練敏，唐翠明，羅俊青，廖麗雯，陸公慶，文征兵，韋鈺，肖麗娜，劉恬

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 麻醉科，廣西 柳州 545005）

大出血患者，需及時止血、加壓快速大量輸血補(bǔ)液，以保障機(jī)體重要臟器的血液循環(huán)，降低死亡率[1]；同時為防止冷庫血引起寒戰(zhàn)及低體溫并發(fā)癥， 常將血液復(fù)溫后輸入， 傳統(tǒng)復(fù)溫是將4～6℃的冷庫血置于室溫30 min 或35～37℃溫水箱中， 耗時長且效果不佳；或用加熱輸液輸血儀可加溫到控制的溫度[2]，但在緊急手術(shù)時， 無法將庫血加溫到接近人體溫度即輸入，血液溫度與輸血管壁外加溫器溫度的差異，輸血管內(nèi)、 管壁易產(chǎn)生氣泡， 另因加溫儀蓋面的遮擋， 卡在加溫槽內(nèi)的輸血器管內(nèi)產(chǎn)生的氣泡不易被發(fā)現(xiàn)和排除， 氣泡可隨快速輸血短時間進(jìn)入人體血液循環(huán)，輕者可致患者缺氧，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心、腦等重要器官的動脈栓塞[3]。 據(jù)報道[1]，因未注重輸血溫差而導(dǎo)致輕微的空氣栓塞發(fā)生率為3.33%。 我院自行研制一種排氣泡輸血器， 用于術(shù)中加壓恒溫加熱輸血患者，在降低近心端輸血管路氣泡產(chǎn)生、縮短排氣泡時間及損失血液量少等方面效果好， 現(xiàn)報道如下。

1 改良型排氣泡輸血器的制作

由改良的輸血器管路、 氣泡振動器及氣泡收集倉組成。

1.1 改良的輸血器管路組成結(jié)構(gòu)與制作 由輸血器(管徑0.8 cm，長180 cm），三通旋塞，氣泡過濾器（河南駝人醫(yī)療，具有濾過微小氣泡功能），靜脈延長管（管徑0.8 cm，長15 cm）組成，均為醫(yī)院統(tǒng)一購入的醫(yī)用一次性無菌材料： 取輸血器1 付， 保留膠塞針，茂菲氏滴壺，止水夾調(diào)節(jié)器，至輸血器遠(yuǎn)端乳嘴部分；將1 個三通旋塞，一端連接輸血器遠(yuǎn)端乳嘴，另一端連接氣泡過濾器；取1 根靜脈延長管，連接氣泡過濾器另一端；把輸血器、三通旋塞、氣泡過濾器、靜脈延長管連成一體，即構(gòu)成改良的輸血器管路。另外， 在三通旋塞上方輸血器管路約15 cm 處有一止水夾調(diào)節(jié)器， 在三通旋塞與調(diào)節(jié)器之間的輸血管路外安裝一個氣泡振動器（可設(shè)置定時震動功能）。 本設(shè)計改進(jìn)了傳統(tǒng)普通輸血器的結(jié)構(gòu)和排氣方法，達(dá)到定時的震動、持續(xù)的濾過管道氣泡的作用。

1.2 氣泡收集倉的組成與制作 由茂菲氏滴壺、醫(yī)用密封帽組成：取另1 付輸血器，用無菌剪刀剪掉茂菲氏滴壺兩端管子遠(yuǎn)端， 保留滴壺兩端余管約1 cm 長度， 然后將該滴壺一端連接到改良輸血器管路三通旋塞的側(cè)通上， 另一端用密封帽密封，構(gòu)成一個氣泡收集倉，該收集倉通過三通旋塞與改良輸血管路相通。使用時手指按壓滴壺使收集倉內(nèi)形成負(fù)壓，從而將輸血管內(nèi)的氣泡收集到倉內(nèi)，保證了排氣操作的密閉性。排氣泡輸血器結(jié)構(gòu)示意圖見圖1。

