于長(zhǎng)志，曹林輝，鄭連偉，潘愛(ài)珍

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

腰肌勞損臨床骨科常見(jiàn)疾病之一，它主要表現(xiàn)為腰部肌肉疼痛，腰椎活動(dòng)受限，甚至伴有下肢放射痛等癥狀，會(huì)影響患者的日常生活，降低其生活質(zhì)量。大概80%的人一生中有腰痛經(jīng)歷，其中85%發(fā)作為非特異性腰痛，腰肌勞損是特異性腰痛臨床常見(jiàn)形式之一[1]，它常見(jiàn)于從事重體力勞動(dòng)，經(jīng)常性彎腰，長(zhǎng)期站立，長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)車及長(zhǎng)期坐辦公室坐姿不好的人群，超負(fù)荷負(fù)重或姿勢(shì)不佳是其常見(jiàn)病因，長(zhǎng)期發(fā)病會(huì)給患者造成生活不便和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。既往臨床多采用口服消炎止痛藥物的方法治療，但長(zhǎng)期服用可能刺激胃腸道引起消化道不適，甚至潰瘍、穿孔等副作用或不良反應(yīng)[3]。近幾年臨床開(kāi)始重視外用止痛藥物治療腰肌勞損，與口服藥物比較，外用藥無(wú)需經(jīng)過(guò)胃腸道吸收，相對(duì)副作用小[4]。但腰部肌肉脂肪組織比較豐富，藥物滲透到達(dá)病位比較困難，存在著起效慢和療效欠佳的不足。中醫(yī)藥在治療腰肌勞損方面具有療效良好，臨床主要有針灸推拿療法、運(yùn)動(dòng)療法、中藥內(nèi)服及外治等療法[5]，其中推拿治療已是公認(rèn)療效確切的中醫(yī)外治法之一[6]，本文通過(guò)推拿復(fù)位手法的臨床療效研究，探討推拿復(fù)位手法操作規(guī)范性和有效性。

1 研究方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2019年12月間在我院中西醫(yī)結(jié)合骨科門診就診的腰肌勞損患者90例，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，以有無(wú)疼痛，壓痛是否可忍，活動(dòng)是否受限對(duì)入選患者疼痛癥狀評(píng)分（0~10分），按不同治療方法隨為三組。三組患者性別、年齡、病程、疼痛評(píng)價(jià)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），基線均衡。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，腰部肌肉緊張，輕度壓痛；一側(cè)或兩側(cè)骶棘肌輕度壓痛；有長(zhǎng)期腰痛病史，反復(fù)發(fā)作；腰痛伴有一側(cè)下肢的麻木疼痛，或雙下肢的麻木疼痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷的患者；臨床資料完整患者；神識(shí)清楚無(wú)肢體障礙的患者；完成診治療程的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤患者；肝腎等臟器嚴(yán)重受損或肢體神經(jīng)功能障礙患者；凝血障礙等血液病及皮膚病患者；接受過(guò)心臟起搏器等手術(shù)患者。

1.5 研究方案

1.5.1 研究組 采用口服消炎止痛藥并推拿復(fù)位手法治療：患者口服艾瑞昔布（國(guó)藥準(zhǔn)字H20110041，0.1g×10片，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），一次一粒，一天兩次，三周為一個(gè)療程。

進(jìn)行按、揉、推等手法的操作：先檢查患者腰部肌肉緊張度，定位痛點(diǎn)?；颊呷「┡P位，醫(yī)者右手掌根置于患者腰部壓痛點(diǎn)，左手疊于右手背上輕揉3~5分鐘，用力由輕到重。重點(diǎn)放在骶棘肌和壓痛點(diǎn)、腰3橫突上，然后用肘尖部點(diǎn)按腎俞、大腸俞、秩邊、環(huán)跳、委中、阿是穴等，放松腰部緊張的肌肉韌帶組織。

斜扳法整復(fù)腰椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位：患者側(cè)臥位，下腿伸直上腿屈曲。術(shù)者一肘放于患者肩部，一肘放環(huán)跳穴處雙手交叉來(lái)回?fù)u動(dòng)腰部，使其腰部肌肉放松。雙肘對(duì)抗用力，受力點(diǎn)在腰椎疼痛棘突偏歪部位時(shí)，施加“寸勁”之力，此時(shí)腰部常可聽(tīng)到“咔嗒”響聲，提示復(fù)位成功。如患者腰部疼痛劇烈，斜扳法無(wú)法完成，可先做腰部拔罐治療，然后再行斜扳法，根據(jù)棘突偏歪的具體位置，調(diào)整斜扳角度至復(fù)位成功，予腰痛位置輕揉以結(jié)束手法治療。

