張江偉，王穎，石玉婷，鄭瑾，張靜，郝琳，李瀟，丁小明

（西安交通大學第一附屬醫(yī)院腎移植科，陜西 西安 710061）

腎移植作為開展早、例數(shù)多、成功率最高的器官移植，是目前公認的治療終末期腎病的最有效方法［1-2］，移植后移植腎1 年存活率已提高到95%以上［3］。然而導致終末期腎病的病因種類繁多，其中糖尿病腎病是最常見的類型之一，糖尿病終末期腎病患者除了腎衰竭外，全身多器官、血管、組織也廣泛受累，相較于其他類型的腎病，移植術(shù)后易發(fā)生感染、移植腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF）、排斥反應、切口愈合不良等并發(fā)癥，影響人/腎長期存活率［4］。本研究旨在探討63 例糖尿病終末期腎病患者在腎移植圍術(shù)期并發(fā)癥的特點及移植效果，并為臨床診療過程提供參考依據(jù)，防微杜漸，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高移植效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015 年1 月— 2022 年1 月在西安交通大學第一附屬醫(yī)院腎移植科進行腎移植術(shù)前評估并完成腎移植手術(shù)患者。根據(jù)腎移植術(shù)前是否為糖尿病終末期腎病，分為實驗組（即糖尿病組）和對照組（即非糖尿病組）。實驗組入選標準：① 首次接受同種異體腎移植手術(shù)。② 終末期腎病的原發(fā)病明確診斷為糖尿病腎病，并行規(guī)律透析治療。③ 腎移植術(shù)前評估無明顯手術(shù)禁忌證，符合移植要求。④ 供腎為公民逝世后器官捐獻腎臟（deceased donor，DD）。⑤ 完成腎移植手術(shù)。⑥ 術(shù)后定期于我移植中心隨訪復查，依從性好。排除標準：① 終末期腎病原發(fā)病非糖尿病腎病，合并或不合并糖尿病。② 移植后新發(fā)糖尿?。╪ew-onset diabetes mellitus after transplantation，NODAT）。③ 接受活體腎移植的糖尿病腎病患者。④ 胰腎聯(lián)合移植者。對照組：為減少供腎本身對移植效果的影響，將接受同一供體另一側(cè)腎臟的受者作為對照組，對照組受者為非糖尿病腎病患者。最終糖尿病組入選63 例（有2 例研究對象為同一供體），對照組61 例。

1.2 腎移植手術(shù)和免疫抑制方案：兩組患者均采用經(jīng)典開放式腹直肌外緣弧形切口，單支供腎動脈與髂內(nèi)或髂外動脈吻合，雙支或多支供腎動脈，可與髂內(nèi)動脈、髂外動脈或腹壁下動脈吻合，供腎靜脈與髂外靜脈行端側(cè)吻合。本研究中免疫抑制方案均按照西安交通大學第一附屬醫(yī)院腎移植科診療規(guī)范制定，圍術(shù)期誘導方案：腎移植受者術(shù)后根據(jù)免疫風險分層應用IL-2 受體拮抗劑（interleukin-2 receptor antagonist，IL-2Ra，巴利昔單抗） 或抗胸腺細胞球蛋白，即抗人T 細胞兔免疫球蛋白 （anti-human T lymphocyte rabbit immunoglobulin，ATG-F）或兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（rabbit anti-humanthymocyte immunoglobulin，rATG）進行免疫誘導。維持性口服免疫抑制方案：腎移植受者初始應用他克莫司/環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯+強的松三聯(lián)免疫抑制方案。

1.3 血糖控制：糖尿病組術(shù)后前3 d 實時監(jiān)測血糖，采用靜脈注射或持續(xù)泵入胰島素，或聯(lián)合口服阿卡波糖、二甲雙胍等，恢復正常飲食后根據(jù)降糖效果可沿用患者術(shù)前降糖方案或改為3 餐前短效胰島素聯(lián)合睡前長效胰島素控制血糖。控制目標為空腹血糖5.0 ～7.2 mmol/L，餐后血糖≤11.1 mmol/L。