圖1 改良型排氣泡輸血器示意圖

2 臨床應(yīng)用

2.1 一般資料 選取2019 年10 月—2021 年3 月我院外科及婦產(chǎn)科各種原因失血急需大量輸血，且手術(shù)的78 例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸入4～6℃冷藏血者；（2）知情并同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙者。 2020 年6 月—2021 年3 月收治的40 例患者作為觀察組，2019 年10 月—2020 年5 月收治的38 例患者作為對照組。2 組均設(shè)定手術(shù)室溫度22～24℃， 輸血時不與麻醉藥物共用靜脈通路。 均使用AM-301-5B0 型恒溫輸血輸液加溫器（產(chǎn)地：日本）、MX4705 型加壓輸血袋（產(chǎn)地：美國）、威高集團(tuán)(潔瑞)輸血器、20 G 貝朗靜脈留置針、靜脈延長管、舒貝康三通旋塞。 2 組患者性別、年齡、手術(shù)方式、血型分布、輸血成分及輸血量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組加熱輸血手術(shù)患者一般資料比較

2.2 方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后用監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測生命體征變化，建立輸液通路，在加壓恒溫加熱輸血前,裝配好排氣泡輸血器（對照組是在普通輸血器遠(yuǎn)端乳嘴加裝三通旋塞, 然后連接1 根靜脈延長管），用無菌生理鹽水預(yù)沖并排凈輸血器管道氣泡， 與患者前臂靜脈輸液留置針連接， 再次檢查管道各連接部緊密，無漏氣、漏液。打開加溫器盒蓋，將茂菲氏滴壺下的輸血管盤繞、卡壓進(jìn)加熱槽，加溫器下至三通旋塞的輸血管留約15 cm 長， 注意將輸血管壁與加熱槽的加熱器緊貼，然后卡緊加溫器蓋，調(diào)節(jié)溫度至37℃。 血液在使用前均儲藏于4～6℃恒溫箱，雙人核對無誤后，將冷庫血上、下轉(zhuǎn)動2 次，使血液混勻，將血袋平整裝進(jìn)加壓袋內(nèi)，血袋懸掛高度約130 cm（2組相同）。 剛開始輸血速度80～90 滴/min，由于血液濃稠，速度下降到60～70 滴/min，給加壓袋加壓，壓力15～20 kPa，維持輸血速度85～90 滴/min，直到輸血完畢，注意在輸注2 袋血之間用無菌生理鹽水沖管。

2.2.1 觀察組 采用改良型排氣泡輸血器排出氣泡。輸血過程中，產(chǎn)生在輸血管路的氣泡，通過氣泡過濾器（輸血前用肝素生理鹽水1 mL 滲透，以防止紅細(xì)胞堵塞[4]）過濾、阻止氣泡進(jìn)入近心端輸血管，通過設(shè)定輸血器管路外的氣泡振動器間隔20 min 震動2～3 次，將氣泡聚集、融合；當(dāng)產(chǎn)生氣泡較多時，打開輸血管路的三通旋塞側(cè)旁開關(guān)， 抬高氣泡收集倉超過止水夾調(diào)節(jié)器高度， 此時聚集在氣泡過濾器與調(diào)節(jié)器輸血管路的大氣泡、或氣泡段，上浮并回收入倉內(nèi)，接著使調(diào)節(jié)器呈2/3 夾閉狀態(tài)，用手指擠壓收集倉使之形成負(fù)壓，然后瞬間松開，重復(fù)2～3 次擠壓、松開操作，即可把氣泡全部收集倉內(nèi)。 輸血輸液結(jié)束后，收集的氣泡連同輸血管無害化處理，氣泡振動器回收消毒后重復(fù)使用，排氣泡輸血器管一用一換。

2.2.2 對照組 采用普通輸血器， 傳統(tǒng)方法排出氣泡。輸血產(chǎn)生氣泡較多時，操作加溫器下的調(diào)節(jié)器暫停輸血，折疊、壓低留置針接口上的輸血管，調(diào)節(jié)器開關(guān)在上，并使管路與地面垂直，指彈輸血管，將近心端氣泡彈至調(diào)節(jié)器下方；使小氣泡融合成大氣泡，然后用注射器從三通旋塞抽出。

