段金良，白芳，楊道朋，馬雪，王樹(shù)森，孫鵬，龔金龍，林澤鵬，朱曉峰，何曉順，胡安斌

（1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植中心，廣東 廣州 510080；

2.天津市第一中心醫(yī)院移植中心，天津 300192）

傳統(tǒng)的糖尿病治療方法包括使用外源性胰島素和降糖藥物等，難以將血糖穩(wěn)定維持在正常水平，且不能阻止糖尿病對(duì)眼、腎、心等重要器官微血管損害的病理進(jìn)程，和代謝障礙等慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，甚至可引起低血糖昏迷、休克等嚴(yán)重事件［1］。胰島替代治療包括胰腺移植和胰島移植，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)血糖的生理性動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，是目前治愈糖尿病的理想臨床方案。胰腺移植治療糖尿病療效確切，但作為復(fù)雜的外科手術(shù)，發(fā)生感染、出血、血栓形成、胰瘺等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高，且胰腺移植物術(shù)后失功需手術(shù)切除，再次胰腺移植的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［2］。相比全器官的胰腺移植，胰島細(xì)胞移植操作創(chuàng)傷小，安全性高，且治療糖尿病的效果也較確切，還可以接受多次胰島移植，而將胰島移植用于移植胰腺術(shù)后失功的補(bǔ)救性治療目前尚不常見(jiàn)［3］。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院器官移植中心具有多年胰腺移植和胰島移植經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將本中心施行的3 例胰島移植治療胰腺移植術(shù)后移植物失功的病例報(bào)道如下，并總結(jié)文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：受體在接受胰腺移植術(shù)前的一般情況見(jiàn)表1。

表1 胰腺移植術(shù)前患者一般情況

術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)，受體1、2、3 分別因血栓形成、出血、腸瘺腹腔感染合并出血開(kāi)腹探查，發(fā)現(xiàn)移植胰腺壞死并予以切除。移植腎功能均正常，按腎移植常規(guī)予以抗排斥反應(yīng)治療并定期復(fù)查。為進(jìn)一步治療糖尿病，3 例患者接受補(bǔ)救性胰島移植，胰島移植前受體的一般情況見(jiàn)表2，并通過(guò)βscore 評(píng)分對(duì)受體術(shù)前進(jìn)行評(píng)估［4］。

表2 胰腺移植術(shù)前患者一般情況

1.2 供體胰島分離情況：選用年齡20 ～ 50 歲與受體相同血型的腦死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death，DBD）供體的胰腺，獲取前供體胰島功能正常。采用腹部器官聯(lián)合快速切取技術(shù)獲取胰腺，熱缺血時(shí)間為2.5 ～ 4.0 min，冷缺血時(shí)間為6 ～ 10 h。獲取后將供體胰腺送至產(chǎn)品生產(chǎn)質(zhì)量管 理 規(guī) 范（good manufacturing practice，GMP） 實(shí)驗(yàn)室，檢查確認(rèn)供者胰腺適合進(jìn)行胰島分離后以膠原酶灌注、消化供體胰腺，采用連續(xù)密度梯度離心法利用Cobe2991 細(xì)胞分離機(jī)對(duì)消化產(chǎn)物進(jìn)行純化。純化后對(duì)胰島質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估：要求 胰 島 數(shù) 量 大 于5000 胰 島 當(dāng) 量（IEQ）/kg，純度大于30%，活性大于70%，葡萄糖刺激指數(shù)（glucose-stimulated insulin secretion，GSIS）大于1.0，胰島溶液細(xì)菌、真菌鏡檢陰性，內(nèi)毒素檢測(cè)陰性。胰島質(zhì)量評(píng)估合格后可將胰島懸浮于移植液中準(zhǔn)備進(jìn)行移植，或在體外培養(yǎng)6 ～ 10 h 后再進(jìn)行移植。

1.3 胰島移植治療情況：在超聲引導(dǎo)下將18 G PTC針穿刺受體門(mén)靜脈右前支，拔出針芯插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將6 F 豬尾型導(dǎo)管置入門(mén)靜脈主干，注入超聲造影劑或生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管末端位于門(mén)靜脈主干。在超聲的全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下，將胰島懸液輸注到受者門(mén)靜脈中，每10 min 測(cè)量1 次門(mén)靜脈壓力與血糖，控制輸注速度將門(mén)靜脈壓力控制在20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以內(nèi)。輸注結(jié)束后將導(dǎo)管末端退至肝實(shí)質(zhì)中，經(jīng)驗(yàn)性使用少量白眉蛇毒血凝酶（0.2 KU 溶于1 ml 生理鹽水）注入肝穿刺道肝實(shí)質(zhì)內(nèi)（約0.2 ml 可填充滿整個(gè)管腔）并通過(guò)按壓穿刺點(diǎn)止血。撤管后觀察20 min 以上，如發(fā)生肝臟穿刺道出血即行超聲消融止血。

免疫抑制方案：術(shù)前2 h 應(yīng)用巴利昔單抗20 mg、依那西普50 mg，術(shù)后第3、7、10 天分別加用依那西普25 mg 1 次，第4 天加用巴利昔單抗20 mg 1 次誘導(dǎo)治療。術(shù)后口服他克莫司和嗎替麥考酚酯維持治療。