1.4 腎移植圍術(shù)期常見并發(fā)癥的定義：急性排斥反應（acute rejection，AR）診斷參照《腎移植排斥反應臨床診療技術(shù)規(guī)范（2019 版）》［5］。DGF 診斷標準［6-7］：符合以下2 項中的任1 項即可診斷：① 腎功血肌酐下降緩慢或不降反升，術(shù)后連續(xù)3 d每日下降幅度少于前1 d 的10%或術(shù)后1 周未降至400 μmol/L。② 術(shù)后1 周內(nèi)需要透析。手術(shù)切口愈合不良是指局部組織無法通過再生、修復、重建進行修補的一系列病理過程，包括切口滲出、邊緣壞死、切口裂開、皮瓣壞死、脂肪液化、感染或竇道形成等［8］。心腦血管并發(fā)癥主要包括心律失常、心絞痛、心肌梗死、高/低血壓、腦梗死、腦出血、癲癇等。胃腸道并發(fā)癥包括腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、惡心嘔吐、消化道出血、腸梗阻等。感染包括肺部感染、泌尿系感染、顱內(nèi)感染、移植腎感染、切口感染、供體來源感染 （donor-derived infection，DDI）等。漏尿常見的臨床表現(xiàn)為傷口引流量增加，伴或不伴尿量減少［9］。移植腎血管并發(fā)癥包括動脈夾層（髂內(nèi)外動脈、移植腎動脈）、腎動脈假性動脈瘤、腎動靜脈及吻合口狹窄、破裂或血栓等［10］。

1.5 隨訪指標與數(shù)據(jù)收集：比較2 組患者的術(shù)前臨床資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)、發(fā)病時間、透析類型、透析時間、膀胱殘余尿、冠狀動脈狹窄發(fā)生率、腎功血肌酐、人類白細胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）錯配數(shù)等數(shù)據(jù)。同時記錄2 組腎移植受者圍術(shù)期AR、DGF、切口愈合不良、心腦血管并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、感染、漏尿、移植腎血管并發(fā)癥、移植腎功能恢復時間、住院時間、其他外科并發(fā)癥、死亡等數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計學方法：應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布應用獨立樣本t 檢驗，如數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則應用秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)表示，進行卡方檢驗（χ2）或Fisher 確切概率法檢驗。P ＜0.05 認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 腎移植術(shù)前糖尿病組與對照組臨床資料比較：2 組患者的年齡、體重指數(shù)、發(fā)病時間、膀胱殘余尿、冠狀動脈狹窄發(fā)生率等術(shù)前臨床資料對比差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。而性別、透析類型、透析時間、腎功血肌酐等術(shù)前臨床資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。兩組患者圍術(shù)期誘導方案對比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），鑒于CsA 對血糖影響更小，糖尿病患者更傾向于選用CsA，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.83，P ＜0.05），見表1。此外，糖尿病組中1 型糖尿病11 例，2型糖尿病52 例。對照組中患者原發(fā)病為IgA 腎病13 例，高血壓腎病4 例，局灶節(jié)段硬化性腎炎5 例，Alport 綜合征2 例，狼瘡性腎炎2 例，多囊性腎病6 例，紫癜性腎炎5例，慢性腎小球腎炎或不明病因者24例，見表1。

表1 糖尿病組與對照組腎移植術(shù)前評估一般資料比較

糖尿病組與對照組患者術(shù)前均完成冠狀動脈和雙側(cè)髂內(nèi)外動脈CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查評估動脈病變情況（包括動脈硬化、斑塊、狹窄等）。兩組患者的冠脈動脈出現(xiàn)中-重度狹窄對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.86、4.30，P ＜0.05），此外兩組髂內(nèi)動脈、髂外動脈病變情況差異也均有統(tǒng)計學意義（χ2=7.51、6.44，P ＜0.05），見表2。

表2 糖尿病組與對照組腎移植術(shù)前評估CTA 結(jié)果比較（例）

2.2 腎移植圍術(shù)期糖尿病組與對照組臨床資料比較：糖尿病組的DGF、心腦血管并發(fā)癥、切口愈合不良、漏尿等圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相較于對照組更高，以上差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），此外糖尿病組患者的移植腎功能恢復時間、住院時間相較于對照組更長（t=3.83、5.97，P ＜0.01）。而兩組患者的AR、胃腸道并發(fā)癥、感染、移植腎血管并發(fā)癥、其他外科并發(fā)癥、死亡等發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 糖尿病組與對照組腎移植圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的資料對比（例）