2.3 觀察指標(biāo) 由專門培訓(xùn)并考核合格的護(hù)士進(jìn)行觀察、記錄、統(tǒng)計2 組患者在加熱輸血開始（T0）、30 min（T1）、60 min（T2）、90 min（T3）各時點(diǎn)近心端輸血管(觀察組為氣泡過濾器下到留置針，對照組為三通旋塞下到留置針）內(nèi)、管壁氣泡析出率，以及排出加溫器下輸血管路氣泡所需時間， 損失血液量。（1）氣泡析出率[5]：輸血過程中近心端輸血管析出5個以上2～4 mm 氣泡、或大氣泡（2 組均從加熱輸血開始，近心端輸血管內(nèi)、管壁出現(xiàn)肉眼可見第一個氣泡即用毫米尺測量氣泡直徑并記錄個數(shù)）。 （2）排出氣泡時間：各時點(diǎn)，加溫器下端輸血器附壁形成5 個以上2～4 mm 氣泡、或大氣泡出現(xiàn)[5]，用秒表計時器記錄排氣泡操作時間， 觀察組計時從抬高氣泡收集倉高于調(diào)節(jié)器開關(guān)，使收集倉、調(diào)節(jié)器近似一直線開始,至排氣完畢打開調(diào)節(jié)器開關(guān)止；對照組是折疊、壓低留置針接口上的輸血管， 并使管路與地面垂直開始，至排氣完畢打開調(diào)節(jié)器開關(guān)止。 （3）損失血液量包括排氣時損失的血量，輸血結(jié)束、生理鹽水沖管殘留在輸血管內(nèi)的量， 每次排氣時或結(jié)束后將廢棄血液排入杯中，用1 mL 注射器抽取、讀數(shù)并記錄。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料采用Shapiro-Wilk 做正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比（%）表示；獨(dú)立樣本t 檢驗比較2 組間均值差異；計數(shù)資料率或構(gòu)成比的比較用χ2檢驗，四格表對于出現(xiàn)理論頻數(shù)在（1～5）之間，計算校正χ2值；另外理論頻數(shù)＜1 時，采用Fisher 確切概率法；行×列表資料需要校正時，采用Fisher 確切概率法。 P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（雙側(cè)）。

3 結(jié)果

3.1 2 組加熱輸血手術(shù)患者各時點(diǎn)近心端輸血管氣泡析出率比較 T0 時點(diǎn)2 組氣泡析出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2、T3 時點(diǎn)，觀察組輸血管氣泡析出率均低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組間各時點(diǎn)輸血管氣泡析出率與其前一時點(diǎn)比較（T2VST1、T3VST2）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而對照組輸血管氣泡析出率與其前一時點(diǎn)（T2VST1、T3VST2）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見表2。

表2 2 組加熱輸血手術(shù)患者近心端輸血管內(nèi)、管壁氣泡析出率比較

3.2 2 組患者排氣泡時間及損失血液量比較 排出加溫器下段管路氣泡所需時間， 觀察組短于對照組（P＜0.05）；損失血液量，觀察組少于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組排氣泡時間及損失血液量比較（±s）

表3 2 組排氣泡時間及損失血液量比較（±s）

組別觀察組對照組n 40 38 tP排氣泡時間（s）12.00±2.05 17.16±2.10 10.976＜0.001損失血液量（mL）0.14±0.02 1.05±0.24 23.142＜0.001

4 討論

4.1 改良型排氣泡輸血器可減少近心端輸血管路氣泡的產(chǎn)生 采用恒溫輸血輸液加溫器給急需輸血的患者血液加溫輸注， 以降低低溫的危害， 不足之處，容易產(chǎn)生氣泡[1，6]；據(jù)報道[7-8]，在環(huán)境溫差較大，使用外加壓方式，在管道內(nèi)壁會有微氣泡產(chǎn)生，氣體析出融合成2～4 mm 大小氣泡的時間大約需要35～65 min。設(shè)計的排氣泡輸血器，可減少近心端輸血管路氣泡產(chǎn)生。 本研究結(jié)果顯示，觀察組各時點(diǎn)（T0 除外）近心端輸血管氣泡析出率均低于對照組（P＜0.01）；觀察組各時點(diǎn)輸血管氣泡析出率與其前一時點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而對照組輸血管氣泡析出率與其前一時點(diǎn)比較有差異（P＜0.01）。 原因是：對照組采用普通輸血器，在加壓加熱輸血時，速度加快，隱藏在加溫儀內(nèi)的“隱氣泡”隨輸血流速快下行到下段管路才顯現(xiàn)，隨著輸血時間延長，產(chǎn)生的氣泡越多，到了90 min 輸血量減少，產(chǎn)生的氣泡也相對減少[1，6]。 而觀察組采用改良的排氣泡輸血器，當(dāng)輸血管附壁出現(xiàn)多個2～4 mm 氣泡（觀察發(fā)現(xiàn)2 組輸血30 min 左右）時，通過管路外的氣泡振動器間斷震動使氣泡聚集、融合，再利用空氣上浮原理以及按壓氣泡收集倉使之產(chǎn)生的負(fù)壓吸引作用，將產(chǎn)生于氣泡過濾器與止水夾調(diào)節(jié)器管路之間的氣泡收集到倉內(nèi)，同時也解決了加溫管內(nèi)產(chǎn)生的無法上排的大量氣泡聚集而影響輸血速度問題，如果還有殘余小氣泡，連接在三通旋塞下方的氣泡過濾器通過濾過作用，可將其阻止在過濾器之前。 因此，近心端輸血管路在各時點(diǎn)都無氣泡析出。 嚴(yán)爵基、竇建洪等報道[7，9]，在管路末端加裝氣泡過濾器，能防止氣泡進(jìn)入血液循環(huán)。據(jù)研究顯示[2，10]，搶救大失血患者的輸血輸液，選擇壓力低于20 kPa，短時間的加壓輸血對紅細(xì)胞基本沒有影響，血液制品加溫至36～37℃是安全舒適的。

