秦中科 韋蒙 廖文奔 王志

柳江區(qū)人民醫(yī)院 廣西 柳州 545100

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）常出現(xiàn)腰腿部疼痛，是骨科疾病中常見(jiàn)病之一[1]。多見(jiàn)于中老年群體，由于多種因素導(dǎo)致纖維環(huán)遭受破壞，進(jìn)一步壓迫馬尾神經(jīng)導(dǎo)致局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。臨床癥狀多見(jiàn)于腰痛﹑下肢放射痛﹑肢體麻木﹑肢體冷感﹑間歇性跛行﹑肌肉麻痹﹑馬尾神經(jīng)癥狀﹑大腿前側(cè)或下腹部痛及患肢皮膚溫度較低等，其中腰腿部疼痛已成為主要病因，臨床多見(jiàn)于持續(xù)性腰背部鈍痛，患者站立過(guò)久便會(huì)出現(xiàn)該癥狀，平臥時(shí)癥狀減輕[2]。LDH隨著社會(huì)群體逐漸走向老年化趨勢(shì)及人們生活方式的改變，發(fā)病率正逐漸上升，多數(shù)患者通過(guò)保守治療緩解病情，但仍存在部分患者后期需采用手術(shù)治療方可治愈，由于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)并發(fā)癥較多﹑風(fēng)險(xiǎn)高﹑手術(shù)創(chuàng)傷大，故多種經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)已逐漸成為臨床患者以及外科醫(yī)生的首選方式，微創(chuàng)技術(shù)在臨床脊椎外科中也得到相應(yīng)的發(fā)展[3]。經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)主要通過(guò)借助通道對(duì)軟組織進(jìn)行擴(kuò)張，以此建立孔道式手術(shù)入路，并在內(nèi)窺鏡技術(shù)幫助下能夠觀察手術(shù)全過(guò)程，具有術(shù)后恢復(fù)快以及安全性高﹑出血少﹑創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)[4]。隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在臨床中的不斷推廣與應(yīng)用，臨床不斷出現(xiàn)新的治療理念以及新的輔助器械﹑新的入路方式，本文現(xiàn)將LDH應(yīng)用微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展做逐一綜述，以期為臨床后期治療提供參考依據(jù)。

1 經(jīng)皮穿刺技術(shù)

1.1 經(jīng)皮穿刺椎間盤切除或氣化術(shù)

目前臨床在治療LDH時(shí)經(jīng)皮穿刺椎間盤切除或汽化術(shù)在臨床中屬于新型技術(shù)，其基本原理在于減壓。通過(guò)減輕椎間盤內(nèi)壓力，將椎間盤相對(duì)還納，避免突出物過(guò)于壓迫和刺激神經(jīng)根，更改髓核突出方向[5]。研究通過(guò)對(duì)LDH患者開(kāi)展經(jīng)皮穿刺椎間盤治療，在隨訪1年后證實(shí)其療效確切。另研究通過(guò)對(duì)LDH患者開(kāi)展經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)聯(lián)合膠原酶融合技術(shù)治療，其療效依舊顯著[6]。由此揭示經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)應(yīng)用于LDH患者中，除具有優(yōu)良的短期療效外，還能夠有效保障療效重點(diǎn)在于擁有熟練操作水平和嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。與此同時(shí)，經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)弊端并非在于手術(shù)過(guò)程中的直視下，而是在透視下，術(shù)后難以切除突出椎間盤組織，減壓不徹底，其術(shù)后并發(fā)癥則主要為椎間盤間隙感染和復(fù)發(fā)。但該治療方式的應(yīng)用能夠?yàn)槭袌?chǎng)在特殊小型器械中便于開(kāi)發(fā)，為現(xiàn)代微創(chuàng)脊柱外科器械的后期發(fā)展奠定基礎(chǔ)；同時(shí)描述上關(guān)節(jié)突及椎體上緣間﹑神經(jīng)根的區(qū)域，為安全工作區(qū)，前側(cè)型椎間盤鏡主要應(yīng)用于該區(qū)域[8]。汽化術(shù)在臨床治療LDH患者時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較少，主要包括神經(jīng)血管損傷﹑感染﹑繼發(fā)性椎間盤狹窄等[9]。

1.2 經(jīng)皮化學(xué)熔核術(shù)

