江澄瑜

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院感染病防治中心，廣東珠海，519000）

肺結(jié)核疾病是一種以呼吸道飛沫傳播為主要途徑和手段方式的慢性的傳染性疾病，嚴(yán)重地影響著人類的健康［1］。藥物依從性是指肺部疾病患者在預(yù)防這種疾病和及時治愈該種疾病兩個方面，患者舉止和言談行為和其所接受?？漆t(yī)生的診斷和醫(yī)囑之間吻合的程度［2］。服藥依從性良好的慢性肺部結(jié)核病患者，其疾病復(fù)發(fā)率僅約1.1%，依從性處于中等的患者的復(fù)發(fā)率約為5.9%，而其他依從性較弱的肺部結(jié)核病患者的復(fù)發(fā)率可能高達(dá)50.0%［3］。因此，肺結(jié)核患者的服藥依從性是在治療中有著關(guān)鍵作用。本文旨在通過綜述肺結(jié)核藥物依從性的相關(guān)研究進(jìn)展，以此為提高肺結(jié)核患者用藥重要性的意識研究提供理論參考。

1 依從性定義

遵從醫(yī)囑行為是患者在接受治療和生活中預(yù)防疾病時的舉止言談行為和接受醫(yī)生的醫(yī)囑之間相吻合的程度［4］。遵照醫(yī)囑行為包括對醫(yī)療措施和疾病預(yù)防措施的適從?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，用藥依從性方面的醫(yī)患關(guān)系逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹献髂Ｊ剑?］，共同參與，通過積極有效的溝通，達(dá)到良好的治療效果。

2 評價服藥依從性的常用方法

2.1 客觀評價方法

2.1.1 尿液監(jiān)測法：尿液監(jiān)測方法主要通過檢測患者尿液標(biāo)本里的抗結(jié)核藥物的濃度，并進(jìn)行定量統(tǒng)計，進(jìn)而判斷患者的藥物服用狀況，是一種直觀的方法。Pulanduz等［6］曾通過對237例接受抗結(jié)核藥物治療的患者進(jìn)行尿液監(jiān)測，即監(jiān)測患者尿液中的藥物濃度，發(fā)現(xiàn)約存在33.0%的患者對醫(yī)囑幾乎不遵從。尿液監(jiān)測法檢測費(fèi)用高，患者接受度較差。

2.1.2 藥片計數(shù)法：隨訪時，將患者的抗結(jié)核藥片或者膠囊放入專門的藥瓶中，按照醫(yī)囑、用藥的時期和每日需要的用藥劑量，進(jìn)而估算藥瓶中應(yīng)當(dāng)剩余劑量，算出實(shí)際用藥量，用藥的依從性按照公式確定，依從性為實(shí)際用藥量除以應(yīng)當(dāng)服用藥量［7］。藥片計數(shù)法是相對簡單易行、客觀有效的辦法。但由于耗費(fèi)的時間比較長，還存在藥品丟失、故意扔棄等問題，評價結(jié)果可能存在誤差。

2.1.3 服藥電子監(jiān)測方法：Gillespie［8］等通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了服藥監(jiān)測系統(tǒng)的有效性，可以通過在抗結(jié)核藥物瓶蓋上安裝服藥監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測患者打開瓶蓋的時間和次數(shù)來判斷患者服用結(jié)核藥物的依從性。另外，新開發(fā)的老人定時用藥提醒系統(tǒng)［9］也可以試用于肺結(jié)核患者，通過設(shè)定服藥時間，利用手機(jī)定時自動播放服藥語音提醒，減少了患者漏服藥、重復(fù)服藥或錯服藥的現(xiàn)象。

2.2 主觀評價方法

2.2.1 他人評價：黃燕好［10］通過用SF-36量表，對肺結(jié)核患者的生活質(zhì)量進(jìn)行分析，量表包括8個方面，36個問題，量表評分越低，說明患者生活質(zhì)量越低，即依從性越低。

2.2.2 自我評價：Morisky量表/問卷（MMAS/MAQ），早期是用于評價高血壓患者，現(xiàn)階段被應(yīng)用于慢性病患者的用藥依從性評估，可試用于肺結(jié)核患者。簡短依從性評估量表（BARS）和服藥常規(guī)問卷（TRQ）均是通過行為舉止評估依從性的量表。隨著評估模式的多元化發(fā)展，逐漸產(chǎn)生了評估藥物治療者依從性態(tài)度的方式，主要分為藥物影響評估（ROMI）、藥物態(tài)度問卷（DAI）、藥物依從性評估量表（MARS）、藥物影響和信念簡短評估（BEMIB）、ASK-20依從性障礙調(diào)查（ASK20）［11］。

3 服藥依從性的影響因素

WHO五分法將導(dǎo)致患者服藥依從性不良的相關(guān)影響因素歸為五個方面，包括患者方面、情景方面、治療方面，社會經(jīng)濟(jì)方面、醫(yī)療系統(tǒng)方面［5］。

3.1 患者因素

患者因素主要包括患者的年齡、性別、教育程度、對結(jié)核病的認(rèn)知程度等。陳永剛等［12］認(rèn)為，肺結(jié)核患者對疾病的認(rèn)知程度與用藥依從性成正比。肺結(jié)核患者對自身疾病的嚴(yán)重程度和不良反應(yīng)的認(rèn)識越高，其依從性也越高。高翠南［13］表示在研究的114例60歲以上的老年人中存在61.4%的人不遵醫(yī)囑服藥，因此得出結(jié)論：年齡在60歲以上的患者由于服藥后的不適比較嚴(yán)重，進(jìn)而患者依從性比較差。

