陳金鳳

（廣東省南海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528234）

失眠是指頻繁而持續(xù)的入睡困難、睡眠時間短、睡眠維持困難、早醒和睡眠變淺為主要特征［1］，并影響到身心健康、思維活動、情感、記憶力和社會活動功能的疾病，常伴有多夢、心煩、頭暈頭痛、心悸、疲乏等，長期失眠還會出現(xiàn)焦慮、抑郁、記憶力及社交功能下降等［2］。據(jù)研究表明：入睡困難、早醒、持續(xù)睡眠時間過短等在成年人睡眠障礙中，分別占37.7%、52%及61%［3］，而在我國的成年人中有睡眠障礙癥狀高達57%［4］，而女性的患睡眠障礙的風險比男性高1.5 倍［5］。

失眠在中醫(yī)學稱為“不得眠”“不寐”“目不瞑”等，其根本病機是“陽不入陰，陰陽不交”，治療多以清熱、化痰、滋陰、潛陽之法，此多有攻伐、鎮(zhèn)潛、傷陽之虞。隨著生活方式的改變，在臨床中發(fā)現(xiàn)因“陽虛”而失眠的患者也不少見，且呈逐漸增多趨勢。人身的氣機遵循著“中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”的圓運動規(guī)律，即中軸旋轉(zhuǎn)于內(nèi)，四維輪轉(zhuǎn)于外，此為陰平陽秘的狀態(tài)。當人體的軸與輪運動異常，則陰陽升降失衡，遂形成病理因素，直接影響到人體的睡眠和覺醒。筆者認為失眠與圓運動息息相關，筆者試從六氣圓運動的“氣機不升”的角度探析陽虛不寐的病機特點，以溫陽、調(diào)中、復圓為治療指導原則，現(xiàn)將探析思路介紹如下。

1 圓運動的理論溯源

宇宙萬事萬物由六氣運變生出，而以圓道的形式，即以圓周運動形式不斷變化生亡轉(zhuǎn)型［6］。目前普遍認為圓運動起源于河圖洛書，萌芽于先后天八卦與周易，在《周易·系辭上傳》有言：“易有太極，是生兩儀”，意指陰陽的交易融合形成相抱如環(huán)的圓結(jié)構(gòu)，交易互化，如環(huán)無端；其理論體系在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中得到發(fā)展和完善，在《素問·四氣調(diào)神大論》記載“春木主生，夏火主長，秋金主收，冬水主藏，中土主化”的季節(jié)生長化收藏輪轉(zhuǎn)變化，并曰“逆之則災害生，從之則苛疾不起”，強調(diào)遵循圓規(guī)律的重要性。清代黃元御在《四圣心源·勞傷解》［7］曰：“中氣衰則升降窒……氣病則痞塞而不宣。四維之病，因于中氣?！闭J為中氣是人體的生命之本、氣機運動之樞軸，并論述了“一氣周流”的學術(shù)思想，為圓運動理論奠定了基石；清末民國醫(yī)家彭子益［8］在《圓運動的古中醫(yī)學》創(chuàng)造性地提出了“中氣如軸，四維如輪”的“圓運動”理論體系，構(gòu)建完整的中醫(yī)運動模型，使其思想內(nèi)涵趨向成熟。根據(jù)“天人相應”的原理，自然界與人具有遵循圓運動的規(guī)律的客觀性，如《周易》有言：“天地交，泰”，天地陰陽交則泰，人體的陰陽交則和。亦如彭子益所言：“人身之氣，乃升降運動息息皆圓之體”。當體內(nèi)圓運動規(guī)律平衡打破，表現(xiàn)為中軸不轉(zhuǎn)，陰陽不交，四維之輪升降錯亂，則病氣偏見，產(chǎn)生病理征象。

2 六氣圓運動的內(nèi)涵

一年大氣的圓運動對應五行，惟火有君相之分，故為六氣。六行六氣，是融合不分，和平不偏的圓運動。若五行運動不圓，則偏見病氣，六氣為“風、寒、暑、濕、燥、火”，對應圓運動的六氣為厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水。正常的六氣圓運動：初之氣，大氣由寒轉(zhuǎn)溫，地下所封藏經(jīng)秋收的陽熱動而上升，陽熱與寒水化合為厥陰風木，為一年之陽根也；二之氣，木氣從地下陰位升出地面，大氣由溫轉(zhuǎn)熱，呈上升之象，有如君位，故為少陰君火；三之氣，地面上的陽熱盛滿，而地下的陽熱不多，故稱少陽，中氣旋轉(zhuǎn)，則上下交濟，有如君臣之職，故為相火；四之氣，地下陽氣亦盡數(shù)上升，此時地上陽熱滿甚，而地下寒甚，火氣在水下則生氣，火氣在水上則生濕，寒熱相迫，遂成太陰濕土之氣；五之氣，陽熱升極而降，經(jīng)秋氣收斂，逐漸降入地下，為陽明燥金；終之氣，地面的陽熱，經(jīng)大氣的沉降，進一步沉入地下水中，封藏不泄，水外為寒，水內(nèi)藏陽，故稱太陽寒水，為來年初之氣溫升的物質(zhì)基礎。