2.3 腎移植圍術(shù)期糖尿病組與對照組腎功血肌酐變化情況比較：腎移植術(shù)后初期糖尿病組的移植腎功能整體恢復情況比對照組慢， 第3 天〔（894.43±125.76） μmol/L 比（679.57±205.35）μmol/L〕、 第7 天〔（651.57±167.96） μmol/L比（430.43±137.51）μmol/L〕、第10 天〔（303.14±73.81） μmol/L 比（195.14±60.03）μmol/L） 〕的腎功血肌酐差異有統(tǒng)計學意義 （t=2.26、2.70、3.0，P ＜0.05），2 周以后兩組移植腎功能差異不大 （圖1）。

圖1 糖尿病組與對照組腎移植圍術(shù)期腎功血肌酐變化情況

3 討 論

中國是糖尿病大國，糖尿病人數(shù)高居世界首位，其中18 歲及以上成人糖尿病患病率已高達11.6%［11］，糖尿病已成為公共健康問題，嚴重影響人類健康和生活質(zhì)量。糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，可以導致器官和組織儲備功能及潛能明顯減退，尤其是腎、眼、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害及功能障礙，嚴重者可危及生命［12］。糖尿病腎病是最常見的糖尿病并發(fā)癥之一，多發(fā)生于糖尿病8 ～ 10 年以上，是由腎臟微血管病變所導致，多見于肥胖、高齡、生活飲食不規(guī)律、血糖控制不佳、先天性發(fā)育不良、家族遺傳病史等群體［13-14］。糖尿病腎病的發(fā)病機制比較復雜，目前普遍認為是遺傳基礎(chǔ)上多種因素綜合作用的結(jié)果，如糖代謝紊亂、血脂異常、血流動力學異常、氧化應激、炎癥反應等［15-17］。糖尿病腎病通過臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、穿刺病理等不難診斷，主要體現(xiàn)在糖尿病患者尿白蛋白增加和腎小球濾過率下降，即白蛋白/肌酐比值＞30 mg/g 可診斷為糖尿病腎病［18］。糖尿病腎病是引起腎功能衰竭的最常見病因之一，具有起病隱匿、發(fā)病周期長、合并多種靶器官并發(fā)癥、預后差等特點。研究證實，2 型糖尿病患者如果不進行早期篩查和治療，高達40%的患者可能將在5 ～10 年內(nèi)發(fā)展成為嚴重的蛋白尿，最終導致腎衰竭，只能依靠腎臟替代治療或腎移植來維持生命［19］。

自2015 年1 月1 日起，中國政府全面停止使用死刑犯的器官，公民逝世后器官捐獻成為除活體器官移植以外唯一的器官來源［20］，然而DD 時代邊緣供腎［21］、DDI、冷熱缺血時間延長、藥物毒性等不利因素增加了糖尿病腎病患者接受移植的風險。近年來隨著糖尿病腎病患者數(shù)量不斷增加，如何減少圍術(shù)期并發(fā)癥風險，提高移植效果和生存率勢在必行。糖尿病腎病患者因糖尿病相關(guān)并發(fā)癥、麻醉、手術(shù)應激、大量液體治療、藥物不良反應等因素，更容易出現(xiàn)腎移植圍術(shù)期并發(fā)癥。針對以上常見的并發(fā)癥，在做腎移植術(shù)前評估時更應詳細全面，重點關(guān)注血糖水平、營養(yǎng)狀況、血管條件、膀胱功能、存在或潛在感染及其他嚴重的糖尿病相關(guān)并發(fā)癥等，嚴格把握手術(shù)適應證，尤其是心腦血管及手術(shù)部位血管并發(fā)癥的評估，主要包括頭顱CT 及磁共振血管成像（MR angiography，MRA）、冠脈CTA、髂動脈CTA、超聲心動等檢查。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病組冠狀動脈中-重度狹窄發(fā)生率更高，這也是導致圍術(shù)期出現(xiàn)心血管并發(fā)癥的主要病因，尤其是合并重度冠脈狹窄者術(shù)前應先進行干預治療，減少急性心血管意外的發(fā)生。此外糖尿病組的髂內(nèi)動脈、髂外動脈病變情況亦比對照組更嚴重，差異均具有統(tǒng)計學意義。圍術(shù)期糖尿病組出現(xiàn)移植腎血管并發(fā)癥3 例（髂外動脈夾層1 例、移植腎動脈狹窄2 例），對照組2 例（移植腎動脈狹窄2 例），盡管髂動脈病變增加了手術(shù)難度和移植風險，但2 組差異不具有統(tǒng)計學意義，主要原因與過硬的外科技術(shù)，精細的手術(shù)設(shè)計，CTA 檢查指導術(shù)中選用血管條件相對較好的部分，術(shù)后給予控制血壓、抗凝、超聲檢測等針對性治療有關(guān)（圖2）。

