李凱，鄭勇斌，童仕倫，宋丹，楊超

武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外Ⅰ科，湖北 武漢 430064

全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)目前已經(jīng)成為中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，TME強(qiáng)調(diào)完整地切除盆筋膜臟層包繞的直腸及其周圍淋巴、脂肪和血管，同時(shí)切除的直腸系膜達(dá)提肛肌水平，顯著地降低了直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率[1]。盡管直腸癌病人的長期生存率得到大幅提高，但是手術(shù)導(dǎo)致的器官功能障礙已成為影響病人術(shù)后生活質(zhì)量的重要問題，主要包括排糞、排尿以及性功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)TME術(shù)后發(fā)生的排糞、排尿及性功能障礙仍是較難解決的并發(fā)癥，其中術(shù)后排糞、排尿和性功能障礙的發(fā)生率分別為60%～90%、18%～27%和11%～55%[2-6]。這種高比率的術(shù)后功能障礙可能歸因于與排糞、排尿和性功能相關(guān)的盆腔自主神經(jīng)損傷。

近年來，隨著三維腹腔鏡在胃腸外科中的廣泛應(yīng)用，3D腹腔鏡也為盆腔自主神經(jīng)的識(shí)別提供了更堅(jiān)實(shí)的技術(shù)基礎(chǔ)，尤其是在識(shí)別神經(jīng)周圍的膜組織、微小毛細(xì)血管等方面[7-9]?；诠桥枳灾魃窠?jīng)識(shí)別的技術(shù)改進(jìn)，近年來許多盆腔自主神經(jīng)保護(hù)的手術(shù)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其中包括盆腔自主神經(jīng)保留(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)的TME[10]、神經(jīng)指引的直腸系膜切除術(shù)(nerve-oriented mesorectal excision，NOME)[11]、膜引導(dǎo)的盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)[12]、保留鄧氏筋膜的改良TME(innovative TME， iTME)[13]、筋膜導(dǎo)向腹腔鏡直腸癌根治術(shù)[14]及基于神經(jīng)層面引導(dǎo)的功能性TME(functional TME，F(xiàn)TME)[15]。本文將結(jié)合國內(nèi)外最新研究報(bào)道，對(duì)胚胎發(fā)育的理論基礎(chǔ)、神經(jīng)層面的定義、神經(jīng)層面的辨識(shí)以及神經(jīng)層面引導(dǎo)的FTME與其他盆腔自主神經(jīng)保護(hù)的區(qū)別進(jìn)行綜述。

一、胚胎發(fā)育的理論基礎(chǔ)

在胚胎發(fā)育3～4周時(shí)，胚胎的內(nèi)胚層被包卷胚體中以形成原始腸道。原始腸道及其衍生物的發(fā)育通常分為：(1)前腸：原始消化管的頭段稱為前腸，一部分從口咽膜延伸到呼吸道，其余部分位于咽管的尾部，并向尾部延伸，直到肝臟向外生長。(2)中腸：成人中腸從肝芽尾部開始，延伸至橫結(jié)腸右2/3和左1/3的交界處。(3)后腸：后腸從橫結(jié)腸的左1/3延伸至泄殖腔膜[16-17]。因此，在胚胎發(fā)育期間，直腸和肛管的上部(2/3)來自后腸的內(nèi)胚層，肛管的下部(1/3)來自肛門周圍的外胚層，然而盆腔自主神經(jīng)來自神經(jīng)外胚層，因此兩個(gè)來源不同的直腸與其周圍的盆腔自主神經(jīng)之間在胚胎發(fā)育過程中應(yīng)該有一個(gè)自然間隙，這可能是直腸癌手術(shù)中一個(gè)連續(xù)的最佳手術(shù)平面，在該平面內(nèi)游離不僅能完整切除直腸固有筋膜，而且能很好地保護(hù)全神經(jīng)層面，有利于保護(hù)神經(jīng)功能。

