馬麗娜

鄭州市第二人民醫(yī)院消化內科二病區(qū) (河南 鄭州 450000)

肝硬化是臨床較為常見的慢性進行性肝病[1]，其組織學特征主要為肝組織彌散性纖維化、再生結節(jié)及假小葉。有研究表明很多因素會導致肝硬化的產生，但國外絕大部分為酒精性肝硬化，而國內則多為病毒性肝炎肝硬化[2]。此之，寄生蟲感染、循環(huán)障礙及膽汁淤滯等也會誘發(fā)肝硬化。隨著肝硬化病情的不斷惡化，常會引起門靜脈高壓癥，改變其血流動力學，主要表現為不同程度的食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB)，EGVB合并后一般會伴發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、腹水等并發(fā)癥，甚至導致休克。據國外相關文獻[3]報道肝硬化合并EGVB患者初次出血后一周內的死亡率為20%～50%，近年來因該合并癥而入院接受治療的患者整體生存率雖有所升高，但仍為其病死重要原因，引起臨床廣泛關注。為改善上述現狀，臨床認為研究EGVB死亡的影響因素極為關鍵，而由于目前有關于此方面的效果研究較少，故筆者作如下探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料選定本院于2016年4月至2019年4月期間收診的肝硬化合并EGVB患者90例，按照預后不同分為死亡組(16例)、生存組(74例)。其中，女26例、男64例；年齡25～82歲，平均年齡(45.23±8.73)歲；31例酒精性肝硬化，36例病毒性肝硬化，23例酒精性合并病毒性肝硬化。

納入標準：符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識(2015版)》[4]有關于肝硬化合并EGVB的標準。90例患者均由倫理委員會審核通過，且已完成知情同意書的簽署流程。病歷資料完整者。無腎、肺、心等嚴重基礎疾病者。排除標準：合并尿毒癥、血液系統(tǒng)疾病者；非肝硬化消化系統(tǒng)疾病所致上消化道出血者；嚴重急性感染性疾病者；行急診手術者。

1.2 方法主要通過病歷系統(tǒng)調查分析入組對象年齡、性別、1年內再出血，以及肝硬化病因、合并肝性腦病、消化道出血史、Child-Pugh分級情況等資料。采集入組對象的空腹靜脈血，做好血清分離、低溫冷存工作，以全自動電解質分析儀(型號：AFT-500D；生產廠家：深圳市康立高科技有限公司)完成血鈉水平的檢測；采用五分類血細胞計數儀(型號：BC-6000；生產廠家：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)完成中性粒細胞、白細胞計數(white blood cel，WBC)水平的檢測。指導入組對象于平靜呼吸狀態(tài)下吸氣末屏氣，此時采用多普勒血流頻譜行相應取樣，注意取樣線角度需＜60°，完成門靜脈充血指數(congestion index，CI)、門靜脈血流速度(vein peak velocity，Vpv)、門靜脈直徑(diameter of portal vein，Dpv)水平的檢測。期間還需評測患者的終末期肝病模型(Model for End-Stage Liver Disease，MELD)，MELD包括肝硬化病因、國際標準化比值、血清肌酐、血清膽紅素4個指標，MELD=6.43×肝硬化病因+11.2×國際標準化比值+3.78×血清膽紅素+9.57×血清肌酐。

1.3 觀察指標了解90例肝硬化合并EGVB患者的CI、Vpv、Dpv水平。調查分析兩組的年齡、性別、1年內再出血，以及肝硬化病因、合并肝性腦病、消化道出血史、Child-Pugh分級情況，并比較其血鈉、中性粒細胞、WBC、MELD總分及血流動力學指標。隨后采用logistic回歸模式探尋其中的影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法用SPSS 20.0軟件處理實驗數據，兩組的CI、Vpv、血鈉、中性粒細胞、WBC、MELD總分為計量資料，采用t檢驗，另外90例患者的門靜脈血流動力學各項指標則采用多組對比，采用F檢驗，以“±s”表示；兩組的年齡、性別、1年內再出血、肝硬化病因、合并肝性腦病、消化道出血史、Child-Pugh分級等各項占比值為計數資料，采用χ2檢驗，以“%”表示；Logistic邏輯回歸分析用于多因素的調查；α=0.05為檢驗水準。

2 結 果

2.1 90例患者門靜脈血流動力學特點的調查90例肝硬化合并EGVB患者中包括40例輕度、32例中度、18例重度。三組的Dpv水平相比，差異不明顯(P＞0.05)。輕度食管靜脈曲張的CI水平，明顯低于中、重度組(P＜0.05)，其Vpv水平，則高于中、重度組(P＜0.05)。而中度食管靜脈曲張的CI水平，明顯低于重度組(P＜0.05)，其Vpv水平，則高于重度組(P＜0.05)。根據上述可知，隨著肝硬化合并EGVB患者的食管靜脈曲張程度變化，其血流動力學亦會相應改變，見表1。

表1 90例患者門靜脈血流動力學特點的調查

2.2 導致肝硬化合并EGVB患者死亡的單因素分析肝硬化合并EGVB患者能否生存與年齡、1年內再出血、消化道出血史、Child-Pugh分級、CI、Vpv、中性粒細胞、WBC、MELD總分等因素相關(P＜0.05)，見表2。