圖2 CTA 影像資料

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病組患者的年齡、體重指數(shù)、發(fā)病時間、膀胱殘余尿量、冠狀動脈中-重度狹窄發(fā)生率及髂動脈病變等術(shù)前臨床資料對比差異具有統(tǒng)計學意義，這也符合糖尿病腎病發(fā)病的高危因素和疾病特點。糖尿病組心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率高于對照組，主要與長期高血糖、高血壓及腎病相關(guān)并發(fā)癥導致冠脈狹窄、血管粥樣硬化斑塊及順應性差、神經(jīng)病變、器官儲備功能減弱等有關(guān)，其中房顫、竇性心動過速、高血壓、低血壓、繼發(fā)性癲癇等并發(fā)癥較為常見。糖尿病組DGF 發(fā)生率高的主要原因可能與糖尿病病史、體重指數(shù)高等有關(guān)［22］，更重要的一點是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥導致心率、血壓、血流動力學不穩(wěn)定影響移植腎血管灌注，部分患者需要血液透析治療。糖尿病組手術(shù)切口愈合不良的發(fā)生率高于對照組，與切口愈合不良的相關(guān)因素可分為內(nèi)部因素和外部因素，在供腎、手術(shù)方式及設(shè)施、術(shù)前術(shù)后臨床治療等外部因素基本相同的情況下，內(nèi)部因素可能是導致兩組差異的主要原因，如糖尿病、肥胖、高齡、住院時間及皮膚軟組織感染史等［23］。研究表明，糖尿病患者進行外科手術(shù)后，成纖維細胞功能減弱，組織修復能力降低，從而導致切口的延遲愈合，同時持續(xù)高血糖狀態(tài)有利于細菌的生長，容易出現(xiàn)切口裂開和感染［24］。糖尿病組漏尿的發(fā)生率亦高于對照組，除了上文提到糖尿病患者愈合再生能力差外，DGF、膀胱殘余尿、神經(jīng)源性膀胱也是重要的發(fā)病因素［25］。由于糖尿病組DGF、心腦血管并發(fā)癥、手術(shù)切口愈合不良、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生率更高，所以導致更長的移植腎功能恢復時間和住院時間。目前研究表明他克莫司抑制胰島素分泌的程度較CsA 大，更易引起糖代謝異常［26］，故糖尿病患者更傾向于選用CsA。此外腎移植術(shù)后2 周內(nèi)，糖尿病組的移植腎功能整體恢復情況比對照組慢，2 周以后兩組移植腎功能差異無統(tǒng)計學意義，研究表明糖尿病腎病受者3 年內(nèi)的生存率與非糖尿病腎病差異不大［27］。對于糖尿病腎病患者圍術(shù)期采取優(yōu)化免疫抑制劑、控制血糖、指導飲食、個體化治療等措施，減少圍術(shù)期并發(fā)癥對移植腎的影響。

綜上所述，盡管終末期糖尿病腎病患者在腎移植圍術(shù)期DGF、心腦血管并發(fā)癥、切口愈合不良、漏尿等并發(fā)癥發(fā)生率等高于非糖尿病患者，短期內(nèi)可能影響移植腎功能恢復，但大部分并發(fā)癥是可控的，經(jīng)過積極治療可取得滿意的移植效果，這也證實腎臟移植仍是治療終末期糖尿病腎病的最佳方案。通過該項研究我們可以進一步掌握終末期糖尿病腎病患者腎移植圍術(shù)期并發(fā)癥的特點，對于并發(fā)癥的預防和治療具有一定啟發(fā)作用，但本文因病例數(shù)有限，且僅限于圍術(shù)期移植效果的評價，未做移植腎長期存活的研究，這是今后臨床工作需進一步解決的問題。