馬海棋，翟惠敏*，卜夢茹

艾滋?。╝cquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是由人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）侵犯導(dǎo)致機體免疫系統(tǒng)遭受嚴(yán)重?fù)p害的慢性傳染性疾病[1]。研究表明，疾病本身特點如病死率高、尚無法治愈和傳播途徑的特殊性及由此帶來的心理、社會、家庭、經(jīng)濟(jì)等各種壓力作為一種持續(xù)性的應(yīng)激源，使HIV感染者和AIDS患者（以下簡稱HIV/AIDS患者）在整個生命歷程中處于心理應(yīng)激狀態(tài)，誘發(fā)HIV/AIDS心理痛苦[2-3]。美國學(xué)者PARCESEPE等[4]研究發(fā)現(xiàn)，非洲東部1 175例HIV/AIDS患者普遍存在心理痛苦，32.8%為輕度痛苦，37.7%為中度痛苦，29.5%為重度痛苦。心理痛苦是一種多因素所致的不愉快的情感體驗，包括心理的（認(rèn)知的、行為的、情感的）、社會的和/或精神的，其可以從常見的脆弱、悲傷、恐懼發(fā)展到抑郁、焦慮、痛苦、與社會分離、存在危機和精神危機等[5]。多項研究顯示，低水平CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)、過多生活負(fù)性事件、隱瞞HIV感染和缺乏社會支持是AIDS患者心理痛苦的獨立危險因素[6-8]。此外AIDS心理痛苦與疾病病程間存在特定關(guān)系，AIDS心理痛苦可以通過降低患者抗病毒治療的依從性，加速疾病病程的發(fā)展，最后增加死亡風(fēng)險[7，9]。可見AIDS心理痛苦不僅影響患者的治療、康復(fù)和生活質(zhì)量，也會影響社會穩(wěn)定，給國家和政府帶來一定的壓力，應(yīng)當(dāng)引起研究者的重點關(guān)注。目前國外開展AIDS心理痛苦的研究較多，從1987年開始，關(guān)于AIDS心理痛苦的研究陸續(xù)報道。使用量表對其進(jìn)行評價是最常用的評估方法，而我國在此方面的研究尚處于起步階段。鑒于此，本研究對國內(nèi)外AIDS心理痛苦評估工具進(jìn)行篩選和整理，以期提高我國研究者及臨床醫(yī)護(hù)人員對AIDS心理痛苦的重視，旨在為國內(nèi)AIDS心理痛苦評估工具的開發(fā)和研制提供參考。

本研究采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式確定檢索策略，以中文檢索詞“艾滋病”“獲得性免疫缺陷綜合征”“心理痛苦”“心理困擾”和英文檢索詞“HIV”“AIDS”“psychological distress”“emotional distress”在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、PsycINFO、Embase、Web of Science、PubMed、Medline、CINAHL、Cochrane Library等國內(nèi)、外數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索時間為數(shù)據(jù)庫建立至2021年6月，并對檢索到的文獻(xiàn)中的引用文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤及補充。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為HIV感染者或AIDS患者；（2）調(diào)查的是HIV/AIDS患者的心理痛苦水平；（3）應(yīng)用心理痛苦評估工具，研究類型為觀察性研究、臨床對照研究或隨機對照試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)資料不完整、文獻(xiàn)可靠性低的研究。

1 AIDS心理痛苦主要評估工具

1.1 普適性AIDS心理痛苦評估工具

1.1.1 簡明癥狀量表（Brief Symptom Inventory，BSI） 該量表是由DEROGATIS等[10]在癥狀自評量表（SCL-90）的基礎(chǔ)上編制而成，條目均選自SCL-90各因子中具有較高因子負(fù)荷的條目，共53個條目，含9個維度：軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性。該量表中的每個問題有5個答案，相應(yīng)地賦予分值：嚴(yán)重（4分）、較重（3分）、中度（2分）、較輕（1分）、沒有（0分），各維度分別累計求和，分?jǐn)?shù)越高代表心理痛苦程度越嚴(yán)重。有研究結(jié)果顯示，BSI具有與SCL-90相同的心理測量學(xué)價值，量表總Cronbach'sα系數(shù)和各因子的α系數(shù)均在0.70以上，內(nèi)部一致性好，驗證性因素分析中擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）、增量擬合指數(shù)（IFI）及比較擬合指數(shù)（CFI）等擬合指數(shù)基本符合測量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)構(gòu)效度好[11]。而且該量表使用更為快捷，需要8～10 min便可完成，在臨床應(yīng)用中可以節(jié)省評估時間[12]。

