-carotene in golden rice is as good as β-carotene in oil at providing vitamin A to children)的論文[17]。該文中提到，隨機(jī)分配68名 6～ 8歲兒童為三個(gè)組：分別食用“黃金大米”(GR)、菠菜或β-胡蘿卜素油膠囊。結(jié)論是，“黃金大米”中的β-胡蘿卜素與油膠囊中的一樣有效，均比菠菜組好，并聲稱該研究招募受試者的程序和研究方案得到了批準(zhǔn)。2002年12月，在美國(guó)某大學(xué)工作的研究負(fù)責(zé)人比較研究“黃金大米”、菠菜和油膠囊中β-胡 蘿卜素有效性的方案得到了批準(zhǔn)。2003年9月1日， 中國(guó)研究組的研究負(fù)責(zé)人之一與某省醫(yī)學(xué)科學(xué)院簽署合作協(xié)議。2003年11月1日，該省醫(yī)學(xué)科學(xué)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)了在中國(guó)進(jìn)行研究的方案。時(shí)限為2004年3月1日至2005年2月28日，研究地點(diǎn)在中國(guó)Z省的X縣。2004年8月1日，該美國(guó)大學(xué)與該省醫(yī)學(xué)科學(xué)院簽署合作協(xié)議。2008年， 研究地點(diǎn)改為中國(guó)H省H縣J鎮(zhèn)中心小學(xué)，且未經(jīng)倫理審查委員會(huì)再次審查。2008年5月 23日，該美國(guó)大學(xué)的研究負(fù)責(zé)人從美國(guó)非法攜轉(zhuǎn)基因“黃金大米”進(jìn)入中國(guó)，于同年6月2日給該中心小學(xué)學(xué)生食用。同一天，該美國(guó)大學(xué)的倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)了中文版的知情同意書，但未說(shuō)明是試驗(yàn)轉(zhuǎn)基因大米。

倫理審查委員會(huì)審查“黃金大米”試驗(yàn)時(shí)應(yīng)該關(guān)切什么？其一，試驗(yàn)中的受試者是學(xué)齡兒童，他們是脆弱人群。倫理審查委員應(yīng)該問：是否已做過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)？是否已先在成人身上試驗(yàn)？而實(shí)際上，他們?cè)诿绹?guó)5名成人身上做試驗(yàn)是在2009年。為什么美國(guó)的研究負(fù)責(zé)人在2008年拿中國(guó)兒童做試驗(yàn)之前不先在美國(guó)成人身上先做？其二，轉(zhuǎn)基因產(chǎn)品的安全性和對(duì)環(huán)境影響無(wú)論在世界上還是在中國(guó)頗有爭(zhēng)論，爭(zhēng)論也涉及不同人群的利益沖突。對(duì)此，倫理審查委員會(huì)理應(yīng)十分小心謹(jǐn)慎。或許他們應(yīng)該邀請(qǐng)對(duì)轉(zhuǎn)基因的科學(xué)和倫理方面有研究的專家參與審查會(huì)議，并聽取他們的咨詢意見。其三，這是一個(gè)中美之間的合作項(xiàng)目。倫理審查委員會(huì)需要考慮這項(xiàng)研究是否是為了滿足中國(guó)的健康需要，還是為了收集數(shù)據(jù)對(duì)付美國(guó)的“黃金大米”反對(duì)者。中國(guó)有足夠的菠菜和胡蘿卜，似乎對(duì)“黃金大米”沒有健康需要。而據(jù)了解，美國(guó)對(duì)“黃金大米”有激烈的爭(zhēng)論，影響“黃金大米”上市，顯然美國(guó)研究負(fù)責(zé)人急于在中國(guó)獲得積極的試驗(yàn)證據(jù)以對(duì)付美國(guó)“黃金大米”的反對(duì)者，而不是為了滿足中國(guó)兒童的健康需要。即使試驗(yàn)證明“黃金大米”與食用胡蘿卜一樣安全和有效，那中國(guó)人為什么不去食用既便宜又方便可得的胡蘿卜，而要舍近求遠(yuǎn)去購(gòu)買美國(guó)價(jià)格昂貴的“黃金大米”呢[18-19]？

