吳中義，王宜庭，鄒圣強，畢岑，時佳琪，高君艷

（1.江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；3.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

手術(shù)間巡回護(hù)士與麻醉恢復(fù)室(Post Anesthesia Care Unit，PACU)護(hù)士之間的術(shù)后交接就是一種護(hù)理過渡[1]。 而在既往研究中，PACU 的護(hù)理交接效果不佳[2]，原因可能是其作為手術(shù)室各手術(shù)間、手術(shù)室與普通病房的流動中心[3]，具有工作量大、患者周轉(zhuǎn)快、技術(shù)操作密集的特點； 且隨著全球手術(shù)臺次的持續(xù)增長，進(jìn)一步增加了圍手術(shù)期患者管理的難度。 研究表明[4]，警示牌的使用能減少交接時間浪費、降低患者管理難度。 但隨著PACU 的規(guī)模擴大，患者病情復(fù)雜程度的增加，常規(guī)警示牌內(nèi)容單一、警示效果不強的弊端愈發(fā)明顯。因此，為了確?；颊甙踩?，加速PACU 周轉(zhuǎn)效率[3]，本研究基于循證、專家函詢的方法設(shè)計了PACU 多功能床頭警示牌，并將其應(yīng)用于我院PACU，現(xiàn)報道如下。

1 PACU 多功能床頭警示牌的設(shè)計

1.1 成立設(shè)計小組 本研究由9 名專家組成多學(xué)科合作團隊，其中護(hù)理部副主任1 名，負(fù)責(zé)本次項目的協(xié)調(diào)及統(tǒng)籌規(guī)劃；麻醉科主任1 名，麻醉科副主任1 名，麻醉科及手術(shù)室護(hù)士長2 名， 負(fù)責(zé)本次項目的項目開展、質(zhì)量把控、科室協(xié)調(diào)、證據(jù)解讀及函詢問卷審核；循證護(hù)理學(xué)專家1 名， 負(fù)責(zé)文獻(xiàn)評價質(zhì)量把控及循證方法學(xué)指導(dǎo)；循證骨干1 名，護(hù)理在讀研究生2 名，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)篩查、證據(jù)提取、審查指標(biāo)、數(shù)據(jù)收集及分析等。

1.2 警示牌設(shè)計

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 由2 名護(hù)理在讀研究生基于“6S”金字塔模型， 自上而下檢索Up To Date、BMJ Best Practice、JBI （The Joanna Briggs Institute）、Cochrane Library、 英國國家健康與臨床卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò) （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、醫(yī)脈通、CINAHL、美國圍麻醉期護(hù)士協(xié)會 （American Society of Perianesthesia Nurses，ASPAN）、美國麻醉師協(xié)會網(wǎng)站（American Society of Anesthesiologists，ASA）、Pub Med、EMBASE 數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和萬方醫(yī)學(xué)。 中文檢索詞包括:“PACU/麻醉后監(jiān)測治療室/麻醉后恢復(fù)室/術(shù)后/術(shù)后護(hù)理”“交接班/交接/護(hù)理交接”。 英文檢索詞包括:“postoperative period/postoperative care/postoperative procedure/anesthesia recovery period/post -surgical Nursing/recovery room nursing/postoperative”“patient hand off/patient hand over/patient sing out/patient sign over/nursing hand off/nursing hand over/clinical hand off/clinical hand over”。 檢索時間為建庫至2021 年7月20 日。 納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為全麻術(shù)后患者；涉及術(shù)后交接的研究；研究類型為臨床決策、臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識。 排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)文獻(xiàn)；文獻(xiàn)信息不完整；評價后質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

本研究初步檢索得到174 篇文獻(xiàn)， 用軟件排除重復(fù)文獻(xiàn)27 篇，閱讀標(biāo)題摘要排除96 篇，閱讀全文排除45 篇，依據(jù)與主題的密切程度和文獻(xiàn)的等級最終納入6 篇文獻(xiàn)[2，5-9]。本研究所納入的文獻(xiàn)依據(jù)循證的方法分別采取相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，指南、系統(tǒng)評價、 專家共識分別采用澳大利亞JBl 循證中心推薦的最新的AGREEⅡ[10]、AMSTARⅡ[11]、JBI 專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行評價。 所納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

1.2.2 形成警示牌初稿 所有組員獨立閱讀文獻(xiàn)，借鑒本研究團隊前期研究的不足[13]，開展小組討論后，確定警示牌的初稿。 內(nèi)容包括牙齒松動、困難氣道、打鼾等15 個警示項目，根據(jù)警示內(nèi)容劃分為注意事項、特殊疾病、基礎(chǔ)疾病三個維度。