BSI是國外研究者選擇評估AIDS心理痛苦的主要工具。2017年國外學(xué)者M(jìn)ONTEIRO等[13]在10家葡萄牙醫(yī)院調(diào)查了由65例老年女性、323例年輕女性（＜50歲）和120例老年男性組成的508例HIV/AIDS患者的心理痛苦水平，發(fā)現(xiàn)老年女性患者心理痛苦水平與年輕女性和老年男性無統(tǒng)計學(xué)差異，但年輕女性患者心理痛苦程度明顯高于老年男性，可能是因為年輕女性面臨更多心理社會應(yīng)激源，如經(jīng)濟(jì)、照顧家庭、社交等問題。此外量表各維度的Cronbach'sα系數(shù)在3種人群中均＞0.72，具有良好的心理測量屬性，也再次證實了BSI用于評估HIV/AIDS患者心理痛苦的可行性。

1.1.2 凱斯勒心理痛苦量表（The Kessler Psychological Distress Scale，K-10） 該量表由 Michigan大學(xué)的 MUGHAL等[14]編制而成，是一個簡短的能夠發(fā)現(xiàn)人群心理狀況危險性的自我管理評分等級量表。K-10含有10個條目，內(nèi)容為在過去4周中經(jīng)歷的焦慮和壓力水平等非特異性的心理健康狀況相關(guān)癥狀的頻率，采用5級評分法，1級表示沒有，2級表示偶爾，3級表示有些時候，4級表示大部分時間，5級表示所有時間，量表總分10～50分，10～19分被認(rèn)為不具有或僅有輕微的痛苦，20～24分被認(rèn)為具有中等的痛苦，25～29分被認(rèn)為其痛苦程度較為嚴(yán)重，30～50分被認(rèn)為痛苦程度非常嚴(yán)重。此量表簡單、易于理解，一般可3 min內(nèi)完成。量表已經(jīng)多次被用于較大規(guī)模人口心理健康狀況調(diào)查，經(jīng)驗證具有良好的信效度，內(nèi)部一致性在0.90以上，是進(jìn)行人群心理健康狀況調(diào)查真實有效的工具[15]。

近年來，越來越多學(xué)者應(yīng)用該量表調(diào)查HIV/AIDS患者心理痛苦水平，SPIES等[16]的研究表明，當(dāng)臨界值取28分時，用該量表檢測HIV/AIDS患者的抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙具有高靈敏度和高特異度，受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.77和0.78。研究表明K-10在評估AIDS心理痛苦的研究中，表現(xiàn)出良好的內(nèi)部一致性，Cronbach's α系數(shù)為0.95，驗證了K-10作為AIDS心理痛苦評估工具的有效性及現(xiàn)實應(yīng)用意義[17]。

1.1.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS） HADS由ZIGMOND等[18]于1983年制定，分為焦慮和抑郁兩個分量表，各7個條目，共有14個條目，采用Likert 4級評分，總分0～21分，0～7分表示正常，8～10分表示輕度焦慮抑郁，11～14分表示中度焦慮抑郁，15～21分表示嚴(yán)重焦慮抑郁，但臨界值的劃分目前仍然存在爭議，可能與受試者及其所在環(huán)境存在差異有關(guān)。該量表填寫負(fù)擔(dān)輕，可在5 min內(nèi)完成，已經(jīng)被譯成中文、韓文、日文、德文等各種版本，被廣泛用于評估住院患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，在不同人群中具備良好的信效度，是國際通用的評估患者心理疾病程度的調(diào)查問卷[19]。

我國學(xué)者楊致遠(yuǎn)等[20]分析了該量表用于AIDS患者的可行性，用驗證性因子分析檢驗HADS的因子結(jié)構(gòu)，研究結(jié)果支持bifactor（2-group-factors）模型，認(rèn)為HADS需要把兩個分量表聯(lián)合應(yīng)用，而非單獨使用焦慮或抑郁量表。2020年謝年華等[21]應(yīng)用HADS對定點醫(yī)院219例HIV/AIDS患者進(jìn)行調(diào)查，分析其在該人群中應(yīng)用的信效度，結(jié)果表明焦慮和抑郁分量表的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.869和0.807，HADS量表總Cronbach'sα系數(shù)為0.904，分半系數(shù)為0.869，重測系數(shù)為0.731；集合效度和區(qū)分效度均為100%；主成分分析按特征根＞1提取2個公因子，累計解釋了總變異的53.95%。證實了HADS在AIDS患者中有良好的靈敏度和特異度，可以作為評價HIV/AIDS患者負(fù)性心理的測量工具。