為什么中國(guó)的某些倫理審查委員會(huì)長(zhǎng)期缺乏倫理審查能力？原因是不管在機(jī)構(gòu)一級(jí)還是在省市或國(guó)家一級(jí)都忽視能力建設(shè)的重要性。反之，一些機(jī)構(gòu)對(duì)尋求外國(guó)私人認(rèn)證公司的認(rèn)證卻有強(qiáng)烈興趣。將認(rèn)證用于倫理審查委員存在巨大問題。

認(rèn)證是證明產(chǎn)品、技術(shù)成果等達(dá)到某種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的合格評(píng)定。通常由國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)或其授權(quán)的質(zhì)量評(píng)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)證。質(zhì)疑將認(rèn)證應(yīng)用于倫理審查委員會(huì)有如下理由：

其一，工廠產(chǎn)品的生產(chǎn)過(guò)程比較穩(wěn)定。按照已經(jīng)確定的操作程序進(jìn)行認(rèn)證，確保程序的一致性，對(duì)保證生產(chǎn)質(zhì)量有用。然而，倫理審查和倫理審查委員會(huì)的工作與工廠產(chǎn)品的生產(chǎn)過(guò)程全然不同。倫理審查委員會(huì)審查的研究方案隨領(lǐng)域/學(xué)科而異，往往涉及新的科學(xué)想法和新發(fā)明的技術(shù)，而且倫理審查委員會(huì)的成員也常有變化，今天的認(rèn)證并不能完全保證明天審查的質(zhì)量。因此，美國(guó)聯(lián)邦政府、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)、美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)、英國(guó)的研究理事會(huì)、歐洲委員會(huì)的研究監(jiān)管機(jī)構(gòu)以及世界衛(wèi)生組織(WHO)、聯(lián)合國(guó)教科文組織(UNESCO)、國(guó)際醫(yī)學(xué)組織理事會(huì)(CIOMS)等的法規(guī)和準(zhǔn)則都沒有要求倫理審查委員會(huì)進(jìn)行認(rèn)證，中國(guó)的法規(guī)也是如此。

其二，沒有經(jīng)驗(yàn)證據(jù)證明認(rèn)證能改善倫理審查質(zhì)量。一些美國(guó)專家進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)性研究，比較了經(jīng)過(guò)認(rèn)證的倫理審查委員會(huì)與未經(jīng)認(rèn)證的倫理審查委員會(huì)的表現(xiàn)，并未發(fā)現(xiàn)它們之間有顯著差異。

其三，根據(jù)國(guó)務(wù)院《中華人民共和國(guó)認(rèn)證認(rèn)可條例》(2003/2016/2020)，外國(guó)認(rèn)證機(jī)構(gòu)來(lái)華進(jìn)行認(rèn)證活動(dòng)是非法的，也是無(wú)效的。更令人啼笑皆非的是，來(lái)華對(duì)倫理審查委員會(huì)進(jìn)行認(rèn)證的，一個(gè)是由一位泰國(guó)人領(lǐng)導(dǎo)的“亞洲太平洋研究倫理學(xué)委員會(huì)論壇”(Forum on Research Ethics Committee in the Asian and Western Pacific Region, FRECAP)，另一個(gè)是美國(guó)的“人類研究保護(hù)計(jì)劃協(xié)會(huì)公司”(Association for the Accreditation of Human Research Protection Programs, Inc., AAHRPP)。二者都是私人組織，后者還是營(yíng)利機(jī)構(gòu)，每次認(rèn)證收取大量費(fèi)用，而且爾后每年都要收取費(fèi)用，有些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)錯(cuò)把私人機(jī)構(gòu)的論證當(dāng)作國(guó)際認(rèn)證炫耀，而實(shí)際上，所謂的國(guó)際認(rèn)證根本就不存在。目前中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)正在根據(jù)世界衛(wèi)生組織的有關(guān)規(guī)定，努力開展對(duì)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的考查和評(píng)估，這才是對(duì)倫理審查委員會(huì)正當(dāng)?shù)闹卫碇繹12,20]。