《圓運動與古中醫(yī)學》云：“五行運動不圓，作用偏見之氣”；《四圣心源·六氣解》亦云：“內(nèi)外感傷，總此六氣”。因五行六氣，與人體臟腑陰陽彼此相應。若六氣圓運動軌道順暢，其陰陽交合，環(huán)環(huán)相扣，則無見病氣。當六氣圓運動失常，則偏見該臟之病氣，如肝則病風、心則病熱、脾則病濕、肺則病燥、腎則病寒等，體內(nèi)氣機運化失常，陰陽失衡，百病由生。

3 睡眠的圓運動生理機制

人身乃由陽熱化氣，中氣運軸，四維輪轉(zhuǎn)，陰陽交合，調(diào)融不分，而形成牢固的有機整體，并遵循著圓運動軌道生化不息的規(guī)律。寤寐由陰陽輪轉(zhuǎn)調(diào)控，故睡眠的生理亦遵循圓運動規(guī)律，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“衛(wèi)氣日行于陽經(jīng)，陽經(jīng)氣盛，陽主動則寤；夜行于陰經(jīng)，陰經(jīng)氣盛，陰主經(jīng)則寐”，即人體的陽氣正常運行，“入陰”則寐，“出陰”則寤，形成睡眠和覺醒圓運動規(guī)律。彭子益指出：人體六氣圓運動也是正常的睡眠生理基礎，如腎陽蒸騰，寒水溫升，涵養(yǎng)肝木；肝木疏泄，溫養(yǎng)心火；君火升極而降，又隨肺金肅降潛入寒水中，水火既濟，則心火不炎，腎水不寒，則神魂得安，故晝精夜寐。另外，脾土為中軸，中氣為圓運動的動力之源，腎陽為元氣之根，是中氣幹旋及六氣圓輪轉(zhuǎn)的核心驅(qū)動能源。故陽虛氣弱，氣機不升，則六氣輪轉(zhuǎn)失衡，則運動不圓，寤寐失度。

4 從六氣圓運動理論探析陽虛失眠的病機特點

4.1 太陰脾虛，中氣不升 脾胃居中焦，為氣機升降樞軸，亦是氣血生化之源。脾升胃降，中氣運軸，四維輪轉(zhuǎn)，升降有序，陰平陽秘，故寤寐有度［9］。若太陰脾虛，中氣不升，幹旋不及，導致氣機失暢，陰陽失交，六氣圓運動不利，則見偏見之氣，故可發(fā)生不寐；中土虛衰，脾胃納運不得，胃不受納，脾不升清，則無以上榮于心，故夜寐不安；太陰濕土，得陽則運，脾陽不足，氣血生化乏源，不能滋養(yǎng)心神，心神不寧而失眠［10］。此外，《素問》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！保⑽干迪嘁蛳嚯S。若脾虛中氣不升，中軸無力幹旋，胃腑不降，而胃絡通心，故出現(xiàn)“胃不和，則臥不安”。故脾土不溫，中氣大虛，樞機運軸不靈，升降平衡打破，無法實現(xiàn)氣機圓運動的動態(tài)平衡，是發(fā)生不寐的根本因素。

4.2 厥陰木郁，肝陽不足 肝木秉腎陽蒸騰涵養(yǎng)，肝木條達，氣機流暢，上奉氣血養(yǎng)心，則魂歸肝舍，神安于心，故神安則寐，魂靜則夢少也［11］。肝體陰用陽，主升發(fā)疏泄，藏血而舍魂。木得陽而動，其發(fā)揮生理功能需要肝陽的溫煦與推動，正如宋鷺冰所言：“肝氣疏泄，亦有賴陽氣之溫煦”。肝病臨證常以升發(fā)太過、肝陽上亢、陰虛陽亢多見，亦有肝陽虛弱，升發(fā)不及者。而肝陽不足，必伴有肝氣虛，因肝氣源于肝陽的轉(zhuǎn)化，二者有區(qū)別，但卻密不可分［12］。因肝陽虛衰，水寒木郁，木氣不泄，肝氣虛弱，經(jīng)絡氣血運行不暢，肝藏血匱乏，則魂不歸肝，肝血無以滋養(yǎng)心脈，君火溫潤不足，故神魂不安，發(fā)為不寐；當肝氣升發(fā)無力，君相之火無助力升極而降，六氣圓運動升降之力皆不及，運動的“圓”軌道失衡，則見該臟偏見之氣，遂神不守舍，魂游于外，夜間難寐，甚至噩夢連連?？梢?，肝陽在推動六氣圓運動運轉(zhuǎn)、調(diào)整生理睡眠的重要性。

