王雪，崔仁善，聶恒卓，劉海平

（1.遼寧中醫(yī)藥大學 護理學院，遼寧 沈陽 110847；2.嘉興學院醫(yī)學院 護理系，浙江 嘉興 314001；3.遼寧中醫(yī)藥大學 杏林學院，遼寧 沈陽 110167；4.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平分院，遼寧 沈陽 110003）

研究表明， 開展以社區(qū)為基礎的持續(xù)健康促進是控制糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要策略[1]。 但現(xiàn)階段我國社區(qū)慢病管理模式尚不能滿足糖尿病患病群體的日常健康管理需求， 因此探索社區(qū)糖尿病患者健康管理新模式成為亟待解決的健康問題。OTO（Online To Offline）即為“線上到線下”最早由Alex Rampell提出并廣泛應用于第三產(chǎn)業(yè)[2]，其優(yōu)勢在于將在線支持與線下體驗相結合， 通過線上與線下的轉(zhuǎn)化與交互， 創(chuàng)新服務體系， 提升服務價值。 目前國內(nèi)外OTO 模式的研究多集中在電子商務[3]、政務管理[4]和教育教學[5]等領域，較少涉及慢病患者。 本研究基于OTO 模式設計并開發(fā)健康管理平臺，以日常生活方式管理為切入點，患者線上學習健康知識，訂制健康服務，接受專業(yè)團隊的健康指導，線下獲得健康促進志愿者的專業(yè)服務，科學開展飲食管理、運動鍛煉和血糖監(jiān)測，從而實現(xiàn)長期追蹤的連續(xù)動態(tài)管理，提升糖尿病患者生存質(zhì)量。 2020 年本課題組利用該平臺為沈陽市5 家社區(qū)的200 例老年糖尿病患者提供健康管理服務，取得較好效果。 現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

本研究選取的關鍵指標為糖化血紅蛋白值。 根據(jù)文獻報告[6]及隨機抽樣樣本量計算公式n=Z2×S2/d2本（n 為樣本量，Z 為置信區(qū)間，S 為標準差，d 為抽樣誤差）,取置信水平為95%，則Z 值為1.96，S 為0.7，d 為0.1，計算出樣本量為188 例，為減少誤差和失訪率，再將其擴大10%，最終選取200 例2 型糖尿病患者。 本研究通過遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會審核[編號：2020043FS(KT)-019-02]。 采用方便抽樣法，選取2020 年8—10 月沈陽市某醫(yī)院需要轉(zhuǎn)介至本市5 家社區(qū)的糖尿病患者為研究對象。 納入標準：（1） 符合世界衛(wèi)生組織1999 年提出的2 型糖尿病的診斷和分類標準[7]；（2）年齡≥60 周歲；（3）糖尿病病程1 年及以上；（4）能熟練使用智能手機或電腦；（5）神志清楚，能正常溝通交流；（6）知情同意自愿參與本研究。 排除標準：（1）嚴重精神疾病及認知功能障礙者；（2）合并嚴重糖尿病并發(fā)癥者，如嚴重心腦血管疾?。徊环€(wěn)定型心絞痛；血壓超過200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；嚴重感染；糖尿病腎?、羝诤廷跗?；增殖期視網(wǎng)膜病變；（3）患有腫瘤且半年內(nèi)接受放療和化療者；（4）合并有其他嚴重軀體疾病者；（5）不能完成基本療程，依從性較差者。 干預1年末最終納入有效病例196 例 （1 例搬遷，3 例退出）。 196 例老年2 型糖尿病患者，男88 例，女108例；年齡60～75（67.62±4.25）歲；文化程度：初中及以下68 例，中專/高中76 例，大專及以上52 例；病程1～29（7.90±5.59）年；治療方式：飲食與運動7 例，降糖藥90 例，胰島素8 例，降糖藥+胰島素91 例；有并發(fā)癥者114 例，無并發(fā)癥者82 例。

2 研究方法

2.1 平臺構建前的需求調(diào)研 為使平臺更具系統(tǒng)性與合理性， 本研究團隊對遼寧省內(nèi)部分社區(qū)進行調(diào)研，了解對平臺的功能需求、社區(qū)及家庭對老年糖尿病患者實施健康管理的情況。 調(diào)研方法包括：（1）問卷調(diào)查法。編制“社區(qū)老年糖尿病患者健康管理需求問卷”、“老年糖尿病患者健康素養(yǎng)問卷”， 對省內(nèi)部分社區(qū)老年糖尿病患者進行實地調(diào)查。 （2） 訪談法。對社區(qū)管理者、心理健康服務工作者及社區(qū)老年糖尿病患者進行訪談。 （3）專家咨詢法。 向省內(nèi)相關領域?qū)＜覍ζ脚_框架設計進行咨詢和建模， 并在平臺開發(fā)過程中邀請其監(jiān)督及指導。