1.1.4 簡式心境狀態(tài)量表（Profile of Mood State，POMS）該量表是用來測試個體心境、情緒和情感狀態(tài)的良好工具，1994年我國學(xué)者祝蓓里[22]修訂并建立中國常模：POMS（102.6±17.43）分，量表由40個描述不同情感狀態(tài)的形容詞組成，歸納為緊張、憤怒、疲勞、抑郁、慌亂、精力、自尊感7種不同情緒。采用0（全無）～4（非常多）5點計分。心境失調(diào)總分（total mood disturbance，TMD）=消極情緒（緊張+憤怒+疲勞+抑郁+慌亂）-積極情緒（精力+自尊感）+100。得分越高代表被試者心境狀態(tài)越消極，反之則心境狀態(tài)越積極。POMS的重測信度系數(shù)為0.406～0.664，Cronbach'sα系數(shù)為0.705～0.890[23]。我國學(xué)者袁雙鳳等[24]用該量表探討AIDS患者心理癥狀群，經(jīng)探索性因子分析發(fā)現(xiàn)，AIDS患者存在3個心理癥狀群，分別為應(yīng)激癥狀群、敵對癥狀群和自我否定癥狀群，量表Cronbach's α系數(shù)為0.845，信效度較高。

該量表經(jīng)過多次修訂后形成了內(nèi)容全面并且具有較高信效度的成熟量表，廣泛應(yīng)用于臨床評估、運動和科研等領(lǐng)域[25-27]。然而用于評估HIV/AIDS患者心理痛苦的相關(guān)研究主要集中于20世紀(jì)90年代，且均在美國，遺憾的是，近幾年未見其他國家報道，應(yīng)用前景不太樂觀，可能是因為POMS是專門用于測試心境狀態(tài)的量表，心境是指一種微弱、持久和彌漫性的情緒狀態(tài)[28]，將其用于測量心理痛苦的特異度和靈敏度不如其他量表，筆者建議可以將該問卷與其他情緒評定量表相結(jié)合，以期全面評估HIV/AIDS患者心理痛苦水平。

1.1.5 病人健康問卷（Patient Health Questionnaire-9 item，PHQ-9） PHQ-9于 2001年 由 KROENKE 等[29]根 據(jù)DSM-Ⅳ抑郁障礙的9項癥狀制定而成，是抑郁癥篩查的一個簡明、自我評定的工具。量表條目在文獻(xiàn)檢索、專家評審和患者訪談的基礎(chǔ)上構(gòu)建而成，包括9個條目，分別為愉快感喪失、心情低落、睡眠障礙、容易疲乏、飲食障礙、自我評價低、難以集中注意力、行動遲緩或煩躁、有自殺或傷害自己的意念，各條目采用4級計分，從“完全不會”到“幾乎每天”分別計為0～3分，總分27分。分值5、10、15、20分，分別為輕度、中度、重度、極重度抑郁程度的分界值。大部分受試者可3～5 min完成問卷的填寫[30]。有研究結(jié)果顯示該量表具有良好的信度和效度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.857，以10分為分界值時靈敏度為91%，特異度為97%，Kappa=0.884[31]，在一般人群和不同的患病人群中應(yīng)用顯示出良好的心理學(xué)特性，被廣泛應(yīng)用于基層衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行抑郁癥的篩查工作[32]。

近年來，心理痛苦被界定為一個多維度的復(fù)雜概念，不只是“焦慮”或“抑郁”等單一維度，因此在測量方面為了更加全面準(zhǔn)確地評估心理痛苦，常采用多量表聯(lián)合應(yīng)用，而PHQ-9憑借條目少、容易理解、費時少等優(yōu)點成為測量“抑郁”維度的常用工具。但此量表的評估效度和實用性還需在更大樣本人群的對比研究中加以驗證。