4.3 少陰虛寒，寒水不升 《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”。指出陽氣對生命活動的重要性。人體六氣圓運動的升降輪轉(zhuǎn)都需要陽熱的推動，睡眠也是順應著陽氣周流，陰陽交替而形成節(jié)律性的寤寐［13］。腎為先天之本，人之有腎猶如樹之有根。腎中元陽，通過圓運動的樞機轉(zhuǎn)動，輸送到全身而滋養(yǎng)臟腑經(jīng)絡，并化生各臟之陽氣。當少陰虛寒，水中無陽，寒水不能上濟于心，無以升則無以降，心火無寒水交濟，心火獨行于上，圓運動中水火不相融，失眠由此而生。正如《醫(yī)法圓通》所言：“不臥一證，因內(nèi)傷而致者，由素秉陽衰，有因腎陽虛而不能啟真水上升以交心，心氣即不得下降，故不臥”?？梢?，少陰虛寒，腎陽不能順著圓運動軌道上升，故發(fā)不寐；亦有腎陽虛損，圓運動四維輪轉(zhuǎn)滯緩，無以推動心火下移，火無水上濟則浮于外，擾亂心神，故神煩不寐。另外，人年老而腎陽日衰，氣血化生漸匱，經(jīng)絡脈道澀滯不暢，營衛(wèi)陰陽運行不利，圓運動失常，神機不寧，故老人多有不寐［14］。由上可知：少陰虛寒，陽弱不升，心火不降，水火未濟，是導致失眠的重要因素。

4.4 少陰陽虛，心陽不溫 心為君主之官，神明出焉。心具有統(tǒng)管人身之形體、官竅、臟腑、經(jīng)絡生理功能和主司魂、魄、意、志等神志活動。心氣主司全身血液的循行，通過心陽推動脈中血液的運行，并調(diào)控臟腑的氣血，發(fā)揮滋養(yǎng)功能，以溫養(yǎng)心神，故五志安寧，神安能寐，故心陽在調(diào)和心臟氣血陰陽和神志寤寐方面起著關鍵作用［15］。正如《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗》所言：“心陽虛，則善恐不樂，自汗，心悸，惕惕然而動，少寐”。指出當心陽不足，君火不旺，失其溫煦、推動作用，則血脈緩滯，心神失養(yǎng)，故見精神萎靡，神識恍惚，神不守舍，驚悸不寐等癥。另外，因心陽虛弱，火不培土，則脾陽不足，運化水液失職，痰濕內(nèi)生，蒙蔽心神，亦可導致失眠?；鸩换?，中土運軸能力減弱，太陰己土不升，陽明戊土不降；因戊土為燥氣，胃家之燥，失于和降，上擾于心，則夜臥不安［16］。

4.5 少陽膽虛，膽火不升 《圣濟總錄·膽虛不眠》言：“肝虛膽寒，夜間少睡，睡即驚覺，心悸神思不安”。膽屬木，具有儲藏、排泄膽汁和主決斷的功能。若膽虛膽寒，則多有憂思驚恐，猶豫不決，失眠易醒等癥［17］。《臨證指南醫(yī)案·肝風》有言：“肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄體陰用陽，其性剛，主動主升”。肝為乙木，膽為甲木，肝的升發(fā)疏泄之性，源于膽中相火的推動。當膽火不足，其溫升肝氣能力減弱，則圓的上升運動不利；加之膽寒不溫，決斷無權(quán)，表現(xiàn)為憂慮易驚，不敢獨處，轉(zhuǎn)輾反側(cè)，徹夜難眠諸癥?！端貑枴ぬ煸o大論》曰：“君火以明，相火以位”。膽少陽相火，具有輔助君火調(diào)控生命活動及神志的作用。在圓運動中，少陽相火位于人身的右部，隨金氣主肅降時，能助君火下沉與腎水相交。當膽氣虛弱，輔君之力亦弱，且少陽相火下降不及，脫行圓運動軌道，化為妄動虛火，故出現(xiàn)煩躁不安、心悸易驚、失眠多夢等癥。