2.2 健康管理團隊的組成 本平臺的健康管理團隊組成由我院的內(nèi)分泌科醫(yī)生4 名， 內(nèi)分泌科護士8 名， 內(nèi)科護理專業(yè)主講教師4 名， 健康管理師1名，營養(yǎng)師2 名，心理咨詢師2 名，社區(qū)醫(yī)生5 名，社區(qū)護士10 名以及健康促進志愿者60 名。 其中醫(yī)護人員及教師學歷本科及以上，工作年限8 年以上，職稱中級及以上。 健康促進志愿者的納入標準：（1）在讀醫(yī)學專業(yè)本科生；（2）通過糖尿病相關知識和技能測試， 每周保證8 h 的線上線下志愿服務時間；（3）自愿參加。 健康管理團隊成員均接受平臺使用方法和相關知識培訓， 確保服務順利進行。 社區(qū)醫(yī)護人員、 教師及健康促進志愿者接受我院糖尿病管理集中培訓及考核，培訓形式和時間為理論教學8 學時、操作4 學時、模擬演練8 學時，共4 周。 培訓內(nèi)容涉及糖尿病健康素養(yǎng)、飲食管理，運動鍛煉、藥物治療、心理健康、自我血糖監(jiān)測、胰島素筆的使用、胰島素泵的使用、并發(fā)癥防治等。健康促進志愿者推選出負責人， 并通過報名和面試形式分別選入線上信息更新組、在線答疑組、預訂組、線下服務組和應急組。

2.3 健康管理服務平臺的設計 該平臺由某軟件公司與我院共同設計并研發(fā)， 電腦和手機可同步上線，包括醫(yī)護端和患者端。 醫(yī)護端：健康管理團隊成員可登陸并查看患者信息，進行患者管理。 患者端：患者注冊并登陸，可查看本人健康檔案，學習保健知識， 進行信息咨詢和服務預訂等。 平臺包括7 個模塊：（1）個人信息模塊。用于注冊并錄入個人信息，包括姓名、性別、民族、出生日期、文化水平、電話、地址、E-mail 等。 這些信息為統(tǒng)計查詢提供了條件。（2）健康檔案模塊。 基本信息錄入后，自動形成個人電子檔案。 內(nèi)容涉及既往史、家族史、飲食、運動、用藥、血糖和血壓監(jiān)測、心理、生活信息（包括睡眠、吸煙、飲酒等情況）、疾病及糖尿病并發(fā)癥記錄等，每項信息均有填寫說明及要求， 并設置相關數(shù)據(jù)的警戒值。 （3）健康評估模塊。 包含糖尿病相關領域的國內(nèi)外成熟量表及問卷， 如糖尿病患者自我管理行為量表、糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表、糖尿病痛苦量表、糖尿病相關知識測試問卷等。（4）服務預訂模塊。為平臺特色功能模塊，患者可通過平臺視頻、語音等功能得到個性化的專業(yè)保健指導，下設6 個子模塊。①營養(yǎng)保健：涉及理想體質(zhì)量、食物種類、食物組成、主食分配、飲食注意事項等服務。 ②運動鍛煉：涉及運動方式、運動量、運動時間、運動強度等服務。③用藥管理：涉及口服降糖、降壓、降脂藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項指導等，胰島素注射途徑、部位、劑量、保存、不良反應的觀察及處理等服務。④指標監(jiān)測：涉及血糖、血壓等指標的正常范圍、測定方法、注意事項等。 ⑤心理調(diào)節(jié)：涉及疾病認識程度、心理變化、焦慮/抑郁評定、心理狀態(tài)自我調(diào)節(jié)等。 ⑥并發(fā)癥防治：涉及糖尿病急、慢性并發(fā)癥的防治指導。（5）知識保健模塊。內(nèi)容涉及運動生理、營養(yǎng)膳食、心理保健、常見慢病防治、急救知識、醫(yī)藥學知識等。 為提高患者自我管理能力，激發(fā)學習興趣，該模塊同時關聯(lián)學習積分，通過瀏覽學習、參與答題等形式進行積分累積，一定積分可兌換不同福利獎品，獎品來自科研經(jīng)費。 （6）統(tǒng)計查詢模塊。 可將患者電子檔案與評估數(shù)據(jù)等進行統(tǒng)計分析， 以曲線或圖表直觀顯示近期數(shù)據(jù)變化。 （7）信息咨詢與隨訪模塊。老年糖尿病患者在自我管理中如有疑問可在本模塊中留言，健康促進志愿者在線回復問題，并羅列出常見問題便于患者查詢。 系統(tǒng)會根據(jù)統(tǒng)計分析結果告知患者下次隨訪時間，實現(xiàn)教育與管理的雙重職能。該平臺經(jīng)健康管理團隊成員預測試后使用， 公司負責平臺后期建設與維護。