1.2.3 專家函詢 邀請來自南京、蘇州、南通、泰州、鎮(zhèn)江等地三級甲等醫(yī)院共9 名專家， 采用郵件的形式對警示牌初稿進(jìn)行2 輪函詢。 9 名專家中，博士1名、碩士4 名、本科4 名；高級職稱5 名，中級職稱4名；麻醉醫(yī)學(xué)專家2 名，麻醉護(hù)理學(xué)專家7 名；工作年限＞30 年2 名、10～30 年7 名。 第1 輪發(fā)放12 份調(diào)查表，回收9 份；第2 輪發(fā)放9 份調(diào)查表，回收9份。 2 輪各有8 名（88.9%）和2 名（22.2%）專家提出意見，專家判斷系數(shù)為0.97，專家熟悉系數(shù)為0.81，專家權(quán)威系數(shù)為0.89。2 輪函詢后，專家意見匯總?cè)缦?（1）建議將蘇醒室常見醫(yī)囑加入警示牌；（2）建議提高警示牌的辨識度；（3）建議改進(jìn)警示牌的應(yīng)用方式；（4）警示牌臨床應(yīng)用前建議開展預(yù)試驗。 結(jié)合專家意見，經(jīng)過小組討論后，對警示牌的內(nèi)容改進(jìn)，增加醫(yī)囑提示維度，包含測血氣、輸血、病理、擬送ICU 4 個警示項目；并對警示牌的使用方式、辨識度進(jìn)行改進(jìn)。

1.2.4 警示牌排版設(shè)計 借鑒ICU、 普通住院病房患者信息展示床頭牌的設(shè)計思想， 通過對警示內(nèi)容編排，改進(jìn)警示牌使用方式。PACU 多功能床頭警示牌的主體為長29.7 cm、寬21 cm 的基體板，依據(jù)警示內(nèi)容從上到下劃分為責(zé)任護(hù)士區(qū)、注意事項區(qū)、特殊疾病區(qū)、基礎(chǔ)疾病區(qū)和醫(yī)囑提示區(qū)，共19 個警示項目。 例如，注意事項區(qū)，包含7 個被等分的長方形凹槽和凹槽內(nèi)可滑動的蓋板， 可警示患者存在牙齒松動、困難氣道、打鼾、肌力差、過敏、青光眼、傳染性疾病陽性等PACU 常見注意事項。

1.2.5 警示牌顏色設(shè)計 根據(jù)既往警示牌因顏色設(shè)計不合理導(dǎo)致護(hù)士出現(xiàn)警示疲勞問題， 對PACU 多功能床頭警示牌的顏色進(jìn)行改進(jìn)。 研究團隊為提高警示效果和降低警示疲勞， 以綠色為基體板的主色調(diào)，凹槽內(nèi)為白底紅字和白底藍(lán)字，對比度強，信息辨識度高。

1.2.6 警示牌制作 由專業(yè)廣告牌公司制作PACU多功能床頭警示牌。 選用透光率高、展色效果好、質(zhì)地堅硬的亞克力硬質(zhì)塑料作為基體板， 規(guī)格為21 cm×29.7 cm×0.2 cm。 警示牌的具體內(nèi)容見圖1。

圖1 PACU 多功能床頭警示牌

2 PACU 多功能床頭警示牌的應(yīng)用

2.1 一般資料 選取在鎮(zhèn)江市某三級甲等醫(yī)院接受全麻手術(shù)患者為研究對象。 按照入院順序選取2021 年9—10 月入院治療的1 565 例患者為對照組， 選取2021 年11—12 月入院治療的1 762 例患者為觀察組。 納入標(biāo)準(zhǔn):全身麻醉未拔出氣管導(dǎo)管入PACU 的患者；ASA 分級為Ⅰ—Ⅲ級； 年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：需二次手術(shù)或死亡的患者。 2 組患者在性別、年齡、手術(shù)相關(guān)資料及疾病個人史無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 2 組患者的一般資料（n=3 327 例）

2.2 方法

2.2.1 預(yù)調(diào)查 由4 名接受過警示牌相關(guān)知識培訓(xùn)的護(hù)士作為統(tǒng)一調(diào)查員，采用便利抽樣法，對45 名符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者開展預(yù)調(diào)查后， 針對警示牌在實際應(yīng)用期間出現(xiàn)的問題，開展小組討論解決。將警示牌正式投入于臨床應(yīng)用。

