王曉菲 張莉

結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病類型，也是活動性結(jié)核病患者中最嚴(yán)重的類型，病亡率可達(dá)26.8%,具有很高的致死、致殘率[1-2]。糖尿病酮癥酸中毒是以高血糖、高血酮、酸中毒為主要臨床表現(xiàn)的糖尿病急癥，治療不當(dāng)或不及時易出現(xiàn)低血容量休克、低鉀血癥、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。結(jié)核病與糖尿病共患導(dǎo)致雙重負(fù)擔(dān)、相互影響。結(jié)核病可造成應(yīng)激性高血糖，也可以使本來得到基本控制的糖尿病患者的血糖水平波動或惡化，甚至發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病可增加結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險，還會增加結(jié)核病患者出現(xiàn)不良治療結(jié)局的風(fēng)險，如營養(yǎng)不良，治療時間延長、病原學(xué)陰轉(zhuǎn)延遲、耐藥率增加等[4]。在結(jié)核病和糖尿病共病的基礎(chǔ)上，同時還合并其他一種或多種疾病，病情復(fù)雜多變并呈現(xiàn)多樣，對護(hù)理提出更高要求和挑戰(zhàn)。2021年2月上海市肺科醫(yī)院收治了1例重癥結(jié)核性腦膜炎并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的患者，多種合并癥同時存在，病情危重，變化快，進(jìn)展迅速，經(jīng)過多次搶救和精心護(hù)理，患者轉(zhuǎn)危為安?，F(xiàn)將該患者的護(hù)理經(jīng)驗報道如下，供臨床危重患者護(hù)理同行借鑒。

臨床資料

一、 一般資料

患者，男，38歲，主訴入院前3天起立時突然四肢不能活動，一過性失語。外院胸部CT掃描顯示兩肺多發(fā)空洞伴感染性病變，兩側(cè)胸腔少量積液，動脈血氣顯示pH值為7.27，降鈣素原(PTC)12.17 μg/L。經(jīng)對癥處理后考慮結(jié)核性腦膜炎，于2021年2月22日收治于上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科進(jìn)一步診治。

體格檢查：身高173 cm，體質(zhì)量55 kg?；颊呤人裰镜?，頸軟，對答部分切題，視力嚴(yán)重下降，聽力下降，耳鳴，兩肺呼吸音低，左側(cè)下肢水腫，雙側(cè)巴氏征陰性，右側(cè)奧本海默征陽性，雙側(cè)下肢肌力3級，大小便正常。

輔助檢查：2月23日頭顱CT掃描顯示：左側(cè)枕葉低密度灶，考慮為梗塞灶(偏陳舊性)，腹部CT掃描顯示：盆腔左側(cè)占位性病變，盆腔內(nèi)多發(fā)增大淋巴結(jié)，中下腹部分少量滲出性改變，盆腔少量積液，腹壁皮下水腫，脾臟低密度灶，雙腎低密度灶。住院期間血生化檢驗：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶40～41 U/L，總蛋白53～57 g/L，白蛋白18～21 g/L，尿素氮8.9～9.9 mmol/L；血凝試驗檢測：凝血酶原時間13.1～14.1 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.25～1.34，凝血酶時間17.8～18.3 s,D-D二聚體2366.00～1839.00 ng/ml,纖維蛋白原降解產(chǎn)物9.76～9.86 μg/ml；血常規(guī)：白細(xì)胞14.71×109/L～23.16×109/L，血紅蛋白77.0～92.0 g/L，紅細(xì)胞2.58×1012/L～3.22×1012/L；血紅細(xì)胞沉降率17～20 mm/1 h；外周血糖14.3～22.3 mmol/L；動脈血氣：pH值為7.38～7.48，二氧化碳分壓37.8～41 mmHg，氧分壓47～153.0 mmHg，血氧飽和度79.7%～99.2%。共進(jìn)行了3次腰椎穿刺術(shù)，顱內(nèi)壓9～14 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，腦脊液培養(yǎng)：無真菌生長，分枝桿菌培養(yǎng)陰性。行右側(cè)和左側(cè)胸腔閉式穿刺引流術(shù)各1次，雙側(cè)胸腔積液常規(guī)生化均提示為滲出液。Glasgow昏迷評分8～15分，體溫36.2 ℃～39 ℃。

