黃訓(xùn)健

柳州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 廣西 柳州 545006

反流性咽喉炎又稱為咽喉反流（Laryngopharyneal Reflus,LPR），近年來逐漸引起耳鼻咽喉科醫(yī)師廣泛關(guān)注，在此之前，臨床工作常會遇到這類疾病，但對此類疾病缺乏相關(guān)認(rèn)知，導(dǎo)致該病在較長時間內(nèi)被誤診為是慢性咽喉炎[1-2]。LPR常和胃食管反流?。℅ERD）并存，且發(fā)生率亦隨胃食管反流程度加重而增加，該病發(fā)生主要與飲食﹑生活習(xí)慣有關(guān)，易在老年時期發(fā)生或加重，因老年胃腸蠕動減慢﹑動力低下，食管下括約?。↙ES）松弛，進而易出現(xiàn)胃酸反流，以及老年人黏膜感覺遲鈍﹑咽喉肌力減弱﹑反射能力下降，不能及時將反流物排出[3-5]。本文現(xiàn)結(jié)合有關(guān)研究針對老年LPR作一綜述。

1.診斷

1.1 24h 食管多通道腔內(nèi)阻抗 -ph（24h M Ⅱ -pH）

24h MⅡ-pH是在檢測PH基礎(chǔ)上添加阻抗監(jiān)測，是一種新的口咽部pH監(jiān)測技術(shù)，彌補了MII-pH監(jiān)測患者監(jiān)測感受差與pH探頭因黏膜干燥與暴露在氣體環(huán)境出現(xiàn)偽像的缺點，并可檢測起到pH值變化，另外，能明晰反流物的距離與運動方向，綜合反映胃食管反流病患者反流特點[6]。王嘉森[7]研究報道，針對就診于海軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科存在咽喉反流相關(guān)癥狀或相關(guān)疾病的52例患者給予24h MⅡ-pH監(jiān)測后，診斷咽喉反流陽性率30.7%，共發(fā)現(xiàn)下咽部反流陽性事件62次。

1.2 喉鏡檢查

LPR常見癥狀是異物感﹑慢性咳嗽﹑頻繁清嗓﹑吞咽不適等，但均無特異性，部分患者存在反流﹑燒心等典型癥狀[8]。研究表明，喉鏡檢查是診斷該病必備項目。常見咽喉壁﹑杓狀軟骨內(nèi)側(cè)壁出現(xiàn)黏膜充血﹑水腫，喉黏膜紅斑等，以及聲帶肉芽腫﹑潰瘍﹑滲出，環(huán)杓關(guān)節(jié)僵硬等[9]?；霹N[10]研究認(rèn)為，對于頑固性或久治不愈的慢性咽炎患者進行電子喉鏡與纖維喉鏡檢查，一些特異性表現(xiàn)，例如，水腫﹑后聯(lián)合黏膜肥厚﹑杓間區(qū)黏膜充血等能作為診斷LPR參考指標(biāo)。

1.3 胃蛋白酶

國外一項研究認(rèn)為[11]，通過免疫組化測定喉部黏膜胃蛋白酶與碳酸酐酶同工酶Ⅲ診斷LPR，能有效發(fā)現(xiàn)喉部黏膜中胃蛋白酶水平﹑碳酸酐酶同工酶Ⅲ被耗竭程度與酸反流情況呈正相關(guān)。并有眾多研究發(fā)現(xiàn)和PH監(jiān)測相較，痰液胃蛋白酶檢測對于LPR診斷敏感性和特異性分別是100%﹑89%，故認(rèn)為其是一種敏感﹑無創(chuàng)和客觀診斷LPR方法[12]。

1.4 嗓音學(xué)分析

多數(shù)研究顯示，LPR患者存在發(fā)音困難﹑聲嘶﹑發(fā)音易倦等，主要因炎癥和聲帶水腫增加了聲帶質(zhì)量﹑僵硬程度﹑減弱了其運動，故患者桑音學(xué)參數(shù)出現(xiàn)異常[13]。當(dāng)患者RSI≥13分出現(xiàn)桑音聲學(xué)分析指標(biāo)異常，說明患者經(jīng)RSI評分能有助于臨床診斷疾病。江堅[14]對LPR患者使用RSI評估，男性RSI評分在（18.53±4.46）分，女性為（19.24±5.23）分，說明，RSI的應(yīng)用能有效幫助臨床人員對LPR的診斷。

2.治療

2.1 藥物治療

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）能降低胃粘膜壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶的活性，抑制胃酸與刺激因子引起的胃酸分泌，阻止胃酸對氣管和咽喉黏膜造成損傷，進而達(dá)到減輕癥狀和治療的作用。汪羽[15]研究中，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上添加PPI治療，治療后患者嗓音聲學(xué)各指標(biāo)較治療前改善，并且反流體征指數(shù)(RFS)評分降低，有效促使患者生活質(zhì)量提高。另外，蔡志福等[16]在對照組采取清熱解毒類咽喉炎藥物進行治療基礎(chǔ)上，在試驗組基礎(chǔ)上添加奧美拉唑治療，較治療前，治療后患者RSI和反流檢測計分（RFS）降低。李榮萍﹑肖社平[17]將600例根據(jù)臨床癥狀﹑咽喉部體征和24h雙通道食管pH監(jiān)測結(jié)果診斷的GERL患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予鋁碳酸鎂片1.0 g tid和雷貝拉唑鈉腸溶片20 mg bid治療，治療后患者癥狀和體征明顯得到改善，并且安全性高。

反流性咽喉炎以咽部異物感﹑咽干﹑頻繁清嗓等為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“慢喉痹”“梅核氣” “吞酸”“嘈雜”等范疇[18]。目前已有大量研究顯示，患者經(jīng)長期西藥治療易是不良反應(yīng)增加，故需尋找一種治療反流性咽喉炎安全有效的方式。曾桓光[19]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予患者貝母瓜蔞散治療，治療總有效率達(dá)95.12%，并且RFS和RSI評分降低。趙曉陽[20]研究中給予LPR患者給予在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予金嗓散結(jié)膠囊治療，治療后總有效率達(dá)93.75%，并未增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率，另外，患者RSI評分及RFS評較治療前也明顯降低。由此可見，中西醫(yī)聯(lián)合治療LPR療效確切，能有效改善患者臨床癥狀和體征，促進食管粘膜修復(fù)。

2.2 手術(shù)治療

一般是PPI治療后失敗或應(yīng)藥物過敏無法服用可考慮為患者進行手術(shù)/內(nèi)鏡治療，尤其是反流物體積大﹑LES壓力低的患者，常用術(shù)式有Toupet部分胃底折疊術(shù)﹑Nissen胃底折疊書，能重建食管連接部，加強食管屏障，其中完全胃底折疊雖療效持久，但吞咽困難及腹脹等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[21]。故行使Toupet部分胃底折疊術(shù)﹑Nissen胃底折疊術(shù)較多，雖療效持久性略低于完全折疊，但并發(fā)癥發(fā)生率低。

3.小結(jié)

綜上所述，目前針對老年LPR患者尚未統(tǒng)一金標(biāo)準(zhǔn)診斷方式，各診斷方式均有不足之處，治療時要結(jié)合患者身體情況提升治療綜合水平，完善治療管理效果基礎(chǔ)上發(fā)揮藥物治療及中西醫(yī)治療優(yōu)勢，進而有效提高患者生活質(zhì)量。今后還需更深入的研究，完善不足，以期更好的指導(dǎo)臨床用藥。