徐京巾，唐 玲，李 野

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，102488；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種慢性非特異性炎癥性疾病，與克羅恩病合稱(chēng)炎癥性腸?。↖BD）。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀［1］。有研究顯示，我國(guó)UC患病率為11.6/10萬(wàn)，且有被低估的風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。UC發(fā)病以青壯年期多見(jiàn)，高峰年齡為20～49歲男女性別差異不明顯［4-5］。其遷延不愈，易反復(fù)發(fā)作，具有癌變傾向，被WHO列為現(xiàn)代難治疾病之一［6］。

IBD的發(fā)病機(jī)制是宿主免疫反應(yīng)、腸道微生物組和環(huán)境因素（如飲食）之間復(fù)雜相互作用的結(jié)果。作為環(huán)境因素，飲食是IBD發(fā)病機(jī)制的重要部分［7］。目前的證據(jù)指向西方飲食是IBD發(fā)病率上升的主要元兇之一，高脂肪、高糖和動(dòng)物蛋白以及高膳食添加劑含量都是西式飲食的特征成分，這些都會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)和IBD風(fēng)險(xiǎn)增加［7-8］。因此，合理飲食是延緩UC發(fā)作的不可或缺的途徑之一，同時(shí)這也對(duì)患者的飲食依從性提出了較高要求。在臨床實(shí)踐中，準(zhǔn)確評(píng)估患者依從性有助于醫(yī)務(wù)人員掌握患者病情發(fā)展情況，判斷病情變化是因治療依從性差引起或是因治療方案無(wú)效。本文將圍繞UC飲食依從性評(píng)估現(xiàn)狀進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 依從性的概念

依從性屬于行為科學(xué)的范疇，是人為規(guī)定的對(duì)行為量化的一種概念［9］。依從性最早由Haynes等［10］于1979年提出，其定義為“患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度”。由于醫(yī)患關(guān)系的轉(zhuǎn)變，患者由服從遺囑或治療建議的依從關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)患合作以達(dá)到恢復(fù)和維持患者健康的目的和合作關(guān)系，所以目前對(duì)依從性較為公認(rèn)的定義是：患者的行為（如服藥、飲食或改變其他生活方式等）與醫(yī)囑的一致性［11-12］。

2 飲食依從性的現(xiàn)狀

IBD患者通常想知道適當(dāng)和精確的飲食是否可以改變病程［13］。Casanova等［14］進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)77%的患者在緩解期間避免某些食物，而86%的活動(dòng)性疾病患者會(huì)進(jìn)行更嚴(yán)格的飲食。此外，患者經(jīng)常自行規(guī)定飲食，其中許多缺乏強(qiáng)有力的科學(xué)證據(jù)，包括無(wú)麩質(zhì)飲食、低FODMAP飲食或特定碳水化合物飲食［7，15］。嚴(yán)格的飲食和避免某些食物甚至?xí)?dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，以及維生素和/或其他缺乏。

近年來(lái)，有研究顯示地中海飲食（MD）對(duì)于UC患者具有有益影響，并被認(rèn)為是IBD的治療和預(yù)防工具。地中海飲食是在地中海橄欖樹(shù)種植區(qū)建立起來(lái)的一種特色飲食模式，其特點(diǎn)是大量攝入水果、蔬菜、豆類(lèi)、堅(jiān)果、谷物和橄欖油，適度攝入魚(yú)類(lèi)、乳制品和酒精（主要來(lái)自葡萄酒），以及少量攝入飽和脂肪、糖果、紅肉和加工肉類(lèi)［16-17］。兒童和青少年對(duì)于地中海飲食依從性的研究顯示，來(lái)自非地中海歐洲國(guó)家的兒童和青少年對(duì)地中海飲食的平均依從性約為48%，而高依從性約為13%［18］。在美國(guó)，最近的一項(xiàng)研究表明，幾乎81.4%的青少年對(duì)于地中海飲食依從性差，而17.8%的人依從性中等，其中只0.75%的人依從性良好［19］。成人地中海飲食依從性的研究顯示，患者對(duì)于土豆和甜食的依從性最高，其次是谷物和紅肉，橄欖油、新鮮水果和蔬菜的依從性較低，整個(gè)人群的地中海飲食依從性低［20］。日本的一項(xiàng)研究顯示，在日式、西式以及兩種相混合的飲食形式中，日式和西式相混合的飲食形式最受UC患者歡迎［8］，這表示日本完全接受了飲食西化。同時(shí)，喜歡西式飲食患者的食物依從性得分要明顯小于喜歡日式飲食的患者。