4.2 改良型排氣泡輸血器可縮短排出氣泡時間據(jù)報道[3，11-12]，一次性自動止液輸液器，輸液泵上加裝氣泡傳感器及一次性使用精密過濾輸液器等方法可以過濾輸液氣泡，但只適用于過濾包括茂菲氏滴管以上問題導(dǎo)致進(jìn)入管路的氣泡，排出氣泡時同樣浪費(fèi)時間，加之氣泡傳感器及精密過濾輸液器也只適用于重力作用的輸血輸液，不適用于加壓快速輸血輸液。 改良型排氣泡輸血器能有效克服上述弊端。本研究結(jié)果顯示，觀察組排出氣泡時間短于對照組（P＜0.01）。 與羅小平研究報道一致[13]，原因是觀察組采用改良排氣泡輸血器，在整個輸血過程中氣泡過濾器能有效把氣泡阻止在加溫器與過濾器之間的輸血管路；再通過可設(shè)定的氣泡振動器定時振動，代替指彈聚集、融合氣泡的操作，縮短了排氣泡的部分時間；當(dāng)氣泡聚集增多時， 打開三通旋塞使氣泡收集倉與輸血管路相通，抬高收集倉，夾閉調(diào)節(jié)器，擠壓收集倉形成負(fù)壓，瞬間把殘留在氣泡過濾器與調(diào)節(jié)器之間的氣泡收集到倉內(nèi)，進(jìn)一步縮短排出氣泡的時間，減少使用注射器人工抽出氣泡的繁瑣操作，提高工作效率。 對照組使用指彈管壁，加用注射器從三通旋塞抽出，全過程都采用人工操作，加之管路內(nèi)血液流速快，部分隱藏在血液中的氣泡來不及析出，或附著在管壁，此時采用指彈法，有時越彈擊，析出、散在的氣泡越多，無法聚集，只能用注射器多次抽出排除，從而花費(fèi)更多時間。

4.3 改良型排氣泡輸血器可減少損失血液量 新型便捷式排氣閥排氣，與傳統(tǒng)的擠拉式排氣法、纏繞式排氣法一樣，排氣省時又不浪費(fèi)藥液，且排氣閥可隨身攜帶[14]。 而恒溫加熱輸血時，滴壺下2/3 的輸血管纏繞在恒溫加溫器，對于近心端輸血管、留置針軟管的氣泡，采用該3 種排氣法費(fèi)時、費(fèi)力；手術(shù)過程中，護(hù)士為了去完成其它緊急配合工作，通常在輸血管路連接三通旋塞，指彈并用注射器抽出，或?qū)⑤斞苋樽炫c留置針接口斷開排除氣泡，同樣耗時并浪費(fèi)血液[1]；當(dāng)血液流速快，指彈輸血管壁，散在的氣泡聚集效果差，則要多次抽出排除，浪費(fèi)血液增多。 本實(shí)驗結(jié)果顯示，損失血液量，觀察組少于對照組（P＜0.05）；觀察組采用改良型排氣泡輸血器將產(chǎn)生的氣泡密閉的排出在管路側(cè)旁的收集倉，保證了排氣操作的密閉性，避免向下經(jīng)三通旋塞，或針頭連接處排氣，沒有血液流出針外，避免血液的浪費(fèi)及污染；輸血過程中，即便是收集、暫存在氣泡收集倉的氣泡血，也在間隔輸注每袋異體血時，通過輸注無菌生理鹽水沖管，而一同輸入人體，因此，改良型排氣泡輸血器可減少排氣失液量和血液浪費(fèi)，且方法簡單，易于操作。

[致謝]感謝本院統(tǒng)計室吳玲紅老師對本文統(tǒng)計學(xué)方法的審核把關(guān)！