五、對(duì)可能的利益沖突缺乏嚴(yán)格審查

在上述列舉的丑聞中，研究負(fù)責(zé)人設(shè)法對(duì)倫理審查進(jìn)行抵制、回避或陽(yáng)奉陰違，多歸因?yàn)槔鏇_突的存在。利益沖突嚴(yán)重?fù)p害倫理審查委員會(huì)對(duì)研究方案進(jìn)行倫理審查的質(zhì)量。隨著美國(guó)和中國(guó)醫(yī)療實(shí)踐和生物醫(yī)學(xué)研究程序越來(lái)越商業(yè)化，經(jīng)濟(jì)或其他類似利益可能會(huì)不恰當(dāng)?shù)赜绊戓t(yī)生、研究人員和其他專業(yè)人員行為的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)上升。這種風(fēng)險(xiǎn)是利益沖突問題的根源，現(xiàn)在所有的專業(yè)人員都面臨著這一問題。一方面他們追求自己專業(yè)的崇高目標(biāo)，另一方面又要滿足市場(chǎng)新的、有吸引力的需求。在必須處理這些潛在沖突的專業(yè)人員中，最突出的是臨床研究人員。在美國(guó)特別是自從1980年以來(lái)，工業(yè)界越來(lái)越多地參與臨床研究。商業(yè)考慮在研究決策中發(fā)揮著更大的作用，甚至在學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和其他非營(yíng)利機(jī)構(gòu)中也是如此。為了應(yīng)對(duì)商業(yè)利益日益增長(zhǎng)的影響，為了控制這些利益與研究的核心目標(biāo)之間的沖突，相關(guān)法規(guī)的數(shù)量和范圍也相應(yīng)增加。

