張思琪 李靜 仵倩紅

結(jié)核病作為一種具有極高傳染性的疾病，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是減少傳播、控制疫情的關(guān)鍵[1]。結(jié)核病初期診斷依賴于痰涂片鏡檢是否觀察到抗酸桿菌，即采用萋-尼染色法進(jìn)行抗酸染色，通過人工鏡檢，在100倍的油鏡下觀察50～300個(gè)視野[2]，通過是否觀察到抗酸桿菌做出最終診斷。痰涂片顯微鏡檢查是基層結(jié)核病診療機(jī)構(gòu)診斷肺結(jié)核最常用的實(shí)驗(yàn)室檢查方法，具有操作簡(jiǎn)單、方便的特點(diǎn)，在結(jié)核病控制工作中對(duì)于發(fā)現(xiàn)傳染源、疾病診斷、療效評(píng)價(jià)等具有重要意義，但也存在不足和局限[3-5]，如在操作過程中人工鏡檢耗時(shí)長(zhǎng)且漏檢率高，陽性檢出率低，不能為臨床提供很好的參考價(jià)值。然而，結(jié)核分枝桿菌掃描系統(tǒng)適用于各類醫(yī)療單位微生物室、結(jié)核實(shí)驗(yàn)室，對(duì)萋尼抗酸染色樣本進(jìn)行全自動(dòng)掃描讀取、智能識(shí)別與分析，可以在很大程度上彌補(bǔ)人工鏡檢的不足，能夠準(zhǔn)確地篩選出多數(shù)陰性痰涂片，提高陽性檢出率。為研究結(jié)核分枝桿菌掃描系統(tǒng)的診斷效能，筆者收集了陜西省結(jié)核病防治院結(jié)核病患者的痰標(biāo)本，通過對(duì)結(jié)核分枝桿菌掃描系統(tǒng)與人工鏡檢進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估結(jié)核分枝桿菌掃描系統(tǒng)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

一、標(biāo)本收集

收集2021年12月1—31日陜西省結(jié)核病防治院收治的1717例疑似結(jié)核病住院患者的痰標(biāo)本。請(qǐng)患者留取晨痰，置于無菌帶螺旋蓋樣本瓶中，樣本量不能少于5 ml，否則視為不合格標(biāo)本，需重新留取。

二、儀器與試劑

本研究使用的儀器包括結(jié)核分枝桿菌掃描系統(tǒng)、溫箱、高壓蒸汽滅菌器、冰箱、振蕩器、光學(xué)顯微鏡；試劑采用自配的萋-尼抗酸染色試劑。

三、研究方法

1.離心沉淀集菌涂片法：首先將留取好的痰液標(biāo)本通過高壓蒸汽(1.0 kg/cm2，121 ℃，15～20 min)液化處理，取出放冷后，取5～10 ml盛于容積為50 ml的離心管中，加滅菌蒸餾水20～30 ml，于振蕩器上振蕩5～10 min，以離心半徑40 cm，3000 r/min離心15～30 min，使結(jié)核分枝桿菌集中于試管底部，用其沉渣按照直接涂片鏡檢法進(jìn)行涂片、染色和鏡檢[6]。

2.痰培養(yǎng)法：嚴(yán)格按照文獻(xiàn)[6]操作。取2 ml痰標(biāo)本經(jīng)N-乙酰-L-半胱胺酸-氫氧化鈉法(NALC-NaOH，終濃度為1.5%)消化去污處理后，室溫靜置15 min，用磷酸鹽緩沖液中和(pH值為6.8)后再以3000×g離心15 min，棄上清，以2 ml磷酸鹽緩沖液重懸沉淀物，取0.5 ml重懸液接種至BACTEC MGIT 960(簡(jiǎn)稱“MGIT 960”)培養(yǎng)管中，加入0.8 ml 營(yíng)養(yǎng)添加劑(OADC)和雜菌抑制劑(PANTA)的混合液，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。將接種好的MGIT 960培養(yǎng)管放入MGIT 960系統(tǒng)中孵育，儀器對(duì)分枝桿菌的生長(zhǎng)進(jìn)行自動(dòng)監(jiān)測(cè)。儀器報(bào)陽后采用結(jié)核分枝桿菌抗原檢測(cè)試劑盒(MPB64)進(jìn)行鑒定，判斷是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核分枝桿菌[6]。

3.結(jié)核分枝桿菌掃描系統(tǒng)：采用寧波舜宇儀器有限公司生產(chǎn)的FS200結(jié)核分枝桿菌掃描系統(tǒng)。

4.閱片方法：將涂片放入掃描儀中進(jìn)行檢閱，統(tǒng)計(jì)陽性結(jié)果與陰性結(jié)果。然后在不得知結(jié)果的情況下由2名具有痰檢質(zhì)控資質(zhì)的檢驗(yàn)師進(jìn)行鏡下閱片，統(tǒng)計(jì)陽性和陰性結(jié)果。

