崔慶玲，劉再英

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院麻醉科，黑龍江 牡丹江 157011)

PONV是指麻醉及手術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生嘔吐動(dòng)作而無(wú)嘔吐物或發(fā)生嘔吐胃內(nèi)容物的臨床癥狀，一般患者PONV發(fā)生率約為30%，而高危人群的發(fā)生率高達(dá)80%以上[1]。PONV常伴有迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)如心率減慢、血壓下降、出冷汗等癥狀，長(zhǎng)時(shí)間的PONV會(huì)引起機(jī)體離子紊亂、急性脫水、傷口裂開(kāi)出血、進(jìn)食困難、吸入性肺炎等并發(fā)癥。此外，PONV還會(huì)顯著延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、增加出院患者再入院風(fēng)險(xiǎn)、增加醫(yī)療費(fèi)用，不利于患者術(shù)后的快速恢復(fù)[2]。防治PONV已經(jīng)成為圍術(shù)期患者管理的重要內(nèi)容，為減少PONV產(chǎn)生了一系列止吐藥物，包括5-羥色胺3(5-Hydroxytryptamine 3,5-HT3)受體抑制劑、I型組胺受體抑制劑、多巴胺受體抑制劑、糖皮質(zhì)激素等[3]。目前已證實(shí)，每一種藥物均可降低20%～25% PONV風(fēng)險(xiǎn)，而聯(lián)合止吐治療最多可降低60% PONV風(fēng)險(xiǎn)，但是聯(lián)合用藥也帶來(lái)了較高風(fēng)險(xiǎn)的藥物副作用，如口干、便秘、頭痛、嗜睡、糖代謝異常、內(nèi)分泌失調(diào)等甚至威脅生命[4]。

因此，考慮到藥物干預(yù)的副作用和巨額費(fèi)用，研究者開(kāi)始對(duì)輔助和替代療法感興趣，如音樂(lè)療法、生姜療法和芳香療法，在所有的補(bǔ)充和替代療法中，穴位治療是最常見(jiàn)和最易被接受的療法之一。穴位注射療法是將1～2 mL容積的藥物通過(guò)細(xì)針直接注射入穴位用于治療疾病的方法，屬于穴位治療范圍，依據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論使藥物直達(dá)患處，同時(shí)發(fā)揮穴效與藥效的功能，充分協(xié)同針、穴、藥三者的作用，具有中西醫(yī)結(jié)合的突出優(yōu)勢(shì)[5]。由于簡(jiǎn)便易行、治療效果顯著被臨床廣泛使用，其作用在頸椎病、化療所致惡心嘔吐、便秘等疾病的診治方面得到了充分的驗(yàn)證[6-8]。近年來(lái)，越來(lái)越多研究者將穴位注射療法應(yīng)用于PONV的防治領(lǐng)域得到滿(mǎn)意效果，筆者通過(guò)分析近5年穴位注射防治PONV的相關(guān)研究，本文從防治機(jī)制、有效穴位、藥物選擇三個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)梳理，旨在為中西醫(yī)結(jié)合防治PONV提供臨床治療思路與參考。

1 穴位注射防治PONV的潛在機(jī)制

PONV的機(jī)制至今尚未明確，目前學(xué)界普遍認(rèn)為：惡心嘔吐是機(jī)體遇到傷害性刺激的保護(hù)性反應(yīng)，當(dāng)胃腸道、內(nèi)耳迷路、化學(xué)觸發(fā)區(qū)等受到刺激時(shí)，會(huì)刺激位于第四腦室腹側(cè)面的孤束核和化學(xué)觸發(fā)帶的嘔吐中樞興奮,后通過(guò)迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和膈神經(jīng)等傳出神經(jīng)產(chǎn)生惡心和嘔吐動(dòng)作。嘔吐反射的觸發(fā)是由化學(xué)感受器區(qū)和神經(jīng)反射共同參與，其中化學(xué)觸發(fā)區(qū)含有5-HT3受體、組胺受體、多巴胺受體、阿片類(lèi)受體等均與惡心嘔吐有關(guān)。手術(shù)因素和麻醉因素會(huì)促進(jìn)5-HT、組胺和多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，激活中樞及外周的5-HT3受體活性導(dǎo)致PONV。西醫(yī)理論中防治PONV的關(guān)鍵是盡可能降低危險(xiǎn)因素、針對(duì)相關(guān)受體選擇藥物，通過(guò)藥物作用的直接或間接抑制嘔吐中樞和化學(xué)觸發(fā)區(qū)的興奮達(dá)到防治PONV的效果[2,9]。

