林福安，黃曉璐，趙 婷，郭月麗，陳宏浦△

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，福建漳州 363000；2.漳州衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，福建漳州 363000

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病，由于自身免疫系統(tǒng)紊亂，且長期服用激素和免疫抑制藥物，SLE容易合并其他疾病，如惡性腫瘤，尤其是血液系統(tǒng)腫瘤[1-3]。惡性淋巴瘤(ML)是一種起源于淋巴組織或淋巴結(jié)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，當(dāng)SLE合并ML時因二者臨床表現(xiàn)相似，病情復(fù)雜難辨[4]，因此，臨床上迫切希望能找到對SLE合并ML有用的臨床早期預(yù)警指標(biāo)或是血清標(biāo)志物。研究表明，某些細(xì)胞因子分泌紊亂可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長，其中可溶性白細(xì)胞介素2受體(sIL-2R)在B淋巴細(xì)胞生長、分化及成熟中發(fā)揮至關(guān)重要作用，參與免疫調(diào)節(jié)、腫瘤發(fā)生及生長，為關(guān)鍵的腫瘤生長因子[5-6]；高遷移率族蛋白B1(HMGB1)在多種實體腫瘤組織及細(xì)胞中表達(dá)豐富，與腫瘤的發(fā)生、侵襲轉(zhuǎn)移等生物學(xué)行為關(guān)系密切[7-8]；維生素D作為人體內(nèi)多種細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄因子，可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞分化，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，加速腫瘤細(xì)胞凋亡，以及免疫調(diào)節(jié)等作用[9-10]。本研究通過觀察SLE合并ML患者血清sIL-2R、HMGB1、25-羥維生素D3[25(OH)D3]水平，分析其與系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)(SLEDAI)積分的相關(guān)性，旨在為SLE合并ML的臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2015年1月至2015年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院收治的30例SLE合并ML患者作為觀察組，另選取同期收治的30例未合并ML的SLE患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：SLE診斷滿足中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會2010年發(fā)布的《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南》中的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；ML診斷符合2008年世界級衛(wèi)生組織造血和淋巴組織腫瘤分類中ML診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：納入前3個月內(nèi)接受活性維生素D、糖皮質(zhì)激素類藥物治療患者；合并其他慢性疾病，如干燥綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、炎性肌病等患者；伴有嚴(yán)重感染患者；合并嚴(yán)重心肝腎疾病患者；伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)病變患者；哺乳期或妊娠期婦女。本研究獲福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：漳醫(yī)倫2015023號)。

1.2方法 抽取所有受試者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 mL，以轉(zhuǎn)速3 500 r/min、離心半徑9.5 cm高速離心10 min，分離血清，將血清置于-80 ℃環(huán)境下保存待檢；以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗測定sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3水平，相應(yīng)試劑盒均購自上海一研生物科技有限公司，操作嚴(yán)格遵循試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo) 收集兩組的臨床資料，比較兩組臨床資料及血清sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3水平，分析SLE合并ML的影響因素，評價SLEDAI積分、sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3對SLE合并ML的診斷價值，并進(jìn)行個體值預(yù)測驗證，分析sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3與SLEDAI積分相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料及血清sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3水平比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、SLE病程、吸煙史、飲酒史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組SLEDAI積分及血清sIL-2R、HMGB1水平明顯高于對照組，25(OH)D3水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料及血清sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3水平比較或n(%)]

2.2SLE合并ML影響因素的Logistic回歸模型分析 以SLE患者是否合并ML為因變量(否=0，是=1)，以SLEDAI積分、sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3作為自變量(賦值以各指標(biāo)均值為界，≤均值=0，>均值=1)，構(gòu)建Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，SLEDAI積分、sIL-2R、HMGB1是SLE合并ML的獨立危險因素，25(OH)D3是SLE合并ML的獨立保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 SLE合并ML影響因素的Logistic回歸模型分析

2.3SLEDAI積分、sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3對SLE合并ML的診斷價值 以觀察組作為陽性樣本，對照組作為陰性樣本，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，SLEDAI積分、sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3單獨診斷SLE合并ML的AUC分別為0.728、0.779、0.741、0.711；利用Stata10.0軟件中Predict pre1命令，將SLEDAI積分、sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3經(jīng)Logistic回歸模型擬合生成聯(lián)合預(yù)測因子，使用roctab sepsis pre1，d命令，列出聯(lián)合預(yù)測因子取不同值時對應(yīng)的靈敏度、特異度和預(yù)測準(zhǔn)確率，取約登指數(shù)為最大值時聯(lián)合預(yù)測因子所對應(yīng)的數(shù)值作為最佳臨界值(即0.045)，得到SLEDAI積分、sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3聯(lián)合診斷SLE合并ML的AUC為0.868，其較各指標(biāo)單獨診斷的價值明顯提高。見表3、圖1。

