李勇軍，梁 嫄，劉璐佳，郭 崢，司秀影，潘光霞，王有鵬*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001）

支氣管哮喘為臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，具有反復發(fā)作和季節(jié)相關(guān)的特點，治療周期常達2～3年之久[1]。緩解期支氣管哮喘與急性發(fā)作期不同，其嚴重程度較低，但持續(xù)時間卻遠超發(fā)作期，若不加以治療也可加重哮喘的發(fā)作[2]。近30年來，兒童支氣管哮喘發(fā)病率明顯上升[3]，并有起病年齡逐漸變小的趨勢[4]，兒童哮喘治療費用高達2.74%，占用了巨大醫(yī)療資源。由于醫(yī)療水平的提高，哮喘發(fā)作期控制良好，緩解期支氣管哮喘已成為兒科重點慢性疾病[5]。隨著對哮喘宿根與體質(zhì)研究的深入，地域氣候因素對哮喘緩解期的影響也備受關(guān)注。南北迥然各異的氣候條件形成了獨具特色的病因特點，不同病因所致的兒童哮喘表現(xiàn)與診療也差異頗大。因此，我們從寒地病因特點為出發(fā)點，對兒童哮喘緩解期的診療進行了簡單剖析，期冀能夠為寒地兒童哮喘緩解期的辨析提供方法，為寒地兒科診療減輕負擔，現(xiàn)述于下。

1 寒地的概念

中國緯度南北跨越近50度，太陽輻射差異巨大，加之近海與內(nèi)陸降水量的差異，形成了我國南北地區(qū)氣候的天壤之別。東北地區(qū)地處42°N～53°N之間，屬亞寒帶及溫帶，氣候主要受極地寒風氣團與西伯利亞寒流的影響，氣候寒冷，冰凍時期漫長?！墩f文解字》中注言：“寒，凍也?！焙丶粗戈帩穸液涞牡貐^(qū)。長期以來，學術(shù)界將緯度高、冬季長、氣溫低的北疆與東北遼寧、吉林、黑龍江及部分內(nèi)蒙古地區(qū)統(tǒng)稱為寒地[6]。

2 寒地病因特點

2.1 風邪肆虐

寒地兒童風邪致病多見?！逗邶埥胤街尽分忻枋龊邶埥瓪夂颉八凤L狂吹，雪花如掌”，可見大風氣候在東北地區(qū)較為多見。大風的產(chǎn)生與寒地氣候密切相關(guān)。寒地春秋季節(jié)受溫帶季風氣候影響?！叭綂A一原”的地形使太平洋副熱帶高氣壓在夏季直入東北平原，冬季受西伯利亞氣團影響，一年多風，且風力較大?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸疤煊兴臅r五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風”，《素問·六節(jié)藏象論》載：“天食人以五氣”，天生五氣，五氣由鼻而入，潤養(yǎng)五臟，則五色修明，五臟融睦。然而寒地風氣過妄，極則必反，反成風淫，風淫傷人則為風邪。因此，在寒地風淫旺于四時，風邪常年肆虐為患。

2.2 寒邪猖獗

在寒地，秋冬季節(jié)寒邪猖獗繚亂，肆虐傷人。清·吳振臣在《寧古塔記略》中記載：“七月中有白鵝飛下，不數(shù)日即有濃霜，八月中即下大雪，九月中河盡凍，十月地裂盈尺，雪才到地，即成堅冰，雖向日照灼不消。”東北地區(qū)的高緯度與特殊地理位置決定了其寒冷的氣候。北半球高緯度的蒙古、俄羅斯、新英格蘭島及加拿大等北美國家均氣候寒冷，但與我國東北地區(qū)卻又不盡相同。我國東北地區(qū)北鄰東、西伯利亞，西接蒙古高原，而近年來西部的大興安嶺森林植被群砍伐嚴重，難以抵御寒流入侵，故西伯利亞寒流常以高屋建瓴之勢直侵東北平原，致使氣溫驟降。本區(qū)冬季氣溫較同緯度大陸低10℃以上，最低氣溫常達零下30℃～40℃，秋冬平均氣溫不超過5℃，天氣以極度嚴寒、冰雪、冷風為主?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?，“北方生寒”，寒地兒童久居寒風凜冽環(huán)境中易于感寒而病。因此，寒地兒童感寒邪而發(fā)病者居多。

另外，寒冷飲食亦是寒地寒邪重要組成部分。寒地常冰雪凍徹大地，無霜期短暫，新鮮蔬菜供應難度大，為應對漫長的寒冷冬季人們對食物的需求，同時利用大自然賜予的食物保存條件，寒冷地區(qū)人們多食用冷凍食品，冬季亦然。然而在溫暖的室內(nèi)環(huán)境下食用凍食亦為“非其時而有其氣”，故食用寒涼食物亦可產(chǎn)生寒邪而中人胃腑，傷人陽氣。