《素問(wèn)·舉痛論篇》書(shū)中提到：“寒氣客于腸，厥逆上出，故痛而嘔也”。中醫(yī)理論中，嘔吐病是由于“飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、外感六淫、內(nèi)傷七情、邪氣犯胃”等原因，引起胃氣上逆進(jìn)而引發(fā)嘔吐。胃為陽(yáng)明之臟，行喜通降通，嘔吐為升降失衡，故其病理機(jī)制突出于氣“逆”。手術(shù)、麻醉等因素可導(dǎo)致胃功能障礙和胃氣逆轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致PONV的發(fā)生。治療主要是和胃降卑，理氣止吐。中醫(yī)治療嘔吐歷史悠久，唐代名醫(yī)孫思邈在《備急千金要方》中強(qiáng)調(diào)：“吐逆嘔不得食，灸心俞百壯”。PONV的穴位治療原則是合胃降逆：如內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴有理氣降逆之功效；足三里屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)有健胃脾、疏經(jīng)絡(luò)、強(qiáng)身祛邪、補(bǔ)中益氣之功效。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，穴位療法在PONV的防治中可能與以下機(jī)制有關(guān)：(1)通過(guò)促進(jìn)β-內(nèi)啡肽的釋放發(fā)揮止吐和鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)痛覺(jué)降低可減少?lài)g(shù)期阿片類(lèi)藥物用量，從降低PONV風(fēng)險(xiǎn)；(2)可激活腎上腺素能神經(jīng)纖維改變5-HT的傳遞進(jìn)而削弱5-HT對(duì)嘔吐中樞的信號(hào)輸入從而防治PONV；(3)通過(guò)抑制迷走神經(jīng)的興奮從而抑制胃酸分泌、減少黏膜損傷、避免氣體反流、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[7,10]。穴位注射的主要理論基礎(chǔ)是“經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)”，將經(jīng)絡(luò)與藥理作用相結(jié)合，將針刺和藥物滲透對(duì)穴位的刺激和藥理作用結(jié)合起來(lái)，發(fā)揮綜合療效，達(dá)到治療疾病的目的。因此，穴位注射療法是通過(guò)經(jīng)絡(luò)、穴位、藥效的有機(jī)結(jié)合表現(xiàn)出“1+1>2”的效果，起到協(xié)同累加、起效時(shí)間快、維持時(shí)間長(zhǎng)、藥物副作用少、大幅提升臨床療效。

2 防治PONV的有效穴位

2019年《穴位刺激防治術(shù)后惡心嘔吐專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，目前有內(nèi)關(guān)、天樞穴、合谷、足三里、手三里等30多個(gè)穴位對(duì)預(yù)防和治療PONV有效、可供臨床選用[4]。該指導(dǎo)意見(jiàn)建議，應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類(lèi)的不同和臨床實(shí)際的可操作性，選擇不同的穴位搭配，使其發(fā)揮最佳的治療效果。近年來(lái)，用于防治PONV最被選擇的穴位是：內(nèi)關(guān)穴(53.89%)、足三里穴(19.95%)、合谷穴(10.36%)。