1.2 特異性AIDS心理痛苦評估工具 青少年艾滋病心理痛苦量表（Psychological Distress Scale for HIV-Infected Adolescents，PD-HIA）是根據(jù)青少年HIV/AIDS患者的特點研制出的第1個AIDS心理痛苦特異性量表，該量表內(nèi)容由MUTUMBA等[33]于2015年通過深度訪談和焦點小組討論的形式確定，然后在專家咨詢的基礎(chǔ)上編制形成初稿，包括45個條目，通過量表施測與因子分析最終形成了包含快感缺乏、焦慮抑郁、孤獨感、自殺意念、睡眠問題和軀體化癥狀6個維度25個條目的正式量表，其能解釋AIDS心理痛苦50.5%的變異。該量表專用于評估青少年HIV/AIDS患者心理痛苦，要求患者以Likert 5級評分法評定自己過去1周內(nèi)癥狀出現(xiàn)的程度，從“一點也沒有”到“非常多”分別計0～4分，分?jǐn)?shù)越高表示AIDS心理痛苦程度越嚴(yán)重。研究者通過統(tǒng)計學(xué)技術(shù)驗證量表的有效性和科學(xué)性，結(jié)果顯示該量表總Cronbach'sα系數(shù)為0.89，各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.62～0.73。量表模型各擬合指標(biāo)分別為：近似均方根誤差（RMSEA）=0.042，CFI=0.922，Tucker-Lewis指數(shù)（TLI）=0.910，顯示模型整體擬合度較好。目前該量表的臨界值還未報道，筆者建議先計算每次調(diào)查人群的總均分，然后用公式（x-±2s）計算分?jǐn)?shù)，x代表平均數(shù)，s代表標(biāo)準(zhǔn)差，用該得分作為每次調(diào)查時量表的臨界值，因此問卷的科學(xué)性及有效性仍需后續(xù)相關(guān)研究驗證。

該量表嚴(yán)格按照量表編制程序，量表內(nèi)容較全面，具有良好的信效度。MUTUMBA等[2]使用該量表對青少年HIV/AIDS患者心理痛苦進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)，患者心理痛苦程度越嚴(yán)重，個體服藥依從性也越差。此外該研究基于緊張和應(yīng)對互動模式探討其心理痛苦現(xiàn)狀，并分析其心理痛苦的影響因素，調(diào)查結(jié)果顯示青少年HIV/AIDS患者心理痛苦是多因素綜合作用的結(jié)果，包括有負(fù)面生活事件、生活質(zhì)量差和病恥感、疾病應(yīng)對方式和社會支持。需要醫(yī)護(hù)人員根據(jù)心理痛苦的影響因素，制定針對性的教育計劃或干預(yù)措施，以期降低HIV/AIDS患者心理痛苦水平，促進(jìn)其身心健康。目前該量表在烏干達(dá)應(yīng)用較多，尚未在其他國家應(yīng)用，作為一個新型的評估工具，研究者在構(gòu)建時納入的HIV/AIDS患者僅占較小的部分，需更多研究證明其在臨床中的實用性。

2 AIDS心理痛苦評估工具的應(yīng)用分析

2.1 內(nèi)容匯總 綜合分析6種AIDS心理痛苦評估工具的信息，納入的評估工具中僅有1種是特異性工具，其余均為普適性工具，6種量表評分方式均為自評，評分方式以Likert評分為主；在工具的各個維度中，出現(xiàn)頻率最高的維度是焦慮、抑郁維度。工具內(nèi)容匯總詳見表1。

表1 AIDS心理痛苦評估工具內(nèi)容匯總Table 1 Summary of assessment tools for HIV/AIDS-related psychological distress

2.2 應(yīng)用情況 本文對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和整理，發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)外關(guān)于AIDS心理痛苦的文章數(shù)量為295篇，最早的調(diào)查文獻(xiàn)發(fā)表于1987年，自此相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量逐年上升，具體情況見圖1。在納入的評估工具中，BSI是最早被用來調(diào)查AIDS心理痛苦，且被引文獻(xiàn)數(shù)量最多（51篇），說明其應(yīng)用情況較好。K-10雖然應(yīng)用于AIDS心理痛苦的研究較晚，但憑借條目少，操作方便，患者填表負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)點，近10年來使用頻率很高（20篇），被研究者在AIDS患者中廣泛應(yīng)用，其評估心理痛苦的靈敏度和特異度也得到多次驗證。POMS量表近20年的應(yīng)用情況不太樂觀，相關(guān)研究主要集中于20世紀(jì)90年代的美國。HADS和PHQ-9是運用較為廣泛的焦慮、抑郁等情緒的測量工具，但是單一維度的測量不能全面評估心理痛苦這一多維度概念，靈敏度較高，但特異度較差，需要結(jié)合其他情緒量表共同應(yīng)用。PD-HIA是基于心理痛苦界定為一個多維度復(fù)雜概念的基礎(chǔ)上，首次根據(jù)青少年HIV/AIDS患者特點設(shè)計的多維度測評工具，全面地評估了心理痛苦水平，但因開發(fā)時間最晚還未在其他國家廣泛應(yīng)用，尚有待擴(kuò)大樣本量、豐富樣本來源以進(jìn)一步檢測其用于評估的有效性和可靠性，但鑒于量表簡明、高效的特征，其應(yīng)用前景值得期待。