2.2.2 對照組 患者轉(zhuǎn)入PACU 后， 責(zé)任護(hù)士按照床旁交接制度，連接呼吸機、監(jiān)護(hù)儀并與麻醉醫(yī)生及巡回護(hù)士交接患者相關(guān)情況。根據(jù)交接信息，取用常規(guī)警示牌懸掛于床頭輸液架?；颊咛厥馇闆r解除后，取下警示牌掛回原處。

2.2.3 觀察組 將制作好的PACU 多功能床頭警示牌安置于PACU 各個床單元的床頭。 患者轉(zhuǎn)入PACU后，責(zé)任護(hù)士按對照組方法交接患者相關(guān)情況，根據(jù)交接信息撥動警示牌各分區(qū)蓋板顯示患者具體警示事項，特殊情況解除后及時將蓋板撥回初始位置?；颊咿D(zhuǎn)出PACU 后，將各分區(qū)蓋板撥回初始位置備用。

2.2.4 評價指標(biāo) （1）交接效果:采用中文版護(hù)理交接班評價量表（Handover Evaluation Scale，HES）[14]對護(hù)理的交接班效果進(jìn)行評價， 該量表包括信息質(zhì)量（6 個條目）、互動和支持（4 個條目）、效率（3 個條目）3 個維度， 共13 個條目， 采用李克特7 級評分法，“非常不同意” 記1 分，“非常同意” 計7 分。 在PACU 多功能床頭警示牌的應(yīng)用前后， 分別邀請12名麻醉護(hù)士填寫中文版HES，共發(fā)放24 份量表，回收24 份，回收率100%。 （2）PACU 多功能床頭警示牌相關(guān)事件發(fā)生情況： 護(hù)士在患者照護(hù)的過程中未依從PACU 床頭警示牌的19 個警示事項，出現(xiàn)相應(yīng)問題。 由2 名護(hù)理研究生根據(jù)麻醉護(hù)理記錄觀察單進(jìn)行資料的統(tǒng)計、收集。

2.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EXCEL 錄入與核查數(shù)據(jù)，SPSS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述分析、獨立樣本t 檢驗、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組麻醉護(hù)士交接效果比較 觀察組麻醉護(hù)士中文版HBS 量表的信息質(zhì)量維度得分、效率維度得分和總得分均高于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組麻醉護(hù)士交接效果比較（±s，分）

表3 2 組麻醉護(hù)士交接效果比較（±s，分）

項目我能收到最新的信息我能充分獲得有關(guān)患者的信息我能將所獲得的信息整理清楚同事提供給我的信息很容易交接重要信息我總是可以收到我能將注意力集中在所獲得的信息上交班時當(dāng)我有困難我可以與其他同事商量在交班過程中我有機會討論有關(guān)工作量的問題我有機會討論我交班時遇到的困難的臨床問題我有機會請教我不理解的問題我發(fā)現(xiàn)交班不會花費太多時間我在交班時收到的都是與患者相關(guān)的護(hù)理信息我能夠及時獲得患者的信息信息質(zhì)量維度互動與支持維度效率維度總分觀察組（n=12）6.17±0.58 6.25±0.62 6.25±0.45 6.08±0.67 6.33±0.49 6.17±0.58 5.92±0.79 5.67±0.49 5.92±0.51 6.33±0.89 5.75±0.62 6.42±0.67 6.25±0.45 37.25±0.87 23.83±1.34 18.42±1.08 79.50±2.02對照組（n=12）5.92±0.67 6.17±0.72 5.67±0.78 5.33±0.78 6.17±0.58 5.42±0.67 6.08±0.79 5.58±0.51 5.75±0.75 6.08±0.90 5.25±0.75 6.33±0.49 5.67±0.49 34.67±2.02 23.50±1.78 17.25±0.62 75.42±2.61 t 0.980 0.304 2.244 2.532 0.761 2.941 0.515 0.405 0.632 0.685 1.773 0.348 3.023 4.080 0.518 3.235 4.284 P 0.338 0.764 0.035 0.019 0.455 0.008 0.612 0.689 0.534 0.501 0.090 0.731 0.006 0.001 0.610 0.005＜0.001

3.2 2 組患者PACU 多功能床頭警示牌的相關(guān)事件發(fā)生情況 19 個警示項目中有5 個項目出現(xiàn)警示牌相關(guān)事件。 觀察組測血氣項目的相關(guān)事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），其余4 項相關(guān)事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表4。