2.1 內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)的副穴，位于前臂掌側(cè)的掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌之間。內(nèi)關(guān)穴廣泛應(yīng)用于臨床并且是國(guó)際上公認(rèn)的防治PONV的穴位。內(nèi)關(guān)穴為八經(jīng)之一，對(duì)胸、心、胃有非常明顯的鎮(zhèn)痛作用。中醫(yī)認(rèn)為，內(nèi)關(guān)具有安神、理氣止痛的功效，主要用于治療心悸、發(fā)熱、胃痛、嘔吐、呃逆、失眠、頭暈等病癥。內(nèi)關(guān)穴防治PONV的效果已在腹腔鏡手術(shù)，婦科手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)得到了證實(shí)。刺激內(nèi)關(guān)穴可減少5-HT與胃腸黏膜及周?chē)窠?jīng)末梢5-HT3受體的結(jié)合，從而起到防治PONV的作用，研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比刺激內(nèi)關(guān)穴30 min后血漿5-HT水平開(kāi)始下降，術(shù)后1 h PONV評(píng)分顯著降低[11]。對(duì)72例化療后惡心嘔吐患者通過(guò)電針刺激內(nèi)關(guān)穴聯(lián)合靜脈應(yīng)用格拉斯瓊治療，結(jié)果顯示按上述方法治療24 h后，患者惡心嘔吐完全緩解率明顯優(yōu)于常規(guī)治療，而血清5-HT、多巴胺含量明顯降低，這進(jìn)一步證實(shí)了刺激內(nèi)關(guān)穴降低血清5-HT、多巴胺含量的作用[7]。

2.2 足三里穴屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，位于小腿前外側(cè)距脛骨前緣上一橫指。足三里穴為五俞穴之一，也是胃腑下合穴、合治內(nèi)腑，具有理氣、減毒、止吐、補(bǔ)胃之功能，主治腹脹、胃痛、嘔吐、便秘等消化道疾病。研究表明足三里穴位注射可通過(guò)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)胃動(dòng)力，還可以誘導(dǎo)神經(jīng)傳導(dǎo)對(duì)大核內(nèi)P物質(zhì)、胃動(dòng)素釋放，調(diào)節(jié)胃竇組織中的P物質(zhì)、胃動(dòng)素含量，進(jìn)而改善患者嘔吐癥狀。You X等[12]將胃癌胃切除術(shù)后患者隨機(jī)分為單純足三里穴刺激組、肌內(nèi)注射新斯的明組、足三里穴注射新斯的明組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)足三里穴注射新斯的明可促進(jìn)腸蠕動(dòng)加速胃腸功能恢復(fù)。此外，實(shí)驗(yàn)組腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、流淚、譫妄、癲癇發(fā)作和焦慮等藥物不良反應(yīng)輕微。王群等[13]觀(guān)察120例膽囊切除術(shù)后患者，通過(guò)撳針刺激雙側(cè)足三里穴聯(lián)合內(nèi)關(guān)穴治療可明顯降低PONV發(fā)生率。此外治療組首次排氣、排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短。上述結(jié)果進(jìn)一步證明了刺激足三里穴降低PONV和促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的可行性與有效性。

2.3 合谷穴屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，位于手背處第二掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)，第1、2掌骨之間。由于該穴位易于暴露，不易污染手術(shù)消毒區(qū)域、方便隨時(shí)觀(guān)察，因此合谷穴國(guó)內(nèi)外研究者常常選擇此穴來(lái)進(jìn)行相關(guān)研究和探討。研究證實(shí)雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷穴位激光刺激聯(lián)合止吐藥的干預(yù)措施，對(duì)術(shù)后早期惡心的治療效果更佳，同時(shí)，減少了補(bǔ)救性止吐藥昂丹司瓊的使用次數(shù)。此外，對(duì)合谷穴進(jìn)行按摩刺激，可以有效緩解焦慮狀況[14]。在婦科腹腔鏡手術(shù)患者的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)掀針刺激內(nèi)關(guān)、合谷穴后PONV發(fā)生率由對(duì)照組33.33%將至4.17%，且嚴(yán)重程度分級(jí)也低于對(duì)照組[15]。由于合谷穴定位簡(jiǎn)單、位置方便，臨床上常配伍其他穴位(如內(nèi)關(guān)穴、足三里穴)用于PONV的防治。