4.6 太陰肺虛，宣發(fā)不足 圓運動是人身的一個整體的運動架構(gòu)，圓內(nèi)的陰陽氣血必是升降有序，在氣機運轉(zhuǎn)的任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)紊亂，皆可以導致圓運動不利，寤寐失常［18］。在人身圓運動中，肺位于人的右部，肺應秋氣屬金，主宣發(fā)肅降。君火位于圓運動之上部，借肺金之力，左升右降，沉入水中，水火既濟，故夜能安眠。肺為貯痰之器，若肺陽不足，痰涎壅滯于肺，肺氣上逆而出現(xiàn)咳、痰、喘等癥，擾神而不寐。肺氣不降，不能助君火下沉于腎水之中，則心火炎于上，故神煩不眠。若肺陽不足，則肺朝百脈力弱，肺氣壅滯，血行不利，導致心脈氣血瘀阻，心神滋養(yǎng)不足，又可致不寐?？梢?，因肺陽虛出現(xiàn)六氣運動不圓，導致失眠是不可忽略的因素。

5 以六氣圓運動論治陽虛失眠的思路

黃元御言：“中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復位，卻病延年之法，莫妙于此”?？梢?，治病之要，重在溫陽調(diào)中。腎為氣之根，腎中陽氣離位化清陽，遂中氣則有力幹旋升降的樞軸。中氣旺，脾升則腎肝亦升，水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不亢。水火升降協(xié)調(diào)，人身氣機運動成圓，故神志安寧，百病不生。失眠的治療應遵循圓運動之法，以補中氣、調(diào)升降、和陰陽為主，同時兼顧四維旋轉(zhuǎn)之性，標本兼治，以復運動之圓。

5.1 溫脾補土，以復樞軸 黃元御認為：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病……四維之病，悉因于中氣”。因太陰脾氣虛衰，樞軸輪轉(zhuǎn)不利導致的失眠，應以補中土、復樞軸之力為原則。黃元御善用“黃芽湯”調(diào)補中氣，方后注曰：“中氣之治，崇陽補火，則宜參、姜；培土制水，則宜甘、苓”。方中以人參補中氣，干姜溫脾土，茯苓、甘草運脾制水，全方共奏溫陽培土、運脾和中之功。彭子益用理中湯健脾補中，本方組成與黃芽湯只有一藥之差，以白術(shù)換茯苓，加強健脾化濕之功。彭老認為此方是中氣虛寒之運軸轉(zhuǎn)輪的基準方，可治中軸旋轉(zhuǎn)停頓，四維升降倒作，圓運動不運，上下左右俱病之諸癥。當脾土虛衰，氣血化生乏源，不足以周流滋養(yǎng)全身，臟腑失養(yǎng)，神魂不養(yǎng)而不寐者，臨床常用歸脾湯或補中益氣湯加減，以補養(yǎng)心脾，益氣生血，氣旺血足則神安能眠。現(xiàn)在研究也顯示：歸脾湯能緩解脾虛失眠患者的癥狀，延長睡眠時間［19-20］；補中益氣湯參與了人體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，提高患者的睡眠質(zhì)量［21］。中焦脾陽虛損，致寒飲水濕停滯中焦，阻礙中氣的樞軸運動，出現(xiàn)精神萎靡、畏寒肢冷、倦臥欲寐等癥，治療多以附子理中丸和四逆湯以振奮脾陽，調(diào)中化濕?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)附子理中湯調(diào)節(jié)orexin mRNA 的表達，抑制HPA 軸的激活，降低應激反應，改善睡眠質(zhì)量［22］。故脾陽振，中氣旺，寒濕化，氣血生，氣機運轉(zhuǎn)成圓，則神志安寧，自然入眠。