四、質(zhì)量控制

本課題人員均接受過專業(yè)培訓(xùn)，掌握課題的實(shí)施方案。研究的標(biāo)本進(jìn)行了嚴(yán)格的臨床調(diào)查，實(shí)施過程中嚴(yán)格按照實(shí)施方案標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行患者納入、表格登記、實(shí)驗(yàn)操作、結(jié)果判斷等。每天做好儀器維修保養(yǎng)登記，在實(shí)驗(yàn)過程中嚴(yán)格做好質(zhì)量控制。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以痰培養(yǎng)及檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌作為標(biāo)準(zhǔn)，采用χ2檢驗(yàn)比較結(jié)核分枝桿菌掃描系統(tǒng)與人工鏡檢的陽性檢出率，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1717例疑似結(jié)核病患者中，以痰培養(yǎng)及檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌作為標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)出244例陽性患者。結(jié)核分枝桿菌掃描系統(tǒng)與人工鏡檢的陽性檢出率分別為94.67%(231/244)和59.02%(144/244)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=87.166，P=0.001)。

討 論

目前，結(jié)核病的診斷主要通過臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和活體組織檢查等[3]。涂片法屬于細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)方法，為目前結(jié)核病臨床診斷首要檢測(cè)方法，是初步篩查結(jié)核病的重要檢測(cè)手段。痰涂片顯微鏡檢查在結(jié)核病控制工作中對(duì)于發(fā)現(xiàn)傳染源、疾病診斷、療效評(píng)價(jià)等具有重要意義，萋-尼染色涂片鏡檢是我國(guó)結(jié)核病控制工作中最主要的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，其特異度高，成本低，是國(guó)家結(jié)核病控制規(guī)劃中發(fā)現(xiàn)患者效率較高的方法[7]。因此，本研究旨在通過比較結(jié)核分枝桿菌掃描系統(tǒng)與人工鏡檢的診斷效能，找出能夠提高陽性檢出率的方法，進(jìn)而輔助結(jié)核病的臨床診斷。

涂片法是診斷結(jié)核病最直接、簡(jiǎn)單、快速的方法，是初期篩查結(jié)核病的重要檢測(cè)方法，更加適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和結(jié)核病?？漆t(yī)院。陜西省結(jié)核病防治院為結(jié)核病?？漆t(yī)院，每日需檢測(cè)的標(biāo)本量非常多，然而陽性檢出率低，分析原因發(fā)現(xiàn)，由于標(biāo)本量較大，需要的檢驗(yàn)人員較多，一名鏡檢人員鏡下檢查300個(gè)視野至少需要5 min，且連續(xù)閱讀10～12張玻片后應(yīng)休息約20 min[7]。因此，需要大量工作人員完成此項(xiàng)工作，并且在鏡檢過程中檢驗(yàn)人員視覺疲勞會(huì)導(dǎo)致漏檢和錯(cuò)檢，假陰性和假陽性結(jié)果也會(huì)隨之增多，影響臨床的判斷。在引進(jìn)結(jié)核分枝桿菌掃描系統(tǒng)后，可以節(jié)省對(duì)檢驗(yàn)人員的需求，提高檢驗(yàn)效率，節(jié)省檢驗(yàn)時(shí)間，檢驗(yàn)者僅需要將結(jié)核分枝桿菌掃描系統(tǒng)疑似或確定的陽性涂片進(jìn)行人工鏡檢，并挑選10%的陰性片進(jìn)行人工復(fù)檢，從而提高集菌涂片的陽性率，為臨床診斷結(jié)核病提供參考價(jià)值。

在使用結(jié)核分枝桿菌掃描系統(tǒng)的過程中發(fā)現(xiàn)，其仍存在假陰性的可能，分析原因發(fā)現(xiàn)可能是因?yàn)榫枯^少(1～5條)，結(jié)核分枝桿菌掃描系統(tǒng)的掃描范圍是由技術(shù)人員設(shè)定區(qū)域，當(dāng)痰涂片的載菌量較低時(shí)，在掃描儀能夠掃描的范圍內(nèi)(300視野)有可能無法被發(fā)現(xiàn)，發(fā)生漏檢。當(dāng)技術(shù)人員將掃描范圍擴(kuò)大至500視野甚至更高的視野后，會(huì)降低假陰性的概率。而儀器出現(xiàn)假陽性的原因在于染色過程中，鹽酸酒精脫色這一步驟很難把握，從而有可能導(dǎo)致脫色不干凈，有殘?jiān)嬖?，在閱片過程中，把殘?jiān)`認(rèn)為是結(jié)核分枝桿菌從而報(bào)陽；在人工鏡檢復(fù)查過程中被篩選出來。所以在后期要特別重視染色部分，對(duì)涂片染色部分進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，從而減少假陽性的概率。

結(jié)核分枝桿菌掃描系統(tǒng)用于檢測(cè)集菌涂片更加方便、快捷、有效，其陽性檢出率高于人工鏡檢。隨著結(jié)核分枝桿菌掃描系統(tǒng)的逐漸成熟，目前國(guó)內(nèi)多家結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院已投放使用，其快速、準(zhǔn)確、高效的檢測(cè)結(jié)果，可為進(jìn)一步診治提供幫助。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突