3 飲食依從性的評(píng)估

雖然飲食對(duì)于UC患者的治療有著至關(guān)重要的意義，UC患者的飲食管理一直是研究的熱點(diǎn)，但對(duì)于UC患者飲食依從性的評(píng)估方法缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 客觀評(píng)價(jià)法

由于UC患者的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)原因多樣，包括營(yíng)養(yǎng)攝入不足、能量/營(yíng)養(yǎng)需求和新陳代謝的改變、吸收不良、過(guò)度流失和藥物治療，BMI、體重變化等反映身體總體營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)難以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)UC患者的飲食依從性。近年來(lái)Godny等［21］、Strisciuglio等［22］學(xué)者的研究顯示UC患者與地中海飲食降低有關(guān)。

3.2 主觀評(píng)價(jià)法

主觀評(píng)價(jià)工具包括患者飲食日記、量表或問(wèn)卷。

3.2.1 國(guó)外UC飲食依從性量表的使用

3.2.1.1 MDSS量表：Vrdoljak等［20］自制了飲食習(xí)慣和態(tài)度問(wèn)卷來(lái)評(píng)價(jià)患者對(duì)于MD的依從性。該問(wèn)卷由兩部分組成，第一部分包括12個(gè)問(wèn)題，重點(diǎn)關(guān)注疾病及其癥狀和對(duì)飲食的態(tài)度，包括過(guò)去一年里疾病診斷、治療（包括手術(shù)）、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及疾病嚴(yán)重程度自我評(píng)估等相關(guān)問(wèn)題。此外，問(wèn)卷調(diào)查了患者與特定食物組相關(guān)的消化障礙，以及對(duì)疾病和營(yíng)養(yǎng)的總體態(tài)度。收集的信息包括患者以及與發(fā)生癥狀相關(guān)的食物組、發(fā)生的消化問(wèn)題、微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏以及患者的信息來(lái)源和他們對(duì)營(yíng)養(yǎng)信息的評(píng)價(jià)。問(wèn)卷的第二部分是MDSS［23］，這是根據(jù) MD 飲食金字塔［24］的當(dāng)前更新建立的經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的問(wèn)卷，用于評(píng)估對(duì)MD各個(gè)食物組的依從性和總MD依從性。使用MDSS評(píng)估14種不同食物組的特定飲食模式，只有在遵循飲食指南的情況下才會(huì)給出分?jǐn)?shù)。滿(mǎn)足水果、蔬菜、谷物（面包、早餐谷物、米飯、意大利面）和橄欖油等食物的預(yù)期消耗頻率獲得3分；滿(mǎn)足堅(jiān)果和乳制品推薦攝入量獲得2分；符合土豆、豆類(lèi)、雞蛋、魚(yú)、白肉、紅肉、糖果和發(fā)酵飲料（葡萄酒和啤酒）建議獲得1分。通過(guò)這種計(jì)分方式，每頓飯都應(yīng)該包含的食物得分最高，其次是每日和每周完成的食物組。當(dāng)食用量不符合建議時(shí)，給出0分。因此，評(píng)分范圍為0到24分，MD飲食依從性定義的臨界值設(shè)置為>13.5分。