3 穴位注射的藥物

3.1 糖皮質(zhì)激素如地塞米松，是最常用于穴位注射療法的藥物，具有抗炎，鎮(zhèn)痛，抗免疫，止吐的功效。目前認(rèn)為地塞米松預(yù)防PONV的機(jī)制如下：(1)糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)其他止吐藥物的敏感性和提高聯(lián)合用藥的止吐作用；(2)抑制5-HT的產(chǎn)生和釋放進(jìn)而降低作用于中樞系統(tǒng)及外周感受器的5-HT濃度；(3)糖皮質(zhì)激素可改變血腦屏障對(duì)蛋白質(zhì)的通透性，降低顱內(nèi)壓表現(xiàn)出預(yù)防惡心嘔吐的效果[2-3]。雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴分別注射地塞米松磷酸鈉注射液5 mg與注射同等體積生理鹽水相比，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后2 d內(nèi)PONV總發(fā)生率由41.7%下降至23.3%、完全緩解率高由88.3%升至98.3%，此外補(bǔ)救性止吐藥應(yīng)用次數(shù)和PONV嚴(yán)重程度均有顯著降低[16]。楊宜科等[17]，給與200例急診剖腹產(chǎn)術(shù)患者實(shí)施內(nèi)關(guān)穴位注射地塞米松10 mg，結(jié)果顯示與常規(guī)方式預(yù)防相比可有效PONV且還能夠減輕疼痛感、圍術(shù)期循環(huán)更穩(wěn)定。此外另有研究發(fā)現(xiàn)，與靜脈輸注相比雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴分別注射地塞米松患者術(shù)后第1、2、3天，PONV發(fā)生率和補(bǔ)救性鎮(zhèn)吐次數(shù)均有顯著改善，并且治療組中腎素、ANG、ALD水平明顯低于其他組，這一結(jié)果證明地塞米松穴位注射具有潛在的穩(wěn)定循環(huán)、減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的作用并且發(fā)揮保護(hù)血管平滑肌和心肌細(xì)胞、減輕細(xì)胞凋亡[18]。

3.2 多巴胺受體拮抗劑如甲氧氯普胺，是另一個(gè)穴位注射治療常用藥，此類(lèi)藥物通過(guò)拮抗胃腸道的多巴胺受體，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)、增強(qiáng)賁門(mén)括約肌張力、放松幽門(mén)、促進(jìn)胃排空；同時(shí)還作用于中樞多巴胺受體可發(fā)揮阻斷延髓催吐化學(xué)感受區(qū)抑制神經(jīng)沖動(dòng)傳出。黃燕紅等[19]研究顯示，手術(shù)結(jié)束后采用胃復(fù)安10 mg注射雙側(cè)足三里穴，可預(yù)防全麻術(shù)后安置持續(xù)微量麻醉鎮(zhèn)痛泵患者PONV總有效率可達(dá)98.46%，而對(duì)照組采用肌肉注射10 mg胃復(fù)安防治PONV總有效率僅為84.62%。另一項(xiàng)出現(xiàn)PONV患者的補(bǔ)救研究中，每穴注射5 mg甲氧氯普胺注射液于雙側(cè)足三里穴，與肌肉注射相比總有效率為由78%提升至90%，實(shí)驗(yàn)組起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組，甲氧氯普胺雙側(cè)足三里穴位注射能有效緩解全麻手術(shù)PONV癥狀且起效時(shí)間快[20]。雖然尚無(wú)穴位注射胃復(fù)安后的相關(guān)并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)道，但是當(dāng)大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用多巴胺受體拮抗劑可能因阻斷多巴胺受體，造成膽堿能受體相對(duì)亢進(jìn)而導(dǎo)致椎體外系反應(yīng)、共濟(jì)失調(diào)等藥物不良反應(yīng)。