5.2 溫肝疏木，以調(diào)升降 《血證論》曰：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝，則不寐”。肝藏血，魂有居所。肝疏泄推動氣機運轉(zhuǎn)，通過統(tǒng)血調(diào)節(jié)臟腑血量，將氣血上奉于心，則神魂居安有養(yǎng)，睡眠正常。說明肝的疏泄、統(tǒng)血、藏魂等功能與睡眠密切相關［15］，而肝陽是鼓動其生理功能運行的原動力。針對肝陽虛、肝氣不升所致失眠者，當以溫肝疏木，調(diào)氣升降為治則。黃老認為：“木火之衰……宜升肝脾以助生長，不止徒溫腎氣也”，當肝木溫升而化陽神，脾土即左旋則圓復其運動軌道，善用“天魂湯”以溫肝脾，復樞機。方中用人參、桂枝達木扶陽，附子、干姜暖脾溫腎，茯苓、甘草培土瀉濕。若肝血虛弱，不能生火，則用當歸、生地黃、首烏等陰中求陽，以培肝陽之源。彭老亦認為：“甲乙升降，一氣如環(huán)”。若肝寒木枯，土氣不轉(zhuǎn)，膽氣不降，煩躁不寐者，以吳茱萸湯溫肝補中，并降膽胃之氣。若素有久寒，手足厥冷，脈細欲絕，當予歸四逆加吳茱萸生姜湯，以散肝寒、補中土、溫血條木通經(jīng)絡。若厥陰肝木寒郁日久，風木克土，中土敗壞，水火分離，故見厥熱往來、消渴、心煩、有時安靜、靜而復煩等癥。治以溫清兼用，以烏梅丸溫扶羸弱之肝陽，補益氣血復肝體之用，復其疏泄調(diào)氣之功，斂肝魂使其歸于舍而能安眠，其組方嚴謹，契合肝陽虛導致水火土木皆作之病。在臨床上，劉赟等認為烏梅丸具有溫水補中降火之效，方中以附子、花椒、細辛、桂枝、干姜辛溫之品補肝脾腎之陽，溫水散寒以培木氣，并能補肝之用，助肝條達，切合病機為上熱中虛水寒的失眠［23］。陸紅梅等亦用烏梅丸治療肝陽虛失眠，只要辨證精準，則療效確切［11］。

5.3 溫腎散寒，以和陰陽 《景岳全書》中言：“氣為陽，陽主神也”。腎中陽氣為元陽，全身氣機之根本，是鼓舞人體生長發(fā)育及生命活動的原動力。而神由氣化生和滋養(yǎng)，故曰陽主神也。當陽虛無以化生，無力推動體內(nèi)“圓”的運轉(zhuǎn)，陰盛逼陽，陽浮于外，則夜寐不安。針對腎陽虛、寒水不升所致失眠，治以溫腎散寒，和其陰陽。黃老采用苓甘姜附湯以溫腎陽，散寒水，彭老多用附子湯治水寒土衰之證。用附子溫水氣之寒，補腎陽，人參、茯苓、白術(shù)以扶土氣之衰，補中瀉濕；又因腎陽復，易動風木之氣，加芍藥以和肝熄風。使火土復而木氣安，水中涵陽，陽與陰平，運動復圓，是以病愈。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中載有腎陽虛損兼痰濕擾神的失眠，予以金匱腎氣丸和半夏秫米湯治療［24］。祝味菊運用溫潛法論治陽虛失眠，以附子、桂枝、干姜、淫羊藿等溫陽散寒，生龍骨、生牡蠣、磁石、龜甲等潛鎮(zhèn)攝納諸藥共奏溫補陽氣，潛陽歸元，陰平陽秘之功，使心神安寧，夜能安睡［25］。楊志敏遵循《傷寒論》少陰陽虛的治法，對“但欲寐不能寐”的失眠狀態(tài)，以扶陽抑陰，運轉(zhuǎn)樞機，引導陰陽升降之法，運用四逆湯和桂甘龍骨湯加減治療失眠，獲良效甚多［26］。

6 結(jié) 語

綜上所述，天地之間，日更月落，四季交替，六氣輪轉(zhuǎn)，無不因陰陽順圓軌道周流更替。人生天地之中，人身亦是一小宇宙也，人體元氣，內(nèi)含陰陽，升則為陽，降則為陰，中氣為樞軸，幹旋陰陽升降，此人身之圓運動自然而成，故陰陽和合，五臟安寧，寤寐有常。六氣圓運動體現(xiàn)了人體陰陽升降的規(guī)律，中氣為樞軸，陽動而化氣，陽氣則為驅(qū)動圓運動的核心能源，且在四維輪轉(zhuǎn)也起關鍵作用。隨著社會生活方式的改變，因起居無常、飲食無度、熬夜勞倦、冷飲宿醉等行為不斷耗散真氣，日久傷及陽氣。因陽不化氣，氣機不升，導致六氣圓運動失衡，出現(xiàn)不寐的患者也逐漸增多。臨床上辨陽虛失眠者，應審證求因，知常達變，切不可拘泥于固定思維模式，果斷應用溫陽之法，需陰陽、氣血、上下并調(diào)，補瀉兼施，以恢復正常的陰陽升降，使運動復圓。