坐位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法：患者正坐方凳上，雙腿和肩同寬，屈膝，暴露腰部。術(shù)者站在患者側(cè)后方，從高到低觸摸棘突，確定側(cè)偏的棘突，定位。以左手拇指按于該棘突偏側(cè)，右手從患者右腋下穿過(guò)，反搭于左頸肩處，根據(jù)偏側(cè)的棘突及患者的高矮決定上身前彎角度。確定前彎角度，帶動(dòng)患者上身向患側(cè)轉(zhuǎn)，當(dāng)扭曲作用力到達(dá)集中患椎處時(shí)，術(shù)者可施加“寸勁”之力，帶患者上身繼續(xù)向患側(cè)超限旋轉(zhuǎn)，左手拇指同時(shí)向?qū)?cè)外上方向推頂患椎棘突，使其復(fù)位，觸診檢查棘突是否回正。推拿療法一周一次，三次為一個(gè)療程。

1.5.2 對(duì)照組Ⅰ采用口服消炎止痛藥治療：患者口服艾瑞昔布（0.1gⅹ10片，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），一次一粒，一天兩次。

1.5.3 對(duì)照組Ⅱ采用推拿復(fù)位手法治療：手法操作同觀察組。推拿療法一周一次，三次為一個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床有效率：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]療效分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效。痊愈：腰痛癥狀完全消失，腰部活動(dòng)度恢復(fù)正常，臨床查體陽(yáng)性體征消失。顯效：腰部疼痛癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，腰部活動(dòng)度基本達(dá)到正常，勞累后有疼痛感，臨床查體陽(yáng)性癥狀消失。有效：腰部疼痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，腰部活動(dòng)度較前改善。無(wú)效：臨床癥狀及體征、腰部活動(dòng)度均未得到有效緩解。臨床有效率=（痊愈＋顯效＋有效）÷總例數(shù)×100%。

1.6.2 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[6]根據(jù)三組患者治療前后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，范圍是0~10分，分值從低到高代表疼痛由輕到重。

1.6.3 Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分[9]根據(jù)三組患者治療前后功能障礙情況進(jìn)行評(píng)分，共10個(gè)功能方面問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，分值為0~5分；記分=實(shí)際得分/50×100%，得分高低和功能障礙成正比。

1.6.4 中醫(yī)臨床癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]依據(jù)患者患病部位腫脹程度、皮膚溫度及腰部壓痛點(diǎn)數(shù)量，腰部活動(dòng)度等進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值為0~10分，得分高低和癥狀嚴(yán)重程度成正比。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間及自身前后對(duì)照均值比較采用單因素方差分析（Oneway ANOVA），組間兩兩比較方差齊時(shí)采用LSD檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用Dunnett's T3檢驗(yàn)；無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床有效率研究組患者的治療總有效率為96.67%，高于對(duì)照組Ⅰ73.33%，對(duì)照組Ⅱ70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較（f，±s）

表1 三組患者一般資料比較（f，±s）

注：組間比較，P>0.05

組別研究組對(duì)照組Ⅰ對(duì)照組Ⅱ例數(shù)30 30 30性別男18 16 17女12 14 13年齡（歲）41.53±3.73 43.79±3.03 42.87±4.76病程（天）5.27±1.14 5.42±1.04 5.38±1.07

表1 臨床有效率（f，n=30）

2.2 VAS評(píng)分 治療前，三組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，三組患者VAS評(píng)分明顯降低，研究組評(píng)分低于對(duì)照組Ⅰ、對(duì)照組Ⅱ，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 ODI評(píng)分 三組患者治療前ODI評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組患者治療后ODI評(píng)分明顯降低，研究組評(píng)分較對(duì)照組Ⅰ、對(duì)照組Ⅱ明顯降低，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 中醫(yī)臨床癥狀積分 治療前，三組患者的中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，三組患者評(píng)分明顯降低，研究組評(píng)分低于對(duì)照組Ⅰ、對(duì)照組Ⅱ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后的VAS、ODI評(píng)分及中醫(yī)臨床癥狀積分（±s，n=30）

表2 治療前后的VAS、ODI評(píng)分及中醫(yī)臨床癥狀積分（±s，n=30）

注：與干預(yù)前比較，①P<0.05；與對(duì)照組Ⅰ比較，②P<0.05，與對(duì)照組Ⅱ比較，⑵P<0.05

組別研究組對(duì)照組Ⅰ對(duì)照組Ⅱ時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后VAS 6.24±1.13 2.21±0.35①②⑵6.32±1.35 4.26±1.03①6.27±0.95 3.96±0.83①ODI 25.03±7.16 9.52±5.63①②⑵24.83±8.09 15.32±5.71①24.73±6.95 16.07±3.54①中醫(yī)臨床癥狀積分7.3±1.2 3.2±0.9①②⑵7.2±1.3 4.7±1.1①7.2±0.9 4.8±1.0①