表2 導致肝硬化合并EGVB患者死亡的單因素分析

2.3 導致肝硬化合并EGVB患者死亡的多因素分析因變量為肝硬化合并EGVB患者能否生存。除所有連續(xù)自變量以自然對數值形式納入方程外，其他變量賦值情況見表3。經多因素分析發(fā)現，肝硬化合并EGVB患者生存與1年內再出血、Child-Pugh分級、Vpv、WBC、MELD總分等因素存在相關性(P＜0.05)，見表4。

表3 各變量賦值表

表4 移植后影響牙根發(fā)育生成的多因素分析

3 討 論

肝硬化早期癥狀不明顯，病情進展至晚期肝硬化失代償期后[5]，會出現肝內阻力提升、肝細胞大量變性及死亡等問題，導致門靜脈血管增粗，進而引發(fā)門靜脈高壓。肝硬化失代償期患者較為嚴重的并發(fā)癥之一即為EGVB[6]，臨床癥狀大體為黑便、嘔血、急性周圍循環(huán)衰竭等，早期不施以對癥救治，會影響患者的預后，威脅患者的生命安全。即便現階段針對肝硬化合并EGVB的治療及預防方法多種多樣，但效果有限，國內該合并癥的死亡率仍不斷增加[7]。為提高患者的臨床安全性，臨床認為探尋該合并癥的影響因素具有積極意義。

肝硬化發(fā)生后通常會導致門脈高壓血流動力學的改變，通常包括“前向血流”“后向血流”兩種學說[8]，前者認為病情期間全身高動力循環(huán)會增加門靜脈血流；后者則認為肝細胞再生及纖維組織增生(肝小葉內)會對肝血竇產生壓力，進而增加患者的門靜脈阻力，導致其血流受阻。因此有報道認為隨著肝功能損害越發(fā)嚴重，門靜脈直徑越大，其血流動力學越差[9]。本研究發(fā)現，隨著肝硬化合并EGVB患者的食管靜脈曲張程度越嚴重，其血流動力學會相應越差，這與上述報道結論基本一致。而與此同時本文也發(fā)現Vpv與肝硬化合并EGVB患者能夠生存有關，隨著Vpv水平的下降，患者的死亡率越高，可能與門靜脈壓力增加導致血流速度減慢，進而增加肝實質病變程度，影響患者肝功能有關。

此外，本文發(fā)現肝硬化合并EGVB患者生存還與1年內再出血、Child-Pugh分級、WBC、MELD總分等因素有關。肝硬化過渡到失代償期時常會因合并EGVB而死亡，其中約有近半的患者1年內會再次出現該合并癥[10]，原因可能與食管胃底靜脈血流經胃冠狀動脈直接回流入門靜脈主干有關，會增加患者門靜脈的壓力及增寬其內徑，影響其靜脈曲張，進而增加其再出血情況，影響其預后。Child-Pugh分級的高低與肝功能損害、儲備呈正比，其可對肝臟儲備功能進行量化評價；另外也與肝臟合成凝血因子功能呈反比，影響患者的抗凝平衡功能。本研究中Child-Pugh分級的OR值為2.549，提示其分級每上升一個等級，患者的死亡風險會相應提高2.549倍。彭湃瀾等[11]報道中發(fā)現Child-Pugh分級可反映患者的肝臟功能有無受損及受損程度，是一種包括肝性腦病、腹水、凝血酶源時間、總膽紅素及白蛋白的綜合性指標，可用于判斷肝硬化合并EGVB患者的短期預后，其結論與本文基本一致。

繼發(fā)感染是肝硬化的常見并發(fā)癥[12]，罹發(fā)后其死亡風險會明顯高于單純肝硬化患者，罹發(fā)原因主要與抗生素不規(guī)范應用、長期住院等有關[13]。而隨著繼發(fā)感染的發(fā)生，患者的WBC水平會相應提高，可由此判斷肝硬化合并EGVB患者的預后狀況。針對此類感染問題，臨床需做好宣傳教育、減少長期臥床、叮囑適當活動、規(guī)范用藥等工作。MELD是一種包括肝硬化病因、國際標準化比值、血清肌酐、血清膽紅素4個指標的評分系統(tǒng)，各指標聯合后可反映患者的肝臟功能儲備功能。隨著該項評分的提高，肝硬化合并EGVB患者的死亡風險會增加，臨床一旦發(fā)現其評分過高，需及時予以積極搶救，這與Botta等[14]的研究結果大致相同。此外，有研究發(fā)現血鈉也能反映肝硬化合并EGVB患者的預后，主要可能與低鈉血癥患者往往存在心房鈉尿肽代謝、抗利尿激素、Na-K-ATP酶功能障礙等障礙有關，會增加患者的死亡率[15]。這與本研究結果不符，可能與樣本量較小，無法徹底規(guī)避統(tǒng)計學偏倚有關，需進一步進行相關研究，以全面了解血鈉對于肝硬化合并EGVB患者不良結局的預測價值。

綜上所述，可通過1年內再出血、Child-Pugh分級、Vpv、WBC、MELD總分等影響因素預測肝硬化合并EGVB患者的不良結局情況，臨床需密切關注上述指標，盡可能減少患者的死亡風險，保障其長期預后。