表3 SLEDAI積分、sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3對SLE合并ML的診斷價值

注：A、B、C、D分別為SLEDAI積分、sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3單獨診斷SLE合并ML的ROC曲線，E為4項指標(biāo)聯(lián)合診斷SLE合并ML的ROC曲線。圖1 SLEDAI積分、sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3診斷SLE合并ML的ROC曲線

2.4個體值預(yù)測驗證 將原Logistic方程變形后得到個體的預(yù)測概率方程為P=1/{1+e-[-4.107+2.708×SLEDAI積分+2.589×sIL-2R+2.729×HMGB1-1.299×25(OH)D3]}，其中e為自然對數(shù)的底數(shù)，保留3位小數(shù)點e=2.718。隨機(jī)抽取1例患者，其各自變量取值為SLEDAI積分=1；sIL-2R=0；HMGB1=1；25(OH)D3=0，代入概率預(yù)測方程得到概率值P=0.265，大于最佳臨界值，故在預(yù)測準(zhǔn)確率為85.41%的條件下，該患者會發(fā)生ML，且符合臨床實際。

2.5SLE合并ML患者血清sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3水平與SLEDAI積分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，SLE合并ML患者血清sIL-2R、HMGB1水平與SLEDAI積分呈正相關(guān)(r=0.740、0.760，P<0.05)，25(OH)D3水平與SLEDAI積分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.745，P<0.05)，見圖2。

注：A為sIL-2R與SLEDAI積分間關(guān)系散點圖；B為HMGB1與SLEDAI積分間關(guān)系散點圖；C為25(OH)D3與SLEDAI積分間關(guān)系散點圖。圖2 sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3與SLEDAI積分間關(guān)系的散點圖

3 討 論

近年來，隨著臨床對風(fēng)濕免疫性疾病研究的不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕免疫性疾病與惡性腫瘤之間存在著越來越多的聯(lián)系，特別是關(guān)于原發(fā)性干燥綜合征合并ML已有諸多報道，但對于SLE與惡性腫瘤，尤其是合并ML報道相對較少。相關(guān)研究指出，惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中，可模擬風(fēng)濕免疫性疾病表現(xiàn)，致使臨床診治延遲，而風(fēng)濕免疫性疾病治療期間大量應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物及免疫抑制劑，也可明顯增加惡性腫瘤患病風(fēng)險[13]。國外學(xué)者對SLE患者隨訪發(fā)現(xiàn)，SLE患者腫瘤發(fā)生風(fēng)險約為普通人群的1.4倍，并認(rèn)為SLE主要與血液系統(tǒng)腫瘤有關(guān)[14]。因此，臨床早期預(yù)警、診斷SLE合并ML尤為關(guān)鍵。

白細(xì)胞介素-2(IL-2)作為CD4淋巴細(xì)胞釋放的淋巴因子，可增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞活性、促進(jìn)T細(xì)胞增殖及細(xì)胞毒性T細(xì)胞的殺傷性，但I(xiàn)L-2只有結(jié)合IL-2R后才可發(fā)揮其生物學(xué)功能，當(dāng)機(jī)體受到變應(yīng)原入侵后，淋巴細(xì)胞被激活，大量分泌IL-2R，釋放入血液中形成sIL-2R，故sIL-2R是反映淋巴細(xì)胞是否被抗原激活的敏感性標(biāo)志物[15-16]。sIL-2R作為一種復(fù)合性黏蛋白，同時也是一種重要的免疫抑制劑，可減弱機(jī)體內(nèi)分泌效應(yīng)，抑制已活化T細(xì)胞克隆化擴(kuò)增[17]。本研究中SLE合并ML患者血清sIL-2R水平明顯高于SLE患者(P<0.05)，sIL-2R主要由腫瘤細(xì)胞生成并釋放入血，其表達(dá)水平反映機(jī)體免疫狀態(tài)，推測sIL-2R可為SLE合并ML診斷提供重要參考。進(jìn)一步研究顯示，sIL-2R診斷SLE合并ML的AUC為0.779，充分證實上述觀點，說明sIL-2R用于診斷SLE合并ML具有一定診斷效能。此外，本研究中SLE合并ML患者sIL-2R水平與SLEDAI積分呈正相關(guān)(r=0.740，P<0.05)，提示隨SLEDAI積分增加，SLE患者sIL-2R水平明顯升高。