利益沖突可定義為：一組狀況或條件，在這些狀況或條件中，對(duì)基本利益(如研究的誠(chéng)信和質(zhì)量)的專業(yè)判斷往往會(huì)受到次要利益(如個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益)的影響。這一定義有三個(gè)要素，即兩種利益和沖突。所有的專業(yè)人員都有一個(gè)基本利益(Primary Interest)，這就產(chǎn)生了他們的專業(yè)目標(biāo)所規(guī)定的義務(wù)。對(duì)教師來(lái)說(shuō)，其目標(biāo)是教育學(xué)生；對(duì)法官來(lái)說(shuō)，其目標(biāo)是伸張正義；對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，其目標(biāo)則是促進(jìn)病人的健康。生物醫(yī)學(xué)研究人員的基本利益是進(jìn)行和傳播能夠產(chǎn)生知識(shí)的研究，這些知識(shí)可以直接或通過(guò)額外的研究導(dǎo)致對(duì)生物系統(tǒng)的了解和對(duì)人類健康的改善，基本利益應(yīng)該在個(gè)人或機(jī)構(gòu)的專業(yè)決策中具有決定性的分量。一個(gè)研究者應(yīng)該首先對(duì)研究的誠(chéng)信和符合倫理規(guī)范感興趣，而不是收入或聲譽(yù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或研究機(jī)構(gòu)的首要目標(biāo)應(yīng)該是保持研究的質(zhì)量，而不是使其收入最大化。除了對(duì)研究的基本利益之外，研究人員還有次要利益(Secondary Interest)，包括次要的專業(yè)利益和次要的個(gè)人利益興趣。次要的專業(yè)利益包括因?yàn)樗麄兊目茖W(xué)貢獻(xiàn)而獲得認(rèn)可、獲得資助、指導(dǎo)更多研究人員等。除了作為生物醫(yī)學(xué)研究人員的角色，他們可能還有其他的專業(yè)責(zé)任，如臨床醫(yī)生、系主任、醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)以及專業(yè)學(xué)會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)人等。與其他專業(yè)人員一樣，研究人員也承擔(dān)著個(gè)人責(zé)任，如對(duì)父母、兒女、社區(qū)和社會(huì)等。所有這些次要利益都是合法的和可取的，僅僅在專業(yè)人員給予它們比基本利益更大分量的情況下才令人反對(duì)。有關(guān)利益沖突的規(guī)則通常關(guān)注經(jīng)濟(jì)收益，不是因?yàn)樗绕渌娓姓f(shuō)服力或更腐敗，而是因?yàn)樗鄬?duì)更客觀、更可替代、更可量化。經(jīng)濟(jì)利益有許多不同的形式，可包括擁有股票和期權(quán)、咨詢費(fèi)、演講酬金和作為專家證人的報(bào)酬，也涉及研究人員配偶和受撫養(yǎng)子女的經(jīng)濟(jì)利益，如配偶為制藥公司提供咨詢服務(wù)的經(jīng)濟(jì)回報(bào)或資助子女出國(guó)讀書可能會(huì)影響研究人員的判斷。在次要利益壓倒基本利益的情況下，就會(huì)嚴(yán)重影響倫理審查和研究本身的質(zhì)量。例如，當(dāng)一個(gè)研究人員擁有一種新藥研究的唯一資助者公司的較多股份時(shí)，有理由相信結(jié)論，因而更有可能支持這種藥物。因此，倫理審查委員會(huì)在審查研究方案時(shí)必須審查研究負(fù)責(zé)人有沒有利益沖突以及有哪些利益沖突，如果要負(fù)責(zé)該項(xiàng)研究，對(duì)這些利益沖突應(yīng)該做怎樣的處理，如研究負(fù)責(zé)人向受試者公開這些利益，或者回避研究，由其他研究人員擔(dān)任研究負(fù)責(zé)人，或者干脆退掉股份，辭掉職務(wù)，繼續(xù)擔(dān)任研究負(fù)責(zé)人等[21]。然而實(shí)際中，倫理審查委員往往會(huì)對(duì)遇到利益沖突的案例一帶而過(guò)，沒有做出認(rèn)真的努力來(lái)防止利益沖突對(duì)倫理審查造成的傷害。某些將醫(yī)學(xué)和科學(xué)技術(shù)看作搖錢樹，打著民族主義或愛國(guó)主義的幌子，或宣稱“我是世界第一”(如賀建奎宣稱他的研究可獲得諾貝爾獎(jiǎng))的研究人員更容易存在利益沖突。甚至一項(xiàng)非常有意義的研究，也會(huì)因一心想早出成果的動(dòng)機(jī)引起利益沖突。例如，2003年美國(guó)《胸外科年刊》第75卷 第 2期 發(fā)表了一篇題為《食管癌根除手術(shù)后放療的價(jià)值：一篇 關(guān)于495名病人的報(bào)告》[22]，這是由北京某腫瘤研究所研究人員完成的一篇非常有價(jià)值的研究，但研究負(fù)責(zé)人沒有告訴病人這是一項(xiàng)研究，因?yàn)楹蜻x的受試者在聽說(shuō)這是一項(xiàng)研究時(shí)就不愿意參加了。研究團(tuán)隊(duì)擔(dān)心耽誤他們的研究，他們有意讓病人相信這是一項(xiàng)治療。結(jié)果論文發(fā)表時(shí)，編輯部發(fā)表編者按，指出這是一項(xiàng)不合倫理的研究，因?yàn)槭茉囌呶幢桓嬷@是一項(xiàng)研究，仍以為是治療。該期期刊還另發(fā)一篇長(zhǎng)文，說(shuō)明為什么說(shuō)這項(xiàng)研究不符合倫理。而該期刊編輯部這樣做也未征求作者們的意見，讓作者們十分難堪。當(dāng)下，強(qiáng)調(diào)要加快倫理審查的效率，有可能犧牲倫理審查的質(zhì)量，將不符合倫理規(guī)范的研究方案放行。筆者建議倫理審查時(shí)可以抓大放小，把審查重點(diǎn)放在風(fēng)險(xiǎn)比較大的研究方案上，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)屬于最低、較低程度的可進(jìn)行簡(jiǎn)便的審查。

