黃 倩 韓子明 韓玫瑰 趙德安 朱小娟 張芳敏

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科 (河南 新鄉(xiāng) 453003)

水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster verus，VZV)是一種重要的人類皰疹病毒，以復制周期短、細胞內擴散速度快以及可長期潛伏于背根神經(jīng)節(jié)為主要特征。VZV的原發(fā)性感染為水痘，是一種好發(fā)于兒童的良性自限性疾病，往往伴有發(fā)熱和瘙癢性皮疹。VZV最常見的并發(fā)癥是皮膚繼發(fā)感染，如膿皰瘡、丹毒、蜂窩織炎，其它并發(fā)癥包括肺炎、腦炎、脊髓炎、視網(wǎng)膜炎、肝炎等[1]，VZV肺炎發(fā)病率為16%～25%，但與VZV感染相關的急性胰腺炎是非常罕見的。在所有胰腺炎病例中，病毒性胰腺炎的發(fā)病率不到10%，而VZV感染所致胰腺炎僅占2%[2]，且多發(fā)生于免疫功能低下的患者，VZV導致胰腺炎合并病毒性腦炎在免疫功能正常的兒童中報道極少。本文報道一例免疫功能正常的兒童發(fā)生與VZV感染相關的急性胰腺炎同時合并病毒性腦炎的病例。

1 資料與方法

1.1 一般資料女，17歲，因“皮疹7d、嘔吐1d”為主訴入院。7d前全身出現(xiàn)紅色斑丘疹，伴頭痛、發(fā)熱，體溫39.0℃，當?shù)蒯t(yī)院診斷“水痘”，給予口服藥物及靜脈輸液治療6d，呈“斑疹、丘疹、皰疹、結痂”的表現(xiàn)。1d前雙側腰部疼痛，3h后出現(xiàn)惡心、嘔吐。當?shù)蒯t(yī)院肌注胃復安，效果欠佳，入住我院。本研究符合倫理委員會要求。

1.2 方法回顧性分析1例水痘-帶狀皰疹病毒導致胰腺炎及病毒性腦炎患者的臨床資料，并進行文獻復習。

2 結 果

2.1 臨床資料患兒既往健康，無過敏史及外傷史，未接種水痘疫苗?，F(xiàn)上高中二年級，3周前患兒宿舍有兩名同學患水痘，有密切接觸史。父母均體健，一妹妹8歲，體健。家族無遺傳病史及傳染病史。入院查體：體溫36.8℃，心率80次/分，呼吸21次/分，血壓106mmHg/68mmHg(1mmHg=0.133kPa)，體重51kg。神志清，精神差，全身皮膚可見斑疹、丘疹、皰疹、結痂，伴癢感，全身淺表淋巴結未觸及，咽部充血，心肺查體未見異常，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾無腫大，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。

2.2 實驗室及影像學檢查入院時檢查，血常規(guī)：白細胞8.3 ×109個/L，紅細胞3.9×1012個/L，血小板262×109個/L，中性粒細胞比率66.8%，淋巴細胞比28.9%。超敏C反應蛋白6.01mg/L(0.068mg/L～8.2mg/L)。血淀粉酶84μ/L(0μ/L～100μ/L)，血脂肪酶63μ/L(23μ/L～300μ/L)。血IgM、IgG、Ig A、補體C3、C4均正常。淋巴細胞亞群測定：CD3+CD4% 36.31%(36%～55%)，CD3+CD4淋巴細胞計數(shù)588.96個/μL(680個/μL～1440個/μL)。腦脊液壓力：115mmH2O(降顱壓治療后測量)。腦脊液常規(guī)：無色，清晰，無凝集，潘氏試驗陽性(1+)，有核細胞計數(shù)28×106個/L。腦脊液生化：氯117.5mmol/L (120mmol/L～132mmol/L)，糖、鈉、蛋白均正常。腦脊液培養(yǎng)陰性。頭顱核磁平掃未見異常。腦電圖提示正常清醒腦電圖。腹部CT平掃未見異常。入院第9天患兒嘔吐劇烈，伴上腹部壓痛，急診胰腺炎檢查：淀粉酶310μ/L(0μ/L～100μ/L)，脂肪酶2310μ/L(23μ/L～300μ/L)；尿淀粉酶359μ/L(0μ/L～460μ/L)。血脂、血鈣、血管炎四項、ENA抗體譜檢查均陰性，排除了高脂血癥、高鈣血癥、血管炎癥、自身免疫性疾病。進行腹部超聲檢查，結果無明顯異常，排除膽結石、膽囊炎、膽管擴張或其他結構異常。

