尹淑紅

（北京市大興區(qū)婦幼保健超聲科，北京 102600）

伴隨剖宮產(chǎn)妊娠的增多及人們對(duì)妊娠檢查重視，早孕超聲檢查越來越受到重視[1]，近年來，伴隨超聲醫(yī)療技術(shù)水平的提高，對(duì)子宮下段剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠（CSP）的診斷正確率提高，剖宮產(chǎn)切口妊娠被絕大部分被超聲所診斷，但對(duì)于非剖宮產(chǎn)切口妊娠，尤其是疑似剖宮產(chǎn)切口妊娠也做了流產(chǎn)，存在過度診斷和治療。所以，對(duì)于剖宮產(chǎn)切口妊娠的鑒別診斷尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月至2020年10月疑似剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及瘢痕周圍妊娠的患者29例，年齡29～42歲，HCG均升高，臨床停經(jīng)病史，有腹痛、有陰道不規(guī)則流血或無癥狀。

1.2 方法 儀器和設(shè)備飛利浦IU22，GE Voluson E8超聲診斷儀，探討頻率3.5～7.0MHz，經(jīng)腹、經(jīng)陰道，檢查子宮、雙側(cè)附件及盆腹腔的情況。

2 結(jié)果

2.1 29例病例中，22例超聲疑似剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，最終確診為19例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠；9例宮腔下段妊娠（其中6例超聲診斷，3例誤診為剖宮產(chǎn)切口妊娠），1例宮頸妊娠。

2.2 22例疑似剖宮產(chǎn)切口妊娠中：超聲均可見妊娠囊或妊娠組織向切口內(nèi)突出，部分可見切口處豐富滋養(yǎng)血流信號(hào)，部分可見點(diǎn)條狀血流信號(hào)；其中2例非切口妊娠中，1例平均內(nèi)徑0.5cm，自然流產(chǎn)，另1例平均內(nèi)徑1.3cm，有卵黃囊，未見胎心搏動(dòng)，經(jīng)超聲造影診斷均為非切口妊娠。19例切口妊娠中：1例開腹手術(shù)，余在超聲監(jiān)視下行清宮術(shù)或藥物后清宮術(shù)，無1例死亡病例。9例宮腔下段妊娠中：5例妊娠組織緊鄰剖宮產(chǎn)切口，2例可見妊娠組織略突入切口，1例妊娠組織距離切口0.3cm，1例據(jù)孕囊下緣距離剖宮產(chǎn)切口約0.1cm，追訪其妊娠結(jié)果，生產(chǎn)一足月健康兒；9例宮腔下段妊娠中8例清宮手術(shù)，1例清宮后出血較多，經(jīng)二次清宮治愈。1例宮頸妊娠，其周圍探及條狀滋養(yǎng)血流信號(hào)供應(yīng)孕囊，RI：為0.61。

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠及宮頸妊娠是宮內(nèi)特殊類型的異位妊娠。子宮剖宮產(chǎn)史、多次宮腔操作史等導(dǎo)致內(nèi)膜恢復(fù)缺陷或干擾受精卵在官腔內(nèi)著床，患者常有停經(jīng)后陰道流血、腹痛或無癥狀。臨床對(duì)剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠及宮頸妊娠的早期診斷有一定難度，未經(jīng)診斷或診斷錯(cuò)誤行流產(chǎn)手術(shù)，會(huì)造成大出血或者切除子宮等嚴(yán)重后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。CSP患者伴隨孕囊的增長(zhǎng)出現(xiàn)胎盤植入、子宮破裂及出血的風(fēng)險(xiǎn)增大，臨床處理原則是早期終止妊娠。而宮腔下段瘢痕妊娠在后續(xù)繼續(xù)妊娠中，超聲嚴(yán)密檢查隨訪，如果胎盤位于前壁，可能存在前置胎盤或胎盤植入的可能性，有子宮出血和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；如果胎盤位于后壁，胎兒較安全，可以生育健康兒，對(duì)生育有強(qiáng)烈要求的的孕婦可以選擇繼續(xù)妊娠；如果位于宮腔下段瘢痕旁妊娠均做流產(chǎn)，會(huì)造成不必要的妊娠終止[3]。因此，妊娠早期對(duì)二者進(jìn)行鑒別診斷尤為重要。

彩色多普勒血流顯像[4]可見妊娠組織與子宮前壁切口有豐富或較豐富的高速低阻的血流信號(hào)相通。本研究發(fā)現(xiàn)，豐富的血流可以清晰顯示妊娠組織的血供來源，為鑒別宮腔中下段妊娠、剖宮產(chǎn)切口妊娠及宮頸妊娠提供重要的診斷依據(jù)，尤其當(dāng)妊娠組織位于切口或部分向切口內(nèi)延伸時(shí)，當(dāng)妊娠組織深入子宮肌層，但血供來源不清晰時(shí)，可以進(jìn)一步通超聲造影確認(rèn)，造影可以顯示血供來源。本研究，有2例疑似切口妊娠，妊娠組織向剖宮產(chǎn)切口延伸，但切口處血流不豐富，2例經(jīng)超聲造影排除切口妊娠的診斷，其中1例自然流產(chǎn)，所以不能單純從二維超聲確定剖宮產(chǎn)切口妊娠，必須要結(jié)合血流成像或進(jìn)一步超聲造影檢查來確定。本研究，中子宮中下段妊娠僅有1例孕婦選擇繼續(xù)妊娠，生育1健康兒，余均選擇流產(chǎn)。

孕囊向剖宮產(chǎn)切口處延伸最后結(jié)果為宮腔下段瘢痕旁妊娠而非瘢痕妊娠，孕婦妊娠前存在剖宮產(chǎn)切口憩室，妊娠囊種植宮腔下段，伴隨孕囊的增長(zhǎng)，向切口處延伸，疑似切口妊娠，彩色血流成像顯示妊娠滋養(yǎng)血管位置，可以鑒別宮腔下段妊娠和剖宮產(chǎn)切口妊娠。彩色血流成像無法辨認(rèn)者，可能存在胚胎停育的可能，結(jié)合孕婦停經(jīng)天數(shù)、孕囊增長(zhǎng)速度及血HCG值有利于鑒別。

彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)切口妊娠、宮頸妊娠和宮腔中下段妊娠有重要的鑒別診斷價(jià)值，及時(shí)、正確的診斷給臨床治療提供了重要的診治依據(jù)，對(duì)于患者生育功能的保留、生存質(zhì)量的提高及生育的要求具有重要意義。