圖1 AIDS心理痛苦文獻(xiàn)發(fā)表量變化趨勢Figure 1 Temporal trend of published studies on HIV/AIDS-related psychological distress

上述6種心理痛苦評估工具各具優(yōu)點，并已被運用在國內(nèi)外HIV/AIDS患者的評估中，研究者在選擇上述量表時，應(yīng)該根據(jù)受試者的基本情況和研究目的進(jìn)行綜合考慮，以選擇合適的評估工具。

2.3 存在的問題及啟示 目前，AIDS心理痛苦評估工具尚存在以下不足：（1）應(yīng)用于評估AIDS心理痛苦的心理量表大致分為心理健康水平測評工具和心理情緒測評工具，其中以癥狀量表和情緒量表使用最為廣泛，但這些量表的評估內(nèi)容側(cè)重于情緒篩查，其測量結(jié)果只能部分反映AIDS患者的心理痛苦水平。（2）現(xiàn)有的評估工具以普適性量表為主，雖然這些量表的信效度已經(jīng)在AIDS患者中得到多次驗證，但量表中的條目最初是為一般人群設(shè)計的，對于承受著軀體、心理和社會三重痛苦的HIV/AIDS患者來說，把這些量表常規(guī)使用于評估AIDS心理痛苦缺乏特異性。（3）近年來，隨著AIDS心理痛苦的內(nèi)涵不斷發(fā)展，研究者提出單一的負(fù)性情緒測評工具只評估了心理痛苦的一部分，不能完全代表患者真實痛苦水平。因此，在測量方面，為了使研究更全面和具有說服力，研究者開始逐步探索多個量表聯(lián)合應(yīng)用。2017年美國學(xué)者M(jìn)CINTOSH等[34]采用二階潛變量增長模型模擬HIV/AIDS患者心理痛苦變化軌跡，心理痛苦作為一個潛變量由感知壓力、焦慮、抑郁3個指標(biāo)組成，而這3個變量分別采用壓力知覺量表（PPS）、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（STAI）和貝克抑郁自評量表（BDI）評估。然而問題的關(guān)鍵在于多種量表聯(lián)合應(yīng)用能否全面涵蓋心理痛苦維度，需要理論支撐。而且多個工具組成的冗長條目會增加填表負(fù)擔(dān)，反而使患者產(chǎn)生心理抵觸，降低了評估結(jié)果的可信度。

3 思考與展望

目前，國外有關(guān)AIDS心理痛苦評估工具的研究較為深入且發(fā)展較快，其在AIDS群體應(yīng)用的靈敏度和特異度已經(jīng)得到驗證，具有良好的心理測量屬性，但由于“AIDS心理痛苦”概念缺乏被認(rèn)可的可操作性定義，目前尚無可供參考比較的AIDS心理痛苦金標(biāo)準(zhǔn)測評工具，導(dǎo)致一些研究工具的測評質(zhì)量無法得到保障。后續(xù)研究中，應(yīng)對“AIDS心理痛苦”概念做出清晰定義，制訂出金標(biāo)準(zhǔn)測評工具，為后期的AIDS心理痛苦研究做出良好的鋪墊。

而相較于國外，我國關(guān)于AIDS心理痛苦的研究處于初級摸索階段，“心理痛苦”這一表述很少在AIDS群體中提及，相關(guān)研究也直到近5年才開始有報道。一直以來我國學(xué)者把HIV/AIDS患者在生命歷程中出現(xiàn)的情感痛苦單一化，簡單地根據(jù)心理癥狀表現(xiàn)歸類于焦慮、抑郁等單一情緒[35-36]，除此之外對HIV/AIDS患者心理狀況的考量也分別采用病恥感、社會支持、絕望、孤獨感等單一指標(biāo)來評估，沒有認(rèn)識到這些痛苦體驗?；旌铣霈F(xiàn)，相互影響，需要綜合分析。因此未來的研究除了要提高對AIDS心理痛苦重視以外，更應(yīng)該在借鑒國外研究成果的基礎(chǔ)上，從我國實際出發(fā)，考慮我國AIDS人群特點，編制出適合我國HIV/AIDS患者的心理痛苦評估工具，然后進(jìn)行橫斷面調(diào)查，以探究我國HIV/AIDS患者心理痛苦水平，來補齊該研究領(lǐng)域的短板，為今后開展相關(guān)研究提供參考。

作者貢獻(xiàn)：馬海棋負(fù)責(zé)提出論文寫作思路、制定檢索策略、收集與整理文獻(xiàn)、撰寫論文和論文修訂；翟惠敏負(fù)責(zé)論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)；卜夢茹負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的搜集與整理。

本文無利益沖突。