3.2 情景因素

情景因素主要有無癥狀的慢性病和不良心理等。李春燕等［14］表示，肺結(jié)核治療的療程較長，經(jīng)濟(jì)壓力大，以及患者擔(dān)心傳染親人朋友等，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁的心理，使服藥的依從性下降，這與Bhavnani等［15］的報道一致。

3.3 治療因素

治療因素主要與藥物治療的效果及耐受性有關(guān)［16］，服藥的療程越長，藥物品種越多，服藥頻率越多，患者的依從性越差［2］。此外，肺結(jié)核治療常為四聯(lián)用藥，服藥后的不適感，可能造成患者的依從性降低［17］。

3.4 社會經(jīng)濟(jì)因素

肺結(jié)核疾病是一種以呼吸道飛沫傳播為主要途徑和手段方式的慢性的傳染性疾病，治療過程長，因而患者經(jīng)濟(jì)壓力較大。郭慶霞［18］表示家庭月收入≥3 500元以上、與親友同居的患者依從性較高，因此需要重視減小患者的經(jīng)濟(jì)壓力，鼓勵患者和家屬一起居住，進(jìn)而加強(qiáng)對患者服藥的監(jiān)督，以提高用藥依從性。

3.5 醫(yī)療系統(tǒng)因素

醫(yī)療系統(tǒng)因素主要與醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療質(zhì)量、是否加強(qiáng)隨訪監(jiān)督等有關(guān)。醫(yī)患關(guān)系對肺結(jié)核這種慢性病的服藥依從性有較大影響［19］。良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也可以提高患者的依從性［20］。

4 提高服藥依從性的措施

4.1 行為干預(yù)

韋冬玲等［21］通過對出院患者加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理，使其對肺結(jié)核疾病知識認(rèn)知程度增加，同時建立良好的健康行為，進(jìn)而提高用藥依從性。直接督導(dǎo)藥物治療服務(wù)（DOT）［22］指督導(dǎo)者在醫(yī)囑指導(dǎo)下看患者服咽藥物，可以提高結(jié)核病患者服藥的規(guī)律性和依從性。國外有研究表明，通過訓(xùn)練有素的社區(qū)工作者運(yùn)用DOT，有效地提高了肺結(jié)核治療完成率，改善了結(jié)核病患者藥物依從性［23］。另外，還可以運(yùn)用服藥電子監(jiān)測系統(tǒng)［8］和互聯(lián)網(wǎng)微信平臺的健康教育［24］來提高服藥的依從性。

4.2 心理干預(yù)

Ormerod［25］認(rèn)為，激發(fā)患者的服藥的主動性和自我督導(dǎo)對減少治療費(fèi)用方面有幫助，而且讓依從性得以提高。研究［10］發(fā)現(xiàn)，通過有目的的個體化的對患者進(jìn)行心理方面的干預(yù)，能夠幫助患者建立對與結(jié)核病有關(guān)知識的正確認(rèn)識，從而有助于增強(qiáng)依從性。陸燕萍［26］通過對196例肺結(jié)核患者的研究指出，肺結(jié)核患者的心理狀態(tài)可以通過心理方面的支持和促進(jìn)健康的宣教措施來改善。研究［27］表明，肺結(jié)核患者在進(jìn)行健康教育后，其認(rèn)知方面發(fā)生了改變，使得依從性較前提高。

4.3 降低費(fèi)用

徐晨［28］等研究了家庭、社會和國家政策支持因素對治療堅持的影響，在招募的481名新診斷的結(jié)核患者中，對結(jié)核病治療政策支持存在高度需求者具有令人滿意的藥物依從性。

4.4 提升醫(yī)療質(zhì)量

Koo等［29］表示為了減少治療失敗，需要仔細(xì)評估肺結(jié)核患者是否患有糖尿病以及有無結(jié)核病史及基礎(chǔ)肺病，另外需要考慮痰結(jié)核菌涂片的結(jié)果等。由于治療效果的提升，患者依從性也將增強(qiáng)。研究［30］顯示，通過在護(hù)士和患者間建立同伴式的關(guān)系，對患者服藥依從性的提高有幫助。

5 小結(jié)

肺結(jié)核疾病具有傳染性疾病，其療程長，治療經(jīng)濟(jì)壓力較大，患者服藥的依從性至關(guān)重要。用藥依從性的問題在臨床普遍存在，涵蓋治療性和輔助性等多類藥物［31］，影響因素廣泛。患者服藥依從性較差與治療失敗、產(chǎn)生耐藥明顯相關(guān)。研究［32］顯示，2019年國內(nèi)登記上報的肺結(jié)核病原學(xué)陽性的患者中，復(fù)治的人群有將近4萬例。因此，肺結(jié)核患者及其家屬對于疾病知識的了解很重要，要加強(qiáng)宣教，提高患者對醫(yī)囑的遵從，加強(qiáng)隨訪監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)患者不適并處理，降低治療失敗的風(fēng)險。未來，醫(yī)務(wù)人員可以結(jié)合國情，借鑒國外研究優(yōu)勢，探討出適合本國國情的肺結(jié)核服藥管理方式辦法，穩(wěn)步提升肺結(jié)核患者的服藥依從性。