2.4 基于OTO 模式健康管理的實施 患者入院后由健康管理師建立健康檔案，并同內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師共同制定診療方案、飲食治療方案，并開具運動處方。心理咨詢師對患者進行心理測評及保健指導。內(nèi)分泌科護士制定護理計劃，對血糖監(jiān)測、降糖藥物及胰島素注射方法進行一對一指導， 告知平臺登錄及使用方法，并在患者出院前聯(lián)系社區(qū)跟蹤管理。社區(qū)醫(yī)護人員對患者進行個體化管理， 并根據(jù)患者需求由社區(qū)醫(yī)生申請遠程會診或預約轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)的協(xié)同聯(lián)動與雙向轉(zhuǎn)診。

2.4.1 利用平臺進行線上管理 平臺健康檔案模塊內(nèi)容由患者和健康促進志愿者共同填寫上傳， 便于健康管理團隊成員在提供服務時參考。 患者可通過平臺健康評估模塊提供的量表及問卷對自身狀況進行綜合評定。 平臺知識保健模塊由健康促進志愿者廣泛收集糖尿病相關知識，分類梳理并定期更新，形成綜合健康知識庫。 通過平臺統(tǒng)計查詢模塊了解患者飲食、 運動、 血糖監(jiān)測管理和并發(fā)癥預防的依從性。 通過信息咨詢與隨訪模塊發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，并通過此模塊完成線上隨訪， 訪視結束后告知患者下次隨訪時間，實現(xiàn)教育與管理的雙重職能。患者還可通過平臺與其它病友及家屬共同分享健康管理情況及服務體會（用戶隱私信息如姓名、電話、家庭住址等用編碼代替），便于病友交流互助，促進健康。

2.4.2 利用平臺進行線下服務 健康促進志愿者預訂組通過平臺服務預訂模塊記錄患者預訂的服務項目、內(nèi)容、時間等并反饋給線下服務組和應急組，統(tǒng)籌安排線下服務。線下服務由社區(qū)護士主導，健康促進志愿者參與。 已有研究表明以社區(qū)護士為主導的管理與教育模式可提高糖尿病患者的血糖控制水平和自我管理能力[8-9]。 服務內(nèi)容參照糖尿病相關診療指南及國內(nèi)外的最新研究成果[10-12]，由健康管理團隊成員修訂并制成《2 型糖尿病防治知識手冊》，社區(qū)護士和健康促進志愿者依據(jù)手冊內(nèi)容實施相應的指導。 如飲食服務應先根據(jù)患者的理想體重和生活習慣等計算每日飲食總熱量和食物中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的總含量，三餐配比后結合患者飲食習慣為其推薦食譜， 講解飲食注意事項并指導其結合監(jiān)測指標變化和藥物治療的需要進行調(diào)整安排。 運動服務應先對患者進行運動評估，排除禁忌證；指導患者做好運動前的準備活動，如頭部運動、肩部環(huán)繞運動、腰部運動等；根據(jù)個人喜好選擇快走、太極拳、跳舞等有氧運動項目及抗阻運動[13]相結合的方式；運動合適的強度以NICE 指南中提出的以感覺心跳、呼吸加快但不急促，可舒服的與人對話，身體溫暖為宜[11]；運動時間為每周3～7 次，每次30～60 min；保證運動安全，做好運動強度和實施狀況的監(jiān)測，運動前后加強血糖監(jiān)測。每次服務結束后，線上信息更新組及時更新電子檔案，患者及家屬上傳服務體會，并要求其在接受服務后的1 周內(nèi)通過健康檔案模塊每天提交與服務內(nèi)容相關的數(shù)據(jù)， 健康管理團隊成員根據(jù)患者反饋發(fā)現(xiàn)問題，指導其調(diào)整治療或監(jiān)測方案。課題組成員每月到社區(qū)檢查各項目的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