經(jīng)皮化學(xué)熔核術(shù)最早應(yīng)用于1964年，在治療LDH患者中療效顯著，而后髓核化學(xué)溶解尤其是膠原酶?jìng)涫芘R床青睞，被廣泛應(yīng)用于LDH[10]。但臨床目前對(duì)于化學(xué)熔核術(shù)優(yōu)勢(shì)依舊存在爭(zhēng)議?；瘜W(xué)熔核術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥為腰背部麻木，而誤將蛋白酶注入椎管內(nèi)導(dǎo)致患者截癱，便屬于最嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床對(duì)于LDH患者能否開(kāi)展化學(xué)熔核術(shù)仍需實(shí)踐證明[11]。

1.3 經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)

臨床大量研究表明[12]，經(jīng)皮穿刺臭氧注射術(shù)應(yīng)用于LDH患者中，并未發(fā)生脊髓神經(jīng)硬膜囊及大血管損傷﹑腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。分析其原理在于：LDH通過(guò)臭氧鎮(zhèn)痛機(jī)制抑制脊髓損傷感受器纖維，激活機(jī)體損傷系統(tǒng)，刺激抑制性中間神經(jīng)元，充分釋放腦咖肽，以此發(fā)揮療效，其作用機(jī)制相似于“化學(xué)針灸”[13]。髓核在受到臭氧影響后會(huì)出現(xiàn)壞死與變形等現(xiàn)象，基質(zhì)纖維化，對(duì)髓核結(jié)構(gòu)造成破壞，縮小髓核體積，解除神經(jīng)根壓迫[14]。

1.4 經(jīng)皮穿刺髓核切開(kāi)術(shù)

經(jīng)皮摘除椎間盤主要在影像學(xué)幫助下置入經(jīng)皮導(dǎo)管，將抓持鉗與特殊刮匙插入至髓核后外側(cè)。打孔外纖維環(huán)會(huì)導(dǎo)椎間盤內(nèi)壓降低，髓核物質(zhì)若未被機(jī)械摘除，便會(huì)滲出至腹膜，導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓降低，促使椎間盤神經(jīng)根與周邊痛覺(jué)刺激得以緩解[15-16]。與此同時(shí)，經(jīng)皮穿刺髓核切開(kāi)術(shù)優(yōu)勢(shì)在于術(shù)中時(shí)間短﹑出血量較少，無(wú)需在椎間盤前外側(cè)打孔，有效防止硬膜外間隙瘢痕形成[17]。

2 LDH微創(chuàng)治療進(jìn)展

微創(chuàng)治療對(duì)于患者而言，其主要優(yōu)勢(shì)在于并發(fā)癥發(fā)生率低﹑創(chuàng)傷小﹑恢復(fù)快﹑效果好﹑不易破壞，故在臨床中已成為治療LDH患者的主要方向[18-19]。而微創(chuàng)治療效果的保障均于操作者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與嫻熟的技術(shù)﹑嚴(yán)格掌握各種微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)癥，以及結(jié)合患者病情開(kāi)展適宜的手術(shù)方式密切相關(guān)。臨床醫(yī)療技術(shù)依舊在不斷發(fā)展中，LDH治療方式不斷增加，單一治療雖具有一定優(yōu)勢(shì)，但其治療范圍相對(duì)較小[20-21]。微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺腰椎間盤汽化術(shù)治療原理主要在于使用激光切割﹑汽化并凝固，以此減輕髓核組織，降低內(nèi)壓，促使回縮突出椎間盤張力下降，緩解刺激與壓迫，消除臨床癥狀，其弊端則在于無(wú)法糾正脊柱關(guān)節(jié)紊亂，無(wú)法調(diào)整脊柱生理曲度，無(wú)法對(duì)脊柱畸形加以糾正；思維牽引的弊端則在于無(wú)法減少髓核組織與降低椎間盤壓力。上述兩種方式均具有創(chuàng)傷小與出血少﹑并發(fā)癥少﹑操作簡(jiǎn)易的優(yōu)點(diǎn)[22-23]。故對(duì)于LDH患者能夠聯(lián)合開(kāi)展，取長(zhǎng)補(bǔ)短，緩解患者疼痛，屬于臨床一種新的微創(chuàng)治療方向[24-25]。

3 小結(jié)

目前臨床對(duì)于LDH患者開(kāi)展微創(chuàng)治療方式正在不斷完善，且具有明顯的優(yōu)勢(shì)，患者即便發(fā)生手術(shù)失敗，還能夠開(kāi)展傳統(tǒng)手術(shù)加以補(bǔ)救，故備受臨床學(xué)者與患者青睞。隨著臨床研究不斷擴(kuò)展與積累，不斷更新醫(yī)療設(shè)備，微創(chuàng)治療的適應(yīng)癥會(huì)持續(xù)擴(kuò)大，在臨床治療LDH中擁有更為廣闊的發(fā)展前景，最終將傳統(tǒng)手術(shù)所取代。