二、神經(jīng)層面的定義

研究發(fā)現(xiàn)在盆自主神經(jīng)走行的路徑上，神經(jīng)周圍總是伴隨著少量的脂肪和極細(xì)小毛細(xì)血管的分布，且神經(jīng)+周圍脂肪+極細(xì)小毛細(xì)血管總是被一層纖細(xì)的膜狀組織覆蓋，構(gòu)成一個(gè)延續(xù)的平面，最后發(fā)出終支進(jìn)入各個(gè)臟器，因此神經(jīng)層面被定義為盆腔自主神經(jīng)及其周圍的脂肪組織和極為細(xì)小的毛細(xì)血管，以及被覆于這三者上方的纖細(xì)的膜狀組織所形成的一個(gè)復(fù)合結(jié)構(gòu)[18]。神經(jīng)層面為最靠近結(jié)直腸固有筋膜的一個(gè)有功能的多結(jié)構(gòu)層面，其中的自主神經(jīng)支配排糞、泌尿與生殖功能，伴行血管能營養(yǎng)神經(jīng)，周圍脂肪組織保護(hù)神經(jīng)和伴行小血管，膜狀結(jié)構(gòu)包被其下的盆腔自主神經(jīng)及其周圍的脂肪組織和極為細(xì)小的伴行毛細(xì)血管，因此神經(jīng)層面不僅對(duì)盆腔自主神經(jīng)主干進(jìn)行保護(hù)，也保護(hù)了小的神經(jīng)分支以及交通支，并且保護(hù)了向神經(jīng)提供營養(yǎng)的血管以及周圍薄膜保護(hù)組織，降低了各種能量平臺(tái)的熱傳導(dǎo)損傷，以及創(chuàng)面滲液、炎性介質(zhì)等理化因素對(duì)神經(jīng)的損傷，也降低了術(shù)后因保護(hù)性脂肪組織的缺乏或滋養(yǎng)血管的減少所引起的神經(jīng)功能受損。

三、神經(jīng)層面的辨識(shí)

盆腔自主神經(jīng)主要包括腹主動(dòng)脈叢(abdominal aortic plexus，AAP)、腸系膜下叢(inferior mesenteric plexus，IMP)、上腹下神經(jīng)叢(superior hypogastric plexus，SHP)、下腹下神經(jīng)叢(inferior hypogastric plexus，IHP)即盆腔神經(jīng)叢[19- 20]。在3D腹腔鏡高分辨率的視野條件下，盆腔自主神經(jīng)很容易被辨識(shí)并且不是獨(dú)立的存在，在神經(jīng)的周圍總是存在一些脂肪組織和極為細(xì)小的毛細(xì)血管，它們是天然存在作為保護(hù)盆腔神經(jīng)損傷的一道屏障，在手術(shù)游離時(shí)適當(dāng)?shù)丶哟驢oly plane間隙的牽引和反牽引，可以更好地辨識(shí)出神經(jīng)層面的存在，因此在高清腹腔鏡下神經(jīng)層面的辨識(shí)主要依賴加大Holy plane間隙的牽引和反牽引力，從而更好地辨識(shí)盆腔自主神經(jīng)以及周圍細(xì)小的毛細(xì)血管。

1.AAP及IMP神經(jīng)層面 交感神經(jīng)起自胸12至腰2的內(nèi)臟支，神經(jīng)纖維經(jīng)過椎旁交感神經(jīng)干的神經(jīng)節(jié)，走行于腹主動(dòng)脈表面形成AAP，左右干繞過腸系膜下動(dòng)脈根部，形成IMP。在腸系膜下動(dòng)脈的上方，通過加大牽引與對(duì)抗?fàn)恳牧Χ?，可辨識(shí)出神經(jīng)周圍的細(xì)小的毛細(xì)血管及脂肪組織即腹主動(dòng)脈叢神經(jīng)層面，沿著直腸固有筋膜與神經(jīng)層面的第一間隙向下擴(kuò)展，可見IMP隨腸系膜下動(dòng)脈被拉起，狀如“帳篷”，且神經(jīng)表面附著有菲薄的薄膜組織即IMP神經(jīng)層面，于IMP神經(jīng)層面的上方行“爬坡式”自尾側(cè)向頭側(cè)游離，裸化腸系膜下動(dòng)脈。越過腸系膜下動(dòng)脈后，“下坡式”自尾側(cè)向頭側(cè)游離逐漸會(huì)師進(jìn)入腹主動(dòng)脈叢神經(jīng)層面[21]。