六、對(duì)“倫理傾銷”缺乏警惕

倫理傾銷(Ethical Dumping)，是研究者從一個(gè)國(guó)家(通常是富裕國(guó)家，有嚴(yán)格規(guī)定)來(lái)到另一個(gè)國(guó)家(通常是不那么富裕的國(guó)家，法律寬松)進(jìn)行本國(guó)不會(huì)允許的試驗(yàn)。如何防止倫理傾銷(將不合倫理的研究轉(zhuǎn)移至對(duì)研究監(jiān)管松懈的國(guó)家去做)？需要本國(guó)的機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)在審查國(guó)際合作項(xiàng)目時(shí)警惕是否存在倫理傾銷的成分。

歐盟委員會(huì)發(fā)起了一項(xiàng)為期三年、耗資270萬(wàn)歐元的倫理傾銷調(diào)查，該研究計(jì)劃名為TRUST。正如該研究計(jì)劃的名稱所示，這是一項(xiàng)來(lái)自歐洲、非洲和亞洲的研究人員之間的協(xié)作，已于2020年結(jié)束。它對(duì)過(guò)去的倫理傾銷案例進(jìn)行了仔細(xì)審查，并尋求阻止類似事件在未來(lái)發(fā)生的方法。正如領(lǐng)導(dǎo)TRUST研究計(jì)劃的英格蘭中央蘭開夏大學(xué)(University of Central Lancashire)的 Schroeder 所言，發(fā)生這種情況有時(shí)是因?yàn)閷?duì)其他國(guó)家的法律缺乏認(rèn)識(shí)，有時(shí)是實(shí)行雙重標(biāo)準(zhǔn)[23]2。事實(shí)也確實(shí)如此，一些歐洲國(guó)家確實(shí)試圖避免立法的情況。例如，《倫理傾銷：來(lái)自南北研究合作的案例研究》(EthicsDumping:CaseStudiesfromNorth-SouthResearchCollaboration)一書(該書由TRUST發(fā)表)中所充斥的發(fā)生在亞洲和非洲的十幾個(gè)類似案例，其中一個(gè)案例就是1998—2015年在印度進(jìn)行的由美國(guó)資助的臨床試驗(yàn)。這些試驗(yàn)的目的是測(cè)試廉價(jià)宮頸篩查方法的有效性。這樣的試驗(yàn)在美國(guó)被要求設(shè)置對(duì)照組，對(duì)照組將由接受既定篩選程序的婦女組成。然而，在印度的試驗(yàn)中，對(duì)照組——總共有14.1萬(wàn)名女性——并沒有接受子宮頸抹片檢查，而子宮頸抹片檢查在當(dāng)時(shí)的印度被認(rèn)為是篩查的標(biāo)準(zhǔn)[23]33-45。

在中國(guó)發(fā)生的研究丑聞中許多案例也存在著倫理傾銷。例如，“黃金大米”試驗(yàn)是在美國(guó)不允許情況下而轉(zhuǎn)移至中國(guó)做的[19]；在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行的頭顱移植試驗(yàn)是意大利醫(yī)生Canavero因該試驗(yàn)在意大利被禁止而轉(zhuǎn)移至中國(guó)來(lái)做的[24]；人們也懷疑賀建奎事件中有倫理傾銷成分，這也許是一個(gè)在美國(guó)不允許做而拿到中國(guó)來(lái)做的事件[25]。

如果能夠改變上述影響倫理審查質(zhì)量的因素，就有可能確保倫理審查委員會(huì)的倫理審查質(zhì)量，這對(duì)健全科技的倫理治理起到關(guān)鍵的作用。

注：文章是雷瑞鵬在2019年12月8日上海市臨床研究中心舉辦的“倫理委員會(huì)的建設(shè)與發(fā)展國(guó)際論壇”上所做報(bào)告“An Approach to Factors Affecting the Quality of Ethics Review”的基礎(chǔ)上撰寫的。