2.3 診斷及鑒別診斷根據(jù)亞特蘭大標準[3]：(1)典型的急性胰腺炎腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶高于正常上限值的3倍；(3)增強CT/MRI或腹部超聲呈急性胰腺炎影像學改變。符合三項中的兩項即可診斷，該患兒有上腹部疼痛、血清淀粉酶和脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍，急性胰腺炎診斷成立。本例患兒發(fā)疹后有頭痛、發(fā)熱，腦脊液壓力不高考慮與應用甘露醇治療有關，腦脊液檢查細胞數(shù)稍高，潘氏試驗陽性，且無法用其他原因解釋，故診斷病毒性腦炎?？紤]了該年齡組胰腺炎的各種可能原因，如：藥物誘導、膽結石、先天性異常、酒精、外傷、溶血性尿毒癥綜合征、細菌感染、遺傳等，進行逐一排除后，考慮該患兒急性胰腺炎及病毒性腦炎均由VZV感染所致。

2.4 治療及轉歸入院后給予抗病毒、營養(yǎng)腦細胞、降顱壓治療病毒性腦炎。確診急性胰腺炎后給予禁食、抑酸、抑酶及補液支持治療，并行4次血液濾過。未再嘔吐、腹痛、頭痛，精神好，進食可，全身皮膚未見皮疹，腹軟，無壓痛。復查血淀粉酶及脂肪酶均正常，在住院3周后辦理出院，隨訪1年患兒一般情況好，免疫功能檢查正常。

3 討 論

水痘帶狀皰疹病毒(VZV)的原發(fā)性感染，通常稱為水痘，具有高度傳染性，經(jīng)過飛沫或接觸傳染，往往伴有發(fā)熱和瘙癢性皮疹，皮疹特點為皮膚黏膜相繼出現(xiàn)和同時存在斑疹、丘疹、皰疹和結痂等各類皮疹。大多數(shù)病例是良性和自限性的，但是也可以導致嚴重的并發(fā)癥，VZV肺炎是最常見的并發(fā)癥，其他嚴重并發(fā)癥包括肝炎、腦炎、視網(wǎng)膜炎、偏癱等，這些并發(fā)癥在免疫功能低下的患者中更為常見。然而，由VZV感染引起的急性胰腺炎非常罕見。