3 討論

腰痛是腰部的常見(jiàn)疾病之一，主要表現(xiàn)為腰痛，腰椎活動(dòng)受限，甚至合并單側(cè)或雙側(cè)下肢的放射痛。該病存在著病程較長(zhǎng)，容易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，對(duì)患者生活影響較大。針對(duì)腰痛患者，既往臨床多采用口服消炎止痛藥物來(lái)處理，但存在胃腸道出血隱患。即使近年臨床推崇的外用的消炎止痛藥物，又會(huì)因?yàn)檠恐炯∪饨M織的豐富而難以滲透到達(dá)病位，導(dǎo)致療效欠佳。

中醫(yī)推拿復(fù)位手法，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)特色之一，在治療腰痛方面，療效顯著。推拿操作是運(yùn)用推、滾、揉、撥、等作用力于腰部疼痛部位，通過(guò)按、揉，可以緩解肌肉的緊張，消除局部肌肉條索狀的“硬結(jié)”，改善毛細(xì)血管等血液循環(huán)，加快致痛炎癥因子的吸收，最終達(dá)到緩解疼痛的目的；復(fù)位手法還可以改變腰部椎體和肌肉韌帶等位置關(guān)系的異常，減輕緊張的肌肉韌帶及小關(guān)節(jié)對(duì)神經(jīng)根的壓迫和刺激[10]，有利于炎癥和水腫的消除。推拿可減輕椎間盤及其周圍組織比如韌帶等炎癥反應(yīng)，有利于消除局部的水腫，使得突出紊亂的關(guān)節(jié)得以復(fù)位，從而恢復(fù)患者椎間盤正常的生理曲度[11]。黃芳[12]收集腰痛患者，分為研究組和對(duì)照組，研究組予以推拿治療，得出推拿治療腰痛有顯著療效，且復(fù)發(fā)率低的結(jié)論。俞建斌[13]通過(guò)臨床研究腰痛治療方法，得出推拿手法應(yīng)當(dāng)作為治療腰痛首選治療方式的結(jié)論。

本研究顯示，研究組采用推拿復(fù)位手法治療，配合口服消炎止痛藥，總有效率96.67%，明顯高于對(duì)照組Ⅰ的73.33%，對(duì)照組Ⅱ的70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療前后的中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分和對(duì)照組Ⅰ、對(duì)照組Ⅱ治療前后的評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組治療前后VAS、ODI評(píng)分和對(duì)照組Ⅰ、對(duì)照組Ⅱ治療前后的評(píng)分對(duì)比，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。說(shuō)明推拿配合口服消炎止痛藥物治療腰痛，效果比單一口服消炎止痛藥，或單一做腰部推拿復(fù)位治療，在減輕腰部疼痛癥狀，減輕腰部活動(dòng)障礙，改善腰部活動(dòng)度方面，有非常優(yōu)異的臨床療效。在進(jìn)行腰椎復(fù)位時(shí)，“咔嗒”聲響是密切相關(guān)的物理現(xiàn)象，因此很多人將此作為復(fù)位成功的標(biāo)志，認(rèn)為出現(xiàn)“咔嗒”聲表明被推拿的關(guān)節(jié)已經(jīng)改變紊亂狀態(tài)，恢復(fù)到正常解剖位置。旋轉(zhuǎn)的方向和節(jié)段是手法治療的關(guān)鍵，出現(xiàn)“咔嗒”聲的部位則表示推拿力作用于此。腰椎手法在臨床應(yīng)用日趨增多，在歷史上形成了眾多的推拿流派，并且隨著社會(huì)發(fā)展的日異月新，出現(xiàn)了很多的創(chuàng)新手法，但大多仍分為腰椎斜扳和旋轉(zhuǎn)手法（統(tǒng)稱為復(fù)位手法）。腰部扳法是臨床上常用的一種整復(fù)治療手法，具有良好的臨床效果。它也存在定位性、精確度不夠，還有施術(shù)者主觀性強(qiáng)、作用力差異大、手法成功標(biāo)準(zhǔn)不夠規(guī)范等不足，可能造成各種醫(yī)源性損傷，從而影響臨床治療效果及推拿手法在臨床上的進(jìn)一步推廣。所以對(duì)推拿復(fù)位手法的基礎(chǔ)研究很有必要，推拿復(fù)位手法操作的規(guī)范性問(wèn)題亟待解決。

綜上，在臨床治療腰痛時(shí)，推拿復(fù)位手法可以作為首要的治療方法進(jìn)行選擇。同時(shí)應(yīng)重視推拿的基礎(chǔ)理論研究，進(jìn)行推拿操作的規(guī)范化總結(jié)和推廣，確保推拿手法的安全性和有效性，不能完全依賴醫(yī)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，這樣才能使推拿復(fù)位手法避免盲目性，使其更具客觀性、特異性，從而使推拿復(fù)位手法臨床療效得到保證。