2. SHP神經(jīng)層面 IMP下行纖維沿腹主動(dòng)脈下行，并于腹主動(dòng)脈分叉附近與腰3、腰4神經(jīng)發(fā)出的腰內(nèi)臟神經(jīng)匯合形成SHP。沿IMP神經(jīng)層面向下擴(kuò)展即可延續(xù)至SHP神經(jīng)層面，沿SHP神經(jīng)層面繼續(xù)向盆腔游離，通過加大牽引，可跨越直腸骶骨筋膜保證神經(jīng)層面不被破壞，避免腹下神經(jīng)的交通支損傷。

3. IHP神經(jīng)層面 以左、右腹下神經(jīng)的分支為主體，在直腸下段與來自骶2～4的盆內(nèi)臟神經(jīng)匯合形成IHP。通過合理的牽引和對(duì)抗?fàn)恳笸鈧?cè)盆壁筋膜內(nèi)可見盆內(nèi)臟神經(jīng)及其表面被覆的筋膜等構(gòu)成的IHP神經(jīng)層面，沿左右Holy plane間隙繼續(xù)游離與直腸前方的鄧氏筋膜間間隙自然會(huì)師，從而自然避開兩側(cè)血管神經(jīng)束的損傷[21]。

四、神經(jīng)層面引導(dǎo)的FTME與其他盆腔自主神經(jīng)保護(hù)的技術(shù)區(qū)別

相對(duì)于其他的盆腔自主神經(jīng)保護(hù)技術(shù)，F(xiàn)TME理論上的優(yōu)勢(shì)包括：(1)解剖過程在疏松結(jié)締組織間隙中進(jìn)行，該區(qū)域?yàn)闊o血管區(qū)，故術(shù)中滲血與滲液相對(duì)較少，因而相應(yīng)地減少了手術(shù)過程對(duì)神經(jīng)的誤損傷。(2)FTME保留的不僅僅是盆腔自主神經(jīng)，而是同時(shí)保留了盆腔自主神經(jīng)+周圍脂肪+極細(xì)小毛細(xì)血管與其表面覆蓋的筋膜所構(gòu)成一個(gè)延續(xù)的平面，在神經(jīng)表面和周圍存在眾多的保護(hù)組織，從而減少了術(shù)中、術(shù)后因熱傳導(dǎo)與創(chuàng)面滲液、炎性介質(zhì)等理化因素對(duì)盆腔自主神經(jīng)的損傷，也降低了術(shù)后因保護(hù)性脂肪組織的缺乏或滋養(yǎng)血管的減少所引起的神經(jīng)功能受損。(3)手術(shù)全過程以神經(jīng)層面為引導(dǎo)，不再刻意尋找與暴露神經(jīng)，不僅分擔(dān)了單獨(dú)神經(jīng)牽拉的張力，降低了神經(jīng)辨識(shí)與手術(shù)操作難度；同時(shí)因?yàn)樯窠?jīng)層面的延伸與拓展效應(yīng)，顯得FTME在低位骶正中部位等缺乏可辨識(shí)神經(jīng)走行的區(qū)域更具有明顯優(yōu)勢(shì)[22]?？傊?，基于神經(jīng)層面引導(dǎo)的TME更注重神經(jīng)的保留而不是神經(jīng)保護(hù)。

1.常規(guī)TME 在手術(shù)平面選擇上，常規(guī)TME在直腸固有筋膜與腹下神經(jīng)前筋膜間的無血管平面內(nèi)，即Holy plane間隙進(jìn)行系膜的游離，而FTME則指出由于神經(jīng)層面的存在，傳統(tǒng)的Holy plane間隙通過牽引和反牽引可分為5種結(jié)構(gòu)，即直腸固有筋膜、神經(jīng)層面上方的疏松結(jié)締組織(第一間隙)、神經(jīng)層面、神經(jīng)層面下方的疏松結(jié)締組織(第二間隙)，和Gerota筋膜或腹下神經(jīng)前筋膜，手術(shù)游離控制在第一間隙內(nèi)操作進(jìn)行。由于神經(jīng)層面所形成的是一個(gè)連續(xù)的層面，在手術(shù)游離時(shí)遇到無盆腔自主神經(jīng)的部位或部分神經(jīng)不明顯部位，一般均可以通過適當(dāng)加大牽引和反牽引來更加清楚地辨識(shí)這個(gè)連續(xù)一致的神經(jīng)層面[22]。因此FTME則是在TME基礎(chǔ)上的一種更加精細(xì)操作，但更注重盆腔自主神經(jīng)保護(hù)，它是TME的補(bǔ)充及完善。