護(hù)理評估：住院期間自理能力評分20～55分，深靜脈血栓風(fēng)險評分1～7分，營養(yǎng)風(fēng)險評分3～5分，壓力性損傷評分11～14分，導(dǎo)管評分4～8分，疼痛評分0分，早期預(yù)警評分0～1分，危重預(yù)警評分9～11分，窒息風(fēng)險因素評分1～4分，心力衰竭風(fēng)險因素評分2分，呼吸衰竭風(fēng)險因素評分2～4分。

2月22日因“雙肺多發(fā)空洞影、結(jié)核性腦膜炎？糖尿病、腎功能不全、腦梗死、糖尿病酮癥酸中毒、重度營養(yǎng)不良”發(fā)病危通知。留置胃管，尾骶部Ⅰ期壓瘡6 cm×8 cm，其中Ⅱ期壓瘡3 cm×3 cm。2月25日留置右側(cè)頸外靜脈導(dǎo)管。3月9日及3月10日留置左右胸腔閉式引流管各一根，共引流出黃色澄清液體800 ml。住院期間出現(xiàn)間斷性胸悶氣喘，神志模糊，呼之不應(yīng)，時有煩躁，血壓60～102 mmHg/34～66 mmHg，血氧飽和度70%～98%，多次進(jìn)行多巴胺靜脈滴注升高血壓、腎上腺素靜脈推注增強(qiáng)心肌功能、可拉明與鹽酸洛貝林靜脈滴注興奮呼吸及氣道內(nèi)吸痰搶救。給予持續(xù)心電、動態(tài)血壓及血氧飽和度監(jiān)測，監(jiān)測血糖，一級護(hù)理，吸氧治療。給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利奈唑胺診斷性抗結(jié)核治療，比阿培南、哌拉西林鈉他唑坦納抗生素治療，地塞米松抗炎治療，甘露醇、托拉塞米、螺內(nèi)酯脫水利尿，蘭索拉唑保護(hù)胃黏膜，福多司坦、孟魯斯特納解痙平喘化痰，胰島素控制血糖，復(fù)方氨基酸、人血白蛋白營養(yǎng)支持，阿司匹林抗凝治療。

二、 護(hù)理方法

(一) 團(tuán)隊合作護(hù)理管理模式

患者入住當(dāng)日下午即刻組織病區(qū)所有護(hù)理人員進(jìn)行疑難病例討論，科護(hù)士長共同參與。實施以病區(qū)護(hù)士長調(diào)配為主導(dǎo)，科內(nèi)各護(hù)理專業(yè)小組配合的團(tuán)隊合作模式。共有4個專業(yè)小組參與患者護(hù)理措施的制定及實施，包括危重癥護(hù)理小組、營養(yǎng)護(hù)理專業(yè)小組、靜脈治療專業(yè)小組、壓瘡護(hù)理小組。參與患者病情觀察、各種危重癥狀、營養(yǎng)方案、藥物治療、急救處置及各項護(hù)理安全事件的護(hù)理和管理內(nèi)容的制訂。小組成員每日參加患者的晨晚交接班，采用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式SBAR交班模式[5][S(situation，現(xiàn)狀)：包括患者的床號和姓名、患者的問題；B(background，背景):包括患者的主訴、問題的依據(jù)及分析；A(assessment，評估):包括患者的異常反應(yīng)、異常報告值、患者的心理狀態(tài)、對問題的評估、觀察要點； R(recommendation，建議):包括已采取的護(hù)理措施、對問題處理的建議]，每日晨晚交班后進(jìn)行總結(jié)。

(二) 病情觀察及風(fēng)險評估監(jiān)測

通過危重護(hù)理記錄單、護(hù)理評估單、高危監(jiān)控單、危重風(fēng)險評估單，建立該患者的病情觀察及監(jiān)測內(nèi)容，根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果對風(fēng)險事件進(jìn)行上報和監(jiān)控。風(fēng)險評估是實施風(fēng)險管理的前提，依據(jù)風(fēng)險評估的結(jié)果對各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，能有效地規(guī)避風(fēng)險[6]。

1. 病情觀察及監(jiān)測：每30～60 min進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的觀察記錄，包括基本生命體征(神志、瞳孔、體溫、脈搏、血壓等)，各項檢驗及檢測報告(血生化、血常規(guī)、血凝、血糖、血酮體、動脈血氣、各種體液檢測等)，疾病發(fā)展情況及藥物不良反應(yīng)(顱內(nèi)壓、咳嗽咳痰及自主排痰能力、出入液量、有無頭痛和胸痛、下肢腫脹、皮膚黏膜和胃腸道出血及抗結(jié)核藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷表現(xiàn)等)，護(hù)理監(jiān)測(各類導(dǎo)管、胸腔穿刺引流情況、壓瘡發(fā)展及各類安全防范措施落實情況等)內(nèi)容。