2.3 燥熱叢生

燥熱為寒地冬季反氣候特征。《說文解字》云：“燥，干也”[7]，凡津液不潤者便為燥。寒地雖冬季降雪量大，蒸發(fā)量少，但凍土期長達半年，潮濕的降雪以冰凍的形式沉積，空氣潮濕度低。另外，寒地每年供暖長達五個月，改革后的新式地暖供暖系統(tǒng)供暖面積大，溫度高，對室內(nèi)空氣水分蒸發(fā)巨大，空氣干燥?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩疲骸拔鞣缴?，燥生金”，燥作為六氣之一，為秋金當令之氣，應見于秋季，但基于以上兩條因素，燥熱之氣在寒地冬季亦為常見。然而非其時而有其氣，則為虛邪賊風，傷人最速，燥熱邪氣成為寒地冬季迥異的病因特點。

3 寒地兒童哮喘緩解期的中醫(yī)診治

目前哮喘緩解期的治療多立足于臟腑虧虛病機，在治療中根據(jù)不同證型分別治以補肺健脾之人參五味子湯、溫補脾腎之金匱腎氣丸、滋腎益肺之麥味地黃丸。然而《病因脈治·哮病》曰：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠穴，潛伏于內(nèi)”，哮病緩解期咳喘雖已平息，但易遇誘因或感邪引觸復發(fā)，其根本原因在于宿痰沉伏之宿根[8]。寒地冬季漫長，農(nóng)作物缺乏，寒地人們多食肉類與腌制食品，錢乙指出：“小兒脾常不足”，消化能力低下，寒地兒童長時間受東北飲食結(jié)構(gòu)影響，易于飲食積滯，蘊郁不消，化濕生痰，痰濕在外邪作用下伏留肺絡。哮喘伏痰易成而難祛，哮喘緩解期的治療應最為注重伏痰。

王有鵬臨床倡導分消走泄法，以其代表方劑溫膽湯加減化裁，治療哮喘緩解期之伏痰。分消，指疏利三焦，開通結(jié)氣；走泄，指應用走而不守的藥物，通其束，動其痰，使痰無所伏，道無所閉。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出：“病痰飲者，當以溫藥和之”，故方中用半夏辛溫，以溫化伏痰；竹茹可療頑痰，與半夏相伍，可開結(jié)聚之痰；陳皮梳理中上二焦氣機，肺氣通方能祛伏痰；肺與大腸相表里，腑氣不通，則肺氣不降，郁閉不通，故方中用枳實通腑下氣，腑氣得通，則肺氣得降，郁閉得化；茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；生姜、大棗調(diào)和脾胃，制約半夏毒性；甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，以宣通上中二焦氣閉，溫化伏痰為主，通過調(diào)理氣機，予伏痰以出路，使宿根得除。本病緩解期治療除以溫膽湯為基礎方分消痰濁，祛痰除根外，尚需根據(jù)寒地“風”“寒”“燥”邪突出的特點，臨證加減用藥，從多角度根治哮喘之本。

3.1 搜風剔絡，柔肝息風

寒地風邪肆虐，風性疏散，易耗正氣。肺主一身之氣，外合皮毛，宣衛(wèi)氣于肌表，風襲衛(wèi)表，疏泄津氣，耗損肺氣，則致肺絡空虛，風邪乘虛伏于肺絡，與伏痰膠結(jié)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·咳論篇》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。哮喘病位雖主要在肺，卻與肝、脾、腎密切相關(guān)。脾為氣血生化之源，肺氣耗損，子病及母，可見脾氣虛弱，故寒地兒童哮喘緩解期多見風痰伏絡，肺脾氣虛之證。臨床常見反復感冒，稍有表證便誘發(fā)哮喘發(fā)作，對多種物質(zhì)過敏，常噴嚏，眼癢畏風，喜流淚，肺部聽診可有微弱的喘鳴音或哮鳴音，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細軟，指紋淡。治療宜搜風剔絡，柔肝息風。若風痰膠結(jié)，導致患兒哮喘屢發(fā)，發(fā)則哮鳴如拽據(jù)，治療時應加用僵蠶、地龍、威靈仙等入絡搜風之品。王有鵬認為，肝主風，伏風雖在肺，亦應從肝論，而酸先入肝，伏風的治療應配伍白芍、五味子之酸，以柔肝息風。哮喘患兒多為特稟過敏體質(zhì)，若風傷肌表而見咽干鼻癢、噴嚏頻作或皮膚瘙癢、皮疹隱隱者，則加浮萍、蟬蛻解表祛風、截敏止癢。