3.3 5-HT3受體拮抗劑如昂丹司瓊、托烷司瓊、格拉司瓊等，與傳統(tǒng)的止吐劑相比，它們具有更高的功效以及更好的安全性和不良反應(yīng)，是臨床常用的靜脈鎮(zhèn)吐強(qiáng)效藥物。近年被開(kāi)發(fā)應(yīng)用于穴位注射療法，這是因?yàn)?-HT3受體拮抗劑不僅可抑制第四腦室化學(xué)觸發(fā)帶和胃腸中的嗜鉻細(xì)胞的5-HT3受體，還對(duì)迷走神經(jīng)末梢神經(jīng)元5-HT受體具有高度選擇性發(fā)揮了中樞和外周雙重陣吐作用[3]。在60例的依托咪酯復(fù)合納布啡無(wú)痛胃鏡術(shù)的研究結(jié)果顯示，術(shù)前5 min采用昂丹司瓊1 mg +地塞米松1 mg進(jìn)行雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴及雙側(cè)足三里穴穴位注射治療后，與同等劑量靜脈用藥相比，PONV發(fā)生率由23.33%下降至13.33%，未見(jiàn)藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)。這提示5-HT3受體拮抗劑在穴位注射中亦可能發(fā)揮出相比于靜脈輸注更好的強(qiáng)效鎮(zhèn)吐效果，但由于該研究樣本量有限仍需進(jìn)一步大樣本研究并且入組患者基礎(chǔ)狀態(tài)(如性別、年齡、文化背景、既往史)存在一定差異，這可能對(duì)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成影響。

4 小結(jié)

總體來(lái)說(shuō)，穴位注射療法作為一種中西醫(yī)結(jié)合的穴位治療方法在PONV的防治及補(bǔ)救上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其主要優(yōu)點(diǎn)如下：(1)穴位注射具有針刺、藥物對(duì)穴位物理刺激與藥物藥理作用的綜合效果，同時(shí)發(fā)揮穴效與藥效的功能；(2)穴位注射時(shí)藥物吸收速度更慢，這使得藥物可以持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間在穴位中發(fā)揮作用；(3)穴位注射不需要針刺長(zhǎng)時(shí)間滯留在穴位中，完成注射后即可隨意活動(dòng)；(4)藥物用量更小可進(jìn)一步減少藥物的不良反應(yīng)。但值得注意的是操作者的手法直接影響穴位注射治療效果，操作中不僅應(yīng)嚴(yán)格遵循穴位體表定位方式、藥物選擇及配比。同時(shí)應(yīng)注意在進(jìn)針過(guò)程中，要不斷進(jìn)行上下提插，先以“平補(bǔ)平瀉”手法進(jìn)行穴位刺激，待針感有酸、脹、麻，患者“得氣”且回抽無(wú)血后進(jìn)行穴位注射。此外，預(yù)防PONV方面越來(lái)越多的研究支持多模式方案，不僅包括不同類(lèi)別的止吐藥物聯(lián)合應(yīng)用，還要包括藥物和非藥物技術(shù)的聯(lián)合，例如，止吐藥物與針刺技術(shù)聯(lián)合、止吐藥物與多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)聯(lián)合等。在臨床中應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)類(lèi)型、高危程度、麻醉用藥等實(shí)際臨床情況，合理選擇穴位治療方式及藥物。

穴位注射療法患者依從性高、操作簡(jiǎn)單、切實(shí)有效，近年來(lái)越來(lái)越多的研究者將新型藥物采用穴位注射獲得滿(mǎn)意效果，但在一些關(guān)鍵問(wèn)題上仍有待深入研究：(1)多數(shù)文獻(xiàn)僅關(guān)注于臨床效果研究，缺乏相關(guān)機(jī)制研究；(2)缺乏穴位注射后局部藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)研究，局部濃度與血藥濃度的相關(guān)關(guān)系不清楚；(3)部分文獻(xiàn)未對(duì)具體的操作方法詳細(xì)描述；(4)缺乏藥物穴位注射的毒副作用的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床報(bào)道。以上這些問(wèn)題均有待進(jìn)一步深入探究，需要更多的臨床醫(yī)生和科研人員的共同努力，為穴位注射療法防治PONV提供堅(jiān)實(shí)的實(shí)驗(yàn)依據(jù)和理論基礎(chǔ)。