3.2.1.2 KIDMED 問(wèn)卷：Strisciuglio［22］對(duì) MD 飲食依從性的評(píng)估使用了KIDMED（Mediterranean Diet Quality Index for Children and Adolescents，KIDMED）問(wèn)卷。KIDMED問(wèn)卷于2004年發(fā)表于《Public Health Nutrition》［25］。KIDMED 問(wèn)卷一直被研究人員、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家和教育工作者用來(lái)評(píng)估兒童和青少年對(duì)MD的依從性。一項(xiàng)研究表明KIDMED問(wèn)卷是最廣泛使用的評(píng)估兒童和青少年對(duì)MD依從性的評(píng)分系統(tǒng)［26］。KIDMED由16個(gè)項(xiàng)目組成，其中有4個(gè)問(wèn)題表示對(duì)MD的負(fù)面含義（食用快餐、烘焙食品、甜食和不吃早餐）和12個(gè)問(wèn)題表示積極含義（食用油、魚(yú)、水果、蔬菜、谷物、堅(jiān)果、豆類(lèi)、意大利面或大米、乳制品和酸奶）。表示消極內(nèi)涵的問(wèn)題得分為（-1），而積極內(nèi)涵的問(wèn)題得分為1。根據(jù)KIDMED指數(shù)，0～3分表示對(duì)MD的依從性差，4～7分表示依從性平均，8～12分表示依從性良好。2017年的一項(xiàng)研究［27］顯示KIDMED問(wèn)卷有良好的重測(cè)信度。但目前MD飲食在非地中海地區(qū)的研究數(shù)據(jù)較少，還需要深入探索和研究。

3.2.1.3 Plant-Based Diet量表：2016年日本Chiba等［8］學(xué)者開(kāi)發(fā)了植物性飲食（Plant-Based Diet，PBD）的依從性量表。PBD量表包括8類(lèi)被認(rèn)為是對(duì)于IBD患者有益的食物和8類(lèi)被認(rèn)為是對(duì)于IBD患者有害的食物。根據(jù)食用頻率“每天；1周3～5次；1周1～2次；很少”打分，有益食物分別記為“5、3、1、0”分，有害食物被記為“-5、-3、-1、0”分。在后續(xù)的應(yīng)用研究中，研究者認(rèn)為PBD評(píng)分系統(tǒng)成功反應(yīng)了患者PBD飲食的依從性，且雖然UC復(fù)發(fā)的因素很多，但飲食分析將在一定程度上提供有關(guān)IBD患者復(fù)發(fā)和預(yù)后的預(yù)測(cè)因素。

3.2.2 國(guó)內(nèi)UC飲食依從性量表的使用

目前，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有成熟的、針對(duì)UC患者的飲食依從性量表。邢春紅［28］、張艷［29］通過(guò)自設(shè)問(wèn)卷調(diào)查患者依從性，其中包含飲食依從性方面的內(nèi)容，但編制過(guò)程較為簡(jiǎn)單，且未檢驗(yàn)信效度。

4 小結(jié)

目前，國(guó)際上UC飲食依從性評(píng)估工具有限。分析原因?yàn)閁C病因和致病機(jī)制復(fù)雜，與腸道菌群多樣性和基因有關(guān)，具有明顯的地域性。雖然UC患者的飲食策略一直是研究的聚焦點(diǎn)，但目前尚未明確對(duì)UC患者絕對(duì)有益的飲食方案，此前的研究結(jié)果存在矛盾和不確定性，如地中海飲食中魚(yú)肉被認(rèn)為對(duì)UC患者有積極意義，在日本植物型飲食中被認(rèn)為是危險(xiǎn)因素［8，30-31］。此種不確定給飲食依從性量表的研制帶來(lái)了困難。但鑒于對(duì)UC患者飲食評(píng)估的重要性，可以推進(jìn)患者健康教育、依從性影響因素、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)等進(jìn)一步的研究，豐富完善對(duì)UC患者的健康管理，我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者及科研人員應(yīng)編制適合評(píng)估我國(guó)UC患者飲食依從性量表/問(wèn)卷，可以借鑒已有的評(píng)估工具，結(jié)合我國(guó)的飲食偏好進(jìn)行修改和補(bǔ)充。