術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療，泵入肝素抗凝，使活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）延長(zhǎng)10 s 左右，48 h 后改用低分子肝素皮下注射。采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀密切監(jiān)測(cè)受體血糖水平，并根據(jù)血糖水平泵入胰島素將血糖控制在4 ～ 7 mmol/L。術(shù)后24 h 通過(guò)超聲檢查肝臟內(nèi)有無(wú)血腫和門(mén)靜脈血栓發(fā)生。并監(jiān)測(cè)空腹C 肽、他克莫司濃度、血常規(guī)及肝腎功能等。

2 結(jié) 果

3 例受體的空腹C 肽均在術(shù)后第1 ～ 2 天出現(xiàn)短暫的釋放高峰后下降。受體1 的空腹C 肽在第7 天開(kāi)始明顯上升，于第10 天升至正常水平，并可維持穩(wěn)定。受體2 為2 型糖尿病受體，術(shù)后空腹C 肽始終維持在正常水平。受體3 在術(shù)后第3 天開(kāi)始空腹C 肽水平穩(wěn)定維持在0.16 ～ 0.27 nmol/L，雖未達(dá)到正常水平，但較術(shù)前有明顯提升（圖1）。

圖1 受體術(shù)后空腹C 肽水平

在外源性胰島素方面，3 例受體均在術(shù)后3 ～ 5 d 開(kāi)始逐漸減少外源性胰島素用量，至出院前受體1 實(shí)現(xiàn)胰島素撤除，受體1 和受體3 胰島素用量減少2/3 以上。

術(shù)后3 例受體的血糖均趨于平穩(wěn)，保持于4 ～10 mmol/L，未再出現(xiàn)大幅波動(dòng)。

術(shù)后均出現(xiàn)短暫的一過(guò)性肝酶異常，予護(hù)肝治療，肝酶均在2 周內(nèi)恢復(fù)正常，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，3 例受體均血糖控制穩(wěn)定，無(wú)低血糖事件發(fā)生，空腹血糖及相關(guān)指標(biāo)均控制良好，βscore的綜合性評(píng)分較術(shù)前均有明顯提升 （表3）。

表3 術(shù)后6 個(gè)月隨訪受體情況

3 討 論

胰腺移植是目前治療糖尿病公認(rèn)效果最確切的方法，但是并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦移植胰腺壞死手術(shù)切除后，再次胰腺移植的難度大且移植物存活率低［5-8］。近年來(lái)，臨床胰島移植技術(shù)進(jìn)展巨大，治療糖尿病的效果已得到充分認(rèn)可［9］。而且，胰島移植僅需通過(guò)經(jīng)皮門(mén)靜脈穿刺將胰島懸液輸注進(jìn)門(mén)靜脈，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，安全性高，還可以接受多次胰島移植進(jìn)一步鞏固療效。因此，對(duì)于胰腺移植術(shù)后移植物失功的病例，胰島移植可以作為一種補(bǔ)救性治療手段。

本研究中的3 例患者在接受胰腺移植術(shù)后，移植胰腺均壞死被手術(shù)切除。在接受補(bǔ)救性胰島移植前，血糖均無(wú)法穩(wěn)定控制，均空腹血糖＞10 mmol/L，空腹C 肽低于檢測(cè)范圍或相比胰腺移植前更低，胰島素用量相比胰腺移植前均有所增加。而在接受補(bǔ)救性胰島移植后，血糖均能夠穩(wěn)定控制在正常范圍內(nèi)，空腹C 肽均明顯增加，1 例在出院時(shí)可以停用外源性胰島素，其余2 例胰島素用量減少2/3。術(shù)后6 個(gè)月隨訪，βscore 依然均較接受胰島移植術(shù)前有提高。說(shuō)明胰島移植治療胰腺移植術(shù)后移植物失功療效確切。

關(guān)于胰島移植治療胰腺移植術(shù)后移植物失功的文獻(xiàn)方面，目前共有2 篇臨床研究報(bào)導(dǎo)。2015 年，研究人員首次報(bào)道了3 例胰腺移植術(shù)后移植物切除補(bǔ)救性胰島移植與2 例胰島移植失敗后補(bǔ)救性胰腺移植的病例，探究胰腺移植和胰島移植互為失敗后補(bǔ)救性治療措施的可行性。該研究認(rèn)為，胰島移植失敗后胰腺移植雖然可以實(shí)現(xiàn)良好的代謝控制，但因受體已經(jīng)致敏而且等待合適供體胰腺時(shí)間長(zhǎng)，該方法難以實(shí)施［10］。而胰腺移植術(shù)后移植物失功胰島移植是一種可行的補(bǔ)救性治療方法。2017 年，研究人員報(bào)道了10 例胰腺移植術(shù)后移植物切除補(bǔ)救性胰島移植，隨訪中位時(shí)間為51 個(gè)月，其中9 例都實(shí)現(xiàn)了糖化血紅蛋白＜7.0%且無(wú)嚴(yán)重低血糖的主要終點(diǎn)。而未接受胰島移植組中7 例全部未達(dá)到該主要終點(diǎn)，再次胰腺移植組3 例雖然均達(dá)到該終點(diǎn)，但是其中1 例因血腫再次開(kāi)腹手術(shù)［3］。

隨著胰島移植免疫抑制方案及胰島分離技術(shù)的提高，胰島移植已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)接近胰腺移植的療效［11］，而且其安全性高，因此有希望成為一種胰腺移植失敗后的補(bǔ)救性手段。目前將胰島移植用于胰腺移植術(shù)后移植物失功治療的研究例數(shù)較少，有待積累更多病例以進(jìn)一步觀察其確切性和長(zhǎng)期療效。