急性胰腺炎是胰腺的炎性疾病，成人急性胰腺炎最常見病因是膽總管結石和酗酒，分別占36%和38%。其他原因包括手術、自身免疫性疾病、藥物以及感染(細菌、支原體、病毒和寄生蟲等)[4]，病毒感染引起胰腺炎發(fā)生率不到10%，常見病毒有腮腺炎病毒、柯薩奇B型、輪狀病毒、風疹病毒、腸道病毒、甲型和乙型肝炎病毒[5]，而VZV感染所致胰腺炎僅占2%。在已報告的少數(shù)與VZV病毒相關的急性胰腺炎病例中，大多數(shù)涉及免疫功能低下的個體，即重癥患者[6]、艾滋病患者或接受長期免疫抑制治療的個體，如干細胞移植[7-9]、腎移植[10-11]或肝移植患者[12]，Nakane等[13]報道了一例免疫功能低下的老年患者VZV感染后合并系統(tǒng)性并發(fā)癥(包括胰腺炎和腦炎)的病例。VZV感染引起胰腺炎在免疫功能正常的兒童中更為罕見，只有少數(shù)幾個病例報道[5,14-16]，本研究一例免疫功能正常的兒童水痘后出現(xiàn)病毒性腦炎合并急性胰腺炎的病例。急性胰腺炎的主要癥狀為腹痛，常位于上腹部，可向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，可伴有惡心、嘔吐等。輕者僅表現(xiàn)為上腹部輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、“Cullen”征等。VZV引起胰腺炎的機制尚不清楚，推測可能與以下因素有關：(1)在原發(fā)感染的起始，VZV包膜識別細胞質膜，通過融合或胞吞作用進入細胞內，隨之將衣殼蛋白和相關外膜蛋白轉運到細胞核內[17]，并可主動復制。細胞內的病毒包涵體直接損傷胰腺腺泡細胞膜，導致細胞內酶的泄漏從而引起胰腺炎[18]；(2)通過患者自身的免疫反應介導細胞病變效應。隨著促炎性細胞因子和趨化因子的產(chǎn)生，先天性免疫細胞如單核細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞和NK細胞可以靶向選擇VZV感染的細胞，VZV能感染這些關鍵的免疫細胞，并能調節(jié)它們的功能，如調節(jié)樹突狀細胞表面免疫分子的表達，影響其抗原提呈作用，VZV感染也會影響單核細胞的壽命和功能[19]。VZV感染發(fā)展為病毒血癥，傳播到體內多個器官，這一階段潛伏期延長，通常為14d～16d，研究認為T細胞參與了VZV在全身的傳播[20-21]，導致嚴重并發(fā)癥。該患兒在出現(xiàn)皮疹16d后確診為胰腺炎，考慮免疫反應參與了急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展過程。

本例患兒在疾病早期出現(xiàn)典型的水痘皮疹變化，根據(jù)病史及實驗室檢查病毒性腦炎不難確診。患兒最初上腹部持續(xù)性疼痛，入院檢查血淀粉酶及脂肪酶均正常，雖然腹痛逐漸緩解，但仍有劇烈的惡心嘔吐，因VZV導致胰腺炎非常罕見，故合并胰腺炎時很容易漏診。在兒科人群中，關于急性胰腺炎最佳治療的前瞻性研究仍然缺乏有效的驗證。嚴重程度評分用于預測急性胰腺炎的預后，然而在兒科人群中，沒有有效的急性胰腺炎嚴重程度評分系統(tǒng)。Fabre等[22]回顧性評估了兒科中常用的胰腺炎臨床評分(Ranson、改良格拉斯哥和Debanto)和放射學分級(Balthazar)的使用情況，研究結果表明，用Balthazar分級最能預測急性胰腺炎的嚴重程度，敏感性為80%，特異性為86%，而臨床評分的敏感性為55%，特異性為85%。該患兒Balthazar分級為A級，但VZV感染后同時合并腦炎及胰腺炎，臨床癥狀重，故給予抗感染、禁食、補液、抑制胰液分泌等治療后，又進行了血液液濾過治療。血液濾過對炎癥介質的清除以及免疫平衡重建有很大的益處，但也存在一些弊端，比如會加快體內藥物代謝、營養(yǎng)流失、激活凝血系統(tǒng)等風險[23]，同時留置大靜脈置管，會增加血源性感染風險。該治療領域已引起醫(yī)療界越來越多的關注，具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α１狙芯繎醚簽V過治療該患兒，療效顯著，但臨床研究異質性較大，尚需更多大樣本、多中心的研究為兒科臨床工作者提供有力的臨床證據(jù)。

綜上所述，免疫功能正常的水痘患兒同時合并胰腺炎及腦炎非常罕見，在患兒VZV感染時，可能累及多個系統(tǒng)疾病，若疾病進展過程中出現(xiàn)腹痛及劇烈嘔吐時應警惕急性胰腺炎的發(fā)生，應做到早期發(fā)現(xiàn)和及時治療，以防止病情進一步惡化從而降低死亡率。