2.5 觀察指標 在干預前和干預1 年末測評患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、自我管理行為能力和生存質(zhì)量結局指標。 （1）干預前和干預1年末檢測患者的空腹血糖、 餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白。 （2）患者自我管理行為能力。 采用糖尿病患者自我管理行為量表（Summary of Diabetes Self Care Action,SDSCA），由Toobert 等[14]編制，李延飛等[15]修訂之版本，該量表包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理4 個維度，共11 個條目。 采用類似Likert 計分方式[16]，每個條目分值為0～7 分，總分28 分。 總分＞23分為依從性好；總分＜17 分為依從性差；兩者之間為依從性一般。 得分越高， 說明自我管理行為能力越好。 量表的Cronbachα 系數(shù)為0.840。 本次測 量Cronbach α 系數(shù)為0.865。（3）患者生存質(zhì)量。采用糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表 （Diabetic Quality of Life,DSQL），由方積乾[17]編制，包括生理功能、心理功能、社會關系和治療4 個維度，共計27 個條目。使用Likert 5 點記分法，每個條目分值為1～5 分，總分為27～135 分，分數(shù)越低表示生存質(zhì)量越高。 該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.760。 本次測量Cronbach α 系數(shù)為0.813。

2.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0 進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述性分析，自身前后比較采用配對t 檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 不同時間點社區(qū)老年2 型糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白比較 社區(qū)老年2型糖尿病患者干預1 年末的空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白較干預前顯著降低（P＜0.01），見表1。

表1 不同時間點社區(qū)老年2 型糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白比較(n=196，±s)

表1 不同時間點社區(qū)老年2 型糖尿病患者空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白比較(n=196，±s)

時間干預前干預1 年末tP空腹血糖（mmol/L）9.12±0.69 7.53±0.53 30.050＜0.001餐后2 h 血糖（mmol/L）14.52±1.34 10.87±1.09 30.500＜0.001糖化血紅蛋白（%）8.11±0.63 6.75±0.43 30.021＜0.001

3.2 不同時間點社區(qū)老年2 型糖尿病患者自我管理行為得分的比較 社區(qū)老年2 型糖尿病患者干預1 年末的飲食、運動、血糖監(jiān)測和足部護理維度得分及自我管理行為總分均高于干預前（P＜0.01），見表2。

表2 不同時間點社區(qū)老年2 型糖尿病患者自我管理行為得分的比較(n=196，±s，分)

表2 不同時間點社區(qū)老年2 型糖尿病患者自我管理行為得分的比較(n=196，±s，分)

時間干預前干預1 年末tP飲食2.87±1.02 4.33±0.91 23.391＜0.001運動2.64±0.57 4.82±1.05 25.618＜0.001血糖監(jiān)測1.14±0.64 2.59±0.78 19.618＜0.001足部護理2.02±0.82 4.65±1.00 26.919＜0.001總分8.67±1.26 16.40±1.72 49.137＜0.001

3.3 不同時間點社區(qū)老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量得分的比較 社區(qū)老年2 型糖尿病患者干預1 年末的生理功能、心理/精神、社會關系和治療維度得分及生存質(zhì)量總分均低于干預前（P＜0.01），見表3。

表3 不同時間點社區(qū)老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量得分的比較(n=196，±s，分)

表3 不同時間點社區(qū)老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量得分的比較(n=196，±s，分)

時間干預前干預1 年末tP生理功能34.76±4.98 29.96±5.60 11.802＜0.001心理/精神25.06±7.27 19.75±7.37 9.914＜0.001社會關系11.44±2.58 9.31±2.71 9.874＜0.001治療7.55±2.11 6.53±1.87 7.071＜0.001總分78.82±14.11 65.63±11.77 16.738＜0.001

4 討論

4.1 基于OTO 模式的健康管理可以改善社區(qū)老年2 型糖尿病患者的血糖控制水平 本研究結果顯示，干預1 年末患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白水平較干預前有明顯改善 （P＜0.01），這與國內(nèi)外研究[18-19]結果一致。 其原因可能為：患者接受健康教育后，能夠遵循糖尿病飲食、運動與藥物治療原則，合理安排日常起居，糾正飲食與運動誤區(qū)，改善血糖控制水平， 且在隨訪發(fā)現(xiàn)問題后能夠按照護理程序步驟制定計劃、實施及評價效果。在血糖控制的3 個結局指標中， 糖化血紅蛋白可反映取血前8～12 周血糖的平均水平[19]，是比較理想的干預效果評價指標。 本研究中糖化血紅蛋白水平較干預前顯著降低，說明基于OTO 模式的健康管理可確?；颊哐强刂扑降靡蚤L期有效執(zhí)行。 可能是因為患者通過與健康管理團隊成員線上到線下的有效互動，便捷獲取專業(yè)、 系統(tǒng)、 個體化的疾病知識指導與技能， 充分發(fā)揮患者的主觀能動性， 促進自我照護行為，進而提升自我效能感和自信心[20]，改善患者血糖控制狀況。 蔡玉萍等[21]研究指出，血糖監(jiān)測在糖尿病患者血糖控制中起到?jīng)Q定性作用。 通過平臺管理上傳血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)， 醫(yī)生及時調(diào)整治療方案并持續(xù)追蹤血糖監(jiān)測結果，有利于持久穩(wěn)定的控制血糖。