HMGB1是一種廣泛存在于真核生物細(xì)胞內(nèi)的非組蛋白染色質(zhì)核蛋白，其過表達(dá)可抑制細(xì)胞凋亡、誘導(dǎo)細(xì)胞分化、促進(jìn)細(xì)胞遷移及增殖等作用[18]。近年來，在腫瘤領(lǐng)域的研究發(fā)現(xiàn)，HMGB1在肺癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、白血病、前列腺癌等惡性腫瘤中均呈現(xiàn)為高表達(dá)狀態(tài)，與新生血管形成、腫瘤細(xì)胞增殖、侵襲轉(zhuǎn)移及凋亡等密切相關(guān)[19-20]，這提示HMGB1可能在腫瘤的發(fā)生過程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。本研究中SLE合并ML患者血清HMGB1水平明顯高于SLE患者(P<0.05)，其診斷SLE合并ML的AUC為0.741，提示HMGB1對SLE合并ML具有一定診斷效能，可為該病早期預(yù)警、診斷提供依據(jù)。另有研究指出，HMGB1高水平可抑制細(xì)胞凋亡，相反，抑制HMGB1分泌可促進(jìn)細(xì)胞凋亡[21]，提示HMGB1與惡性腫瘤病情程度有關(guān)。本研究中SLE合并ML患者HMGB1水平與SLEDAI積分呈正相關(guān)(r=0.760，P<0.05)，說明隨SLE疾病活動度增加，HMGB1水平明顯升高，二者均與ML發(fā)病密切相關(guān)。

25(OH)D3作為體內(nèi)維生素D主要存在形式，通常用于測定體內(nèi)維生素D狀態(tài)?，F(xiàn)階段有關(guān)維生素D的研究不斷增加，發(fā)現(xiàn)其除了維持體內(nèi)鈣磷平衡的作用外，同時還存在諸多潛在的調(diào)節(jié)其他細(xì)胞功能，如血管生成、細(xì)胞凋亡、分化及免疫調(diào)節(jié)等[22-23]。25(OH)D3可在腎臟、淋巴瘤細(xì)胞等其他組織中經(jīng)1-α羥化酶作用下轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D3，而后者可通過結(jié)合維生素D轉(zhuǎn)錄因子受體發(fā)揮作用，進(jìn)而調(diào)節(jié)將近200個基因表達(dá)[22]。此外，造血系統(tǒng)中維生素D受體表達(dá)于各種造血前體、單核細(xì)胞、部分胸腺細(xì)胞及活化的B、T淋巴細(xì)胞[24]。本研究中，SLE合并ML患者血清25(OH)D3水平明顯低于SLE患者(P<0.05)，表明維生素D水平在SLE合并ML患者體內(nèi)明顯下降，分析原因，可能是由于ML患者體內(nèi)維生素D與造血系統(tǒng)中維生素D受體結(jié)合，發(fā)揮抑制腫瘤細(xì)胞增殖、促進(jìn)凋亡的作用，導(dǎo)致維生素D消耗明顯增加。同時，25(OH)D3診斷SLE合并ML的AUC值為0.711，且其水平與SLEDAI積分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.745，P<0.05)，充分證實維生素D可作為SLE合并ML疾病活動情況判斷的一個標(biāo)志物，并提示其可能是該疾病治療的一個靶點。

進(jìn)一步研究顯示，SLEDAI積分、sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3聯(lián)合診斷SLE合并ML的AUC最大，且經(jīng)個體值預(yù)測驗證，4項指標(biāo)聯(lián)合診斷效能良好。

綜上所述，SLE合并ML患者血清sIL-2R、HMGB1水平明顯升高，25(OH)D3水平明顯下降，且均與SLEDAI積分有關(guān)。檢測血清sIL-2R、HMGB1、25(OH)D3水平，有助于早期預(yù)警、診斷SLE合并ML，并為臨床診療提供依據(jù)。