3.2 溫陽通絡，化痰行瘀

寒地外寒與食寒多致寒哮發(fā)作，寒邪收引凝滯，寒邪傷肺，肺竅收縮，痰濁凝滯肺竅，難以排出，而成伏痰。肺朝百脈，寒邪傷肺，脈絡拘急，氣血凝滯而為瘀，痰瘀互結(jié)，形成暗瘀宿痰[9]。小兒生理上“肺脾腎”三臟不足，患病易寒易虛，肺與脾腎通過經(jīng)絡相連，寒哮日久，肺寒循經(jīng)絡傷及脾腎，則形成暗瘀伏痰，脾腎陽虛之證。治療應以溫陽化痰，活血行瘀為主。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，若寒痰深伏肺絡，喘息每于秋冬季節(jié)便屢次發(fā)作且日久不愈者，可于夏季借助天氣之陽熱，加用白芥子、細辛通絡利氣，溫化寒痰。若顏面口唇略發(fā)紺，手足青紫發(fā)涼，則應加用活血化瘀之品，輕者如郁金、虎杖等，病重瘀久者可加丹參、桃仁、紅花等。《難經(jīng)二十二難》言“血得溫則行”，根除暗瘀宿痰還應溫陽益氣，氣溫則瘀消，瘀消痰自化。而五臟皆可陽虛[10]，溫陽尚需辨清肺脾腎三臟陽虛的偏重。偏于肺陽虛者，肺失宣降，津液不布，表現(xiàn)以咳吐大量清稀痰涎為主，治療應主以溫化寒飲，可加用苓桂術(shù)甘湯；偏于脾胃陽虛者，脾失運化，大便溏薄，胃失腐熟，食滯納差，脾胃氣機升降失司，脘腹脹滿，治以溫補脾土之甘草干姜湯；偏于腎陽不足者，腎不納氣，喘促咳嗽，呼多吸少，腎陽失于蒸騰溫煦，面色蒼白，形寒肢冷，可加用肉蓯蓉、巴戟天、甚或參附湯大補元陽，回陽益氣。

3.3 涼燥開郁，潤肺復絡

燥熱邪氣為寒地秋冬特殊邪氣，燥為金氣主令，而肺亦屬燥金，燥熱病邪由口鼻而入，必先犯于肺。燥熱燔肺，礙肺之宣降，燥熱留肺，郁而化火，郁火煉肺之津液而為痰核，灼肺之脈絡而損絡，痰核與郁火結(jié)聚，隨絡損伏藏，成為宿根?！端貑枴ばC原病式》云：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，燥熱犯肺易傷津液與陰液而致肺陰虧虛。俞根初《通俗傷寒論》中言“燥邪先傷肺津，次傷胃液，終傷肝血腎陰”，燥熱哮日久不愈必傷腎陰，終成火郁絡損，肺腎陰虛之證。表現(xiàn)為喘促乏力，呼多吸少，干咳頻作，偶有痰核咳出，舌紅少苔，脈細數(shù)，指紋淡紅。治宜涼燥開結(jié)，潤肺復絡。芳香行氣之品方可開郁結(jié)，但行氣必耗氣傷陰，陰傷反而加重燥熱，行氣開結(jié)與涼燥潤肺之間的矛盾使得本證在臨床中治療尤為困難。臨床中常用桑葉、杏仁清肺涼燥，連翹、桔梗、淡豆豉辛開郁結(jié)，浙貝母、玄參、皂角刺咸以軟堅，助溫膽湯消伏痰。小兒脾常不足，用藥稍呆則滯，滋腎潤肺需用川貝母、枇杷葉等清涼濡潤之品，而不可使用熟地黃、阿膠等過于滋膩之物。若痰中帶有血絲者，為燥熱傷及肺絡，加百合、橘絡等潤肺復絡。若盜汗明顯者，加知母、黃柏養(yǎng)陰清熱。若干咳頻繁，夜間較重者，加重麥冬、五味子用量，增強潤肺斂陰止咳之功。

4 結(jié)語

寒地獨特的氣候、飲食、起居習慣形成了“風”“寒”“燥”邪氣旺盛的特點。在哮喘發(fā)作期，“風”“寒”“燥”三種邪氣便影響哮喘伏風、暗瘀、伏痰的形成?！秴窃酱呵铩りH閭內(nèi)傳》云：“夫筑城廓，立倉庫，因地制宜。”哮喘的治療亦應因地制宜。寒地兒童哮喘緩解期伏痰易成，治療應注重祛伏痰，以分消走泄法之溫膽湯宣閉化痰，同時結(jié)合伏風、暗瘀、郁火之特點，分別治以搜風剔絡、柔肝息風，溫陽通絡、化痰行瘀，涼燥開郁，潤肺復絡。結(jié)合寒地病因特點，辨析病機之演變，立治療之法則，臨證加減，方可收效卓著。

寒地兒科作為我國兒科學術(shù)流派的重要分支，自清代至今，相繼出現(xiàn)了眾多杰出的兒科醫(yī)家[11]。鄒德琛推崇經(jīng)方，博采眾長；衣震寰分位攻下，立起沉疴。胡景瑞倡寒地小兒濕熱患病，一代代寒地兒醫(yī)篳路藍縷，總結(jié)寒地特點，診療寒地疾病，形成了寒地兒科醫(yī)學流派。然而戰(zhàn)火紛爭等種種原因，各位醫(yī)家診治病案佚失嚴重，學術(shù)思想傳承出現(xiàn)斷層。王有鵬秉承經(jīng)典，融匯新知，再提“寒地兒科”，帶領(lǐng)學術(shù)團隊對寒地兒科學術(shù)流派進行挖掘與研究，通過分析寒地兒科病因特點，總結(jié)病機演變，分析寒地兒童證型分布，探討診療用藥，旨在為寒地兒科乃至全國中醫(yī)兒科的發(fā)展提供思路。