4.2 基于OTO 模式健康管理可提高社區(qū)老年2 型糖尿病患者自我管理行為能力 糖尿病是我國最常見的慢病之一，需要患者進行科學終身管理。本研究結果顯示， 干預1 年末患者自我管理行為總分及各維度得分均高于干預前（P＜0.01），這與同類研究結果一致[16]。 本研究設計并開發(fā)健康管理平臺，該平臺由接受專業(yè)培訓的健康管理團隊進行管理， 可長期收集糖尿病患者的健康信息并建立電子檔案， 通過7 大模塊功能實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭層級聯(lián)動、 信息共享、信息傳遞、遠程診療與指導，醫(yī)患雙方可清晰了解患者病情進展及健康管理全過程。 患者從線上學習到線下管理，從線上咨詢到接受線下服務，降低管理成本，提高管理效率[22]。 同時本平臺充分發(fā)揮健康促進志愿者的輔助重要作用。 志愿者與患者及醫(yī)院、社區(qū)、教師等多方醫(yī)療工作者進行溝通協(xié)調(diào)，提供健康管理服務，滿足老年慢病患者健康管理需求，教會患者自我管理， 彌補醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)護人員數(shù)量不足和精力有限，同時自身獲取豐富專業(yè)實踐經(jīng)驗，培養(yǎng)學生專業(yè)認同感和人文關懷能力， 滿足患者個性化服務需求[23]。 有研究顯示糖尿病患者普遍欠缺飲食自我管理知識且飲食管理水平較低[24]。 本研究中， 干預1 年末患者的飲食管理水平明顯優(yōu)于干預前。 究其原因主要與平臺中健康檔案模塊和服務預訂模塊有關?；颊咴谟喼骑嬍彻芾矸蘸螅】荡龠M志愿者迅速與社區(qū)醫(yī)護人員取得聯(lián)系， 安排線下服務。 根據(jù)患者的性別、年齡、理想體重和生活習慣等計算每日飲食所需總熱量， 結合藥物治療及糖尿病并發(fā)癥情況按照碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的合理配比計算食物總量，教會患者安排食物組成與分配，根據(jù)患者的飲食習慣制定并推薦食譜。 在接受服務后的1 周內(nèi)要求患者通過健康檔案模塊每天提交飲食數(shù)據(jù)，健康管理團隊成員根據(jù)患者反饋，指導其調(diào)整飲食方案，提高自我管理效果。

4.3 基于OTO 模式健康管理可改善社區(qū)老年2 型糖尿病患者生存質(zhì)量 本研究結果顯示， 干預1 年末患者生存質(zhì)量總分及各維度得分均低于干預前（P＜0.01），這與韓云等[16]的研究結果類似，說明依托健康管理平臺， 采用從線上到線下的一體化干預措施，實現(xiàn)長期追蹤的連續(xù)動態(tài)管理，可達到改善患者生存質(zhì)量的目的。 葉蕊等[25]研究表明，老年2 型糖尿病患者因病程較長且病情復雜，多存在焦慮、抑郁情緒， 同時提出多數(shù)血糖控制較差患者易發(fā)生跌倒和睡眠障礙等風險。針對其上述特點，本平臺提供的線上信息咨詢和病友交流互助可有效緩解患者不良情緒，健康評估模塊可對患者飲食、運動、血糖監(jiān)測和并發(fā)癥預防等的依從性進行測評， 健康管理團隊成員通過線上隨訪和線下服務對其進行針對性的健康教育，提高患者治療與護理依從性，有利于健康管理的長期堅持。 此外，對于老年糖尿病患者來說，做到經(jīng)常去醫(yī)療機構復診或咨詢并不容易， 因而影響了健康管理的效果[26]。 尤其在新冠疫情期間，患者居家遇特殊情況不能處理又不便去醫(yī)院就診時，可通過健康促進志愿者及時與醫(yī)護人員取得聯(lián)系， 反饋病情，接受專業(yè)指導，必要時網(wǎng)上會診，根據(jù)實際情況安排雙向轉(zhuǎn)診，切實解決患者實際困難，同時有利于社區(qū)醫(yī)護人員跟蹤后續(xù)管理過程，提高患者生存質(zhì)量。