2. 風(fēng)險評估和監(jiān)控：(1)病情預(yù)警評估：采用早期預(yù)警表單及危重病情預(yù)警表單對患者的病情變化進(jìn)行隨時評估，主要包括神志、生命體征指標(biāo)、血糖、年齡、疼痛、臟器衰竭等內(nèi)容，分值越高病情越危重。同時，對患者的窒息風(fēng)險、心力衰竭及呼吸衰竭風(fēng)險分別采用相關(guān)表單根據(jù)病情變化進(jìn)行定期和不定期危重風(fēng)險評估，預(yù)警分值分別為≥4分。(2)風(fēng)險事件評估：對患者易發(fā)生的風(fēng)險安全事件進(jìn)行評估：深靜脈血栓(主要包括年齡、手術(shù)史、疾病史、藥物等因素，≥4分為高危風(fēng)險)、營養(yǎng)風(fēng)險(包括疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受限情況、患者年齡因素，分值≥3分有營養(yǎng)不良風(fēng)險)、跌倒/墜床風(fēng)險(≥10分為高風(fēng)險)、非計劃拔管風(fēng)險(≥10分為高風(fēng)險)、壓力性損傷風(fēng)險(≥10分為高風(fēng)險)。(3) 風(fēng)險監(jiān)控：根據(jù)各表單評估結(jié)果，達(dá)預(yù)警分值的風(fēng)險事件填寫上報表單進(jìn)行病區(qū)和科內(nèi)監(jiān)控。病區(qū)每日監(jiān)控，科內(nèi)每周監(jiān)控，上報情況列入交接班內(nèi)容。

(三) 血糖管理

患者在結(jié)核病治療期間可能存在應(yīng)激性高血糖或嚴(yán)重高血糖和資源利用有限的情況，需要對患者進(jìn)行個體化的血糖管理[7]。采用監(jiān)測指末血糖的方式，需要時即刻采集，單個手指多次采集會增加患者痛苦，也會增加局部穿刺點感染的風(fēng)險。每次采集后在血糖監(jiān)測單上記錄采集的部位，按照中指、無名指、小指的順序依次雙手交叉采集，采集時局部酒精消毒，采集后干棉球局部按壓并用固定靜脈針的敷貼覆蓋。胰島素靜脈持續(xù)泵入，符合人體生理特點，并根據(jù)24 h血糖變化隨時調(diào)整胰島素的用量。胰島素屬于高警示藥品，在泵入的整個路徑上采用黃色標(biāo)簽在針筒及延長管上做明顯的標(biāo)識，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整泵入速度，設(shè)置藥液余量報警，避免胰島素治療中斷，將胰島素種類及泵入速度記錄在血糖監(jiān)測單上，便于巡視參考。

(四) 全程營養(yǎng)管理

患者無法經(jīng)口進(jìn)食，營養(yǎng)不良風(fēng)險評估最高分5分，體質(zhì)量指數(shù)18.39，低蛋白血癥、輕度貧血，采取多種方式營養(yǎng)支持并實施全程管理。入院當(dāng)日營養(yǎng)專業(yè)小組與營養(yǎng)科聯(lián)系，對患者進(jìn)行現(xiàn)場測評，根據(jù)患者的體質(zhì)量、營養(yǎng)消耗、血糖水平及營養(yǎng)吸收狀況計算每日所需能量及食物種類的選擇，并每周測算1次，每日測量上臂圍。通過鼻飼輸入營養(yǎng)科配置的營養(yǎng)液，選擇瘦牛肉、瘦豬肉及雞蛋等優(yōu)質(zhì)高蛋白質(zhì)食物連同富含電解質(zhì)的含糖量低的水果及電解質(zhì)水劑加工成流質(zhì)分時段加入溫水中通過鼻飼管注入，每次鼻飼前檢查并監(jiān)測胃殘余量，隨時調(diào)整注入速度及總量。中心靜脈導(dǎo)管輸入白蛋白及氨基酸，做好血型檢測及輸血準(zhǔn)備。體溫超過38 ℃鼻飼管增加進(jìn)水量。出院前將營養(yǎng)方案及當(dāng)日需要鼻飼的食物品種及配置方法告訴患者家屬，指導(dǎo)家屬鼻飼管的護(hù)