2.PANP手術(shù)技術(shù) PANP在TME的基礎(chǔ)上更加注重盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)，根據(jù)Sugihara分型法將PANP分成4型，Ⅰ型：全部保留自主神經(jīng)；Ⅱ型：切斷下腹神經(jīng)叢，保留雙側(cè)骨盆神經(jīng)叢；Ⅲ型：切斷下腹神經(jīng)叢，保留單側(cè)骨盆神經(jīng)叢；Ⅳ型：完全切斷骨盆神經(jīng)[23]。PANP手術(shù)明顯降低了病人術(shù)后排尿和性功能障礙的發(fā)生率，直腸癌病人PANP術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率為2.1%～24.4%，勃起功能障礙發(fā)生率為1.5%～49.15%，射精功能障礙發(fā)生率為12%～44.2%[10]。手術(shù)全程直視下在Holy plane間隙進(jìn)行銳性游離，主動(dòng)尋找自主神經(jīng)并將神經(jīng)主干逐一剝離裸露后，將其懸吊牽拉，然后在懸吊神經(jīng)內(nèi)側(cè)進(jìn)行周圍區(qū)域的游離，很顯然，神經(jīng)的細(xì)小分支和周圍滋養(yǎng)血管及保護(hù)組織一并被切除，而這個(gè)過程不可避免地會(huì)對(duì)神經(jīng)功能造成損傷[24-25]。但PANP技術(shù)更像一種理念而并沒有提出詳細(xì)的操作要點(diǎn)。

3.NOME NOME是以盆腔自主神經(jīng)為手術(shù)標(biāo)志，引導(dǎo)術(shù)者在筋膜層面進(jìn)行系膜游離，不同于以往在筋膜層面內(nèi)尋找神經(jīng)以行保護(hù)的手術(shù)概念。NOME理論上可在神經(jīng)的引導(dǎo)下尋找正確的手術(shù)平面進(jìn)行系膜游離，認(rèn)為可避免直腸游離過程中的副損傷，避免出血并保護(hù)自主神經(jīng)，以盆腔自主神經(jīng)為手術(shù)標(biāo)志的NOME手術(shù)明顯降低術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率(4.5%比2.3%，P<0.05)，明顯降低尿潴留發(fā)生率(10.5%比6.2%，P<0.05)[11，26]。然而NOME技術(shù)是以盆腔自主神經(jīng)為手術(shù)標(biāo)志，因此需將盆腔自主神經(jīng)進(jìn)行暴露，在看到神經(jīng)之后再對(duì)其進(jìn)行保護(hù)，但在暴露過程中往往已經(jīng)對(duì)盆腔自主神經(jīng)造成損傷。并且在手術(shù)游離過程中存在無盆腔自主神經(jīng)部位，該部位的游離缺乏神經(jīng)的指引，因此NOME的手術(shù)無法全程以神經(jīng)為指引進(jìn)行手術(shù)操作。