表4 2 組患者PACU 多功能床頭警示牌相關(guān)事件發(fā)生情況

4 討論

4.1 PACU 多功能床頭警示牌的設(shè)計具有科學(xué)性和實用性 隨著我國各級醫(yī)院全麻手術(shù)量的攀升，PACU 已成為手術(shù)室最忙碌的場所之一， 轉(zhuǎn)運交接緊湊，手術(shù)種類繁多；加上高血壓、血脂異常、糖尿病和心血管疾病等基礎(chǔ)疾病比重日益增大， 增加患者圍術(shù)期相關(guān)問題的發(fā)生率， 給PACU 護(hù)理工作者帶來了挑戰(zhàn)[15]。 本研究通過循證的角度，分析全麻患者在入PACU 交接及蘇醒過程中的注意事項， 使得護(hù)士能夠在較為繁忙的工作中快速精準(zhǔn)定位， 及時干預(yù)。如當(dāng)患者存在動靜脈內(nèi)瘺或肢體偏癱，應(yīng)避免患肢的血壓測量、靜脈治療，注意肢體保護(hù)；對于患者需術(shù)中快速病理診斷， 在病理報告未出前避免拔出患者氣管導(dǎo)管，以防2 次插管；針對乙肝、艾滋病、梅毒等傳染性疾病陽性的患者進(jìn)行提示， 利于做好隔離護(hù)理，避免職業(yè)暴露；這些警示內(nèi)容均有效避免不良事件的發(fā)生，這與王麗梅等[16]設(shè)計理念基本相同，具有一定的科學(xué)性。 此外本研究針對既往警示牌使用中出現(xiàn)的取用不便、警示不強的弊端，對警示牌的使用方式改進(jìn)， 護(hù)士通過調(diào)整各分區(qū)蓋板的位置顯示警示項目，方便性好、直觀形象，可反復(fù)使用、實用性強。 警示牌顏色設(shè)計是本研究的重點，研究[17]表明冷色與暖色或白色與暖色的組合對人的視覺舒適度和情緒有更有利的影響。紅色作為頻率最低、波長最長的暖色，更能影響人的注意力和對內(nèi)容的回憶，可作為警告信號使用[18]；綠色、藍(lán)色屬于冷色系，可通過降低自身亮度增加對周圍環(huán)境的吸引力[17]；白色在色彩學(xué)上屬于中性色，適用于任何色系，凸顯其他色彩。研究小組成員從心理學(xué)和色彩學(xué)領(lǐng)域出發(fā)，依據(jù)不同色系相互搭配的原則， 降低醫(yī)務(wù)人員警示疲勞，凸顯信息辨識度。

4.2 PACU 多功能床頭警示牌的應(yīng)用有利于提高交接質(zhì)量 有效交班是世界衛(wèi)生組織及其他國家級衛(wèi)生組織(澳大利亞衛(wèi)生安全和質(zhì)量委員會、美國健康護(hù)理評鑒委員會)降低病人不良事件的首要措施[19]。本研究結(jié)果顯示， 觀察組在信息質(zhì)量維度和效率維度方面較對照組數(shù)據(jù)之間具有顯著性差異（P＜0.05）。撥動蓋板顯示警示信息， 表明PACU 多功能床頭警示牌從護(hù)士的工作實踐出發(fā)，責(zé)任護(hù)士無需領(lǐng)取、懸掛、放回警示牌，提高護(hù)理交接效率的同時加速術(shù)間周轉(zhuǎn)。“關(guān)鍵交接信息”直達(dá)床邊，確保轉(zhuǎn)運交接過程的信息質(zhì)量及后續(xù)責(zé)任護(hù)士持續(xù)獲得并更新病人警示信息的準(zhǔn)確性與方便性。

4.3 PACU 多功能床頭警示牌的應(yīng)用有利于減少PACU 相關(guān)事件的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，觀察組測血氣的相關(guān)事件發(fā)生率較對照組顯著降低（P＜0.05），有效降低重復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦和經(jīng)濟費用，提高了醫(yī)囑執(zhí)行正確率， 這與PACU 多功能警示牌警示效果明顯密切相關(guān)。而研究結(jié)果在肌力差、腦梗死、高血壓、心臟病等方面的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但發(fā)生數(shù)量均有一定程度的減少，這可能與床頭警示牌使用時間短，納入樣本量不足有關(guān)。就該警示牌應(yīng)用而言，其尚處于起步階段，目前只在一家三級甲等醫(yī)院使用，建議將來可以開展多中心研究，進(jìn)一步完善使用流程。其次，本研究僅對警示牌相關(guān)事件展開調(diào)查， 后期可針對警示牌相關(guān)事件構(gòu)建干預(yù)方案， 為麻醉科護(hù)士處理警示牌相關(guān)事件提供參考依據(jù)。