4．保留鄧氏筋膜的iTME iTME主要針對(duì)鄧氏筋膜的保留對(duì)于盆腔自主神經(jīng)以及血管神經(jīng)束的保護(hù)作用而提出的，iTME手術(shù)則認(rèn)為IHP傳出支與鄧氏筋膜關(guān)系密切，分離切除鄧氏筋膜容易損傷IHP傳出神經(jīng)，這也正是傳統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)手術(shù)仍無法進(jìn)一步降低排尿和性功能障礙的根源，鄧氏筋膜的部分和全部切除可造成穿行其中的IHP傳出支效應(yīng)神經(jīng)損傷[27]。根據(jù)多個(gè)解剖學(xué)和功能學(xué)研究及臨床試驗(yàn)結(jié)果，鄧氏筋膜切除明顯增加排尿和性功能障礙發(fā)生率[28]。iTME主要適應(yīng)于T1～4(前壁腫瘤為T1～2期)N0～2M0期的中低位直腸癌病人，他們率先發(fā)現(xiàn)了鄧氏筋膜的術(shù)中標(biāo)記線(Wei′s Line)[29]，其位于腹膜返折最低位，呈現(xiàn)一增厚的白色致密的標(biāo)記線，為鄧氏筋膜的起始部，而在此標(biāo)記線下方切開腹膜，則極易進(jìn)入鄧氏筋膜后方，從而完整保留鄧氏筋膜，并且研究的前瞻性多中心的隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)了保留鄧氏筋膜可顯著降低直腸癌病人術(shù)后泌尿及性功能障礙的發(fā)生率，相對(duì)于切除鄧氏筋膜，保留鄧氏筋膜不僅明顯降低直腸癌病人術(shù)后3個(gè)月的排尿功能障礙的發(fā)生率(25.4%比6.8%，P=0.003)，還降低術(shù)后12個(gè)月的性功能障礙的發(fā)生率，包括降低勃起功能障礙的發(fā)生率(34.2%比12.5%，P=0.023)和射精功障礙的發(fā)生率(29.4%比10.0%，P=0.034)[30]，然而iTME主要針對(duì)的是鄧氏筋膜周圍的IHP的神經(jīng)保護(hù)，而且受限于直腸前壁的腫瘤。而FTME不僅只保護(hù)鄧氏筋膜周圍的IHP的盆腔自主神經(jīng)，它是在神經(jīng)層面引導(dǎo)下的神經(jīng)保護(hù)手術(shù)，也包括其他盆腔自主神經(jīng)。FTME手術(shù)認(rèn)為IHP主要在鄧氏筋膜前葉周圍，選擇在沿著直腸兩側(cè)的Holy plane而進(jìn)入鄧氏筋膜間間隙中進(jìn)行游離。

5.膜引導(dǎo)的盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)以及筋膜導(dǎo)向腹腔鏡直腸癌根治術(shù) 膜引導(dǎo)和筋膜導(dǎo)向的盆腔自主神經(jīng)保留術(shù)都是以直腸周圍筋膜作為引導(dǎo)，全程不暴露盆腔自主神經(jīng)，最大程度避免了手術(shù)對(duì)盆腔自主神經(jīng)的影響。同時(shí)，直腸周圍筋膜作為一層屏障也可以隔開術(shù)中能量器械的熱刺激與術(shù)后積液、炎性反應(yīng)等對(duì)盆腔自主神經(jīng)的影響，使病人的泌尿生殖功能得到最大限度的保護(hù)。相對(duì)于層面導(dǎo)向的TME手術(shù)，筋膜導(dǎo)向的TME手術(shù)明顯降低直腸癌病人術(shù)后1個(gè)月排尿功能障礙的發(fā)生率(34.3%比19.5%，P<0.05)，然而并未進(jìn)行性功能的隨訪[12，14]，但是針對(duì)直腸周圍所存在多層和多種筋膜的現(xiàn)狀，例如對(duì)骶4部位直腸固有筋膜和腹下神經(jīng)前筋膜相互融合的情況以及直腸前壁鄧氏筋膜的處理，經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)生容易在不同筋膜層面間跳躍，導(dǎo)致出現(xiàn)神經(jīng)損傷或系膜破壞[31]。

五、小結(jié)及展望

FTME手術(shù)是常規(guī)TME手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步補(bǔ)充及完善，神經(jīng)層面的提出有助于腹腔鏡直腸癌手術(shù)過程中對(duì)盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)，由傳統(tǒng)的神經(jīng)保護(hù)到神經(jīng)層面保護(hù)的轉(zhuǎn)變，最大程度地避免術(shù)后排糞、泌尿及性功能障礙，從而極大地提高直腸癌病人術(shù)后的生活質(zhì)量。既往的回顧性研究已經(jīng)證實(shí)FTME可明顯降低病人術(shù)后泌尿及性功能障礙的發(fā)生率，我們已經(jīng)開展了多中心的前瞻性臨床研究(NCT05049317)來進(jìn)一步證實(shí)FTME手術(shù)在腫瘤根治的前提下可以最大程度地保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。我們相信，基于神經(jīng)層面指引的FTME手術(shù)的前瞻性多中心研究成果，將為直腸癌手術(shù)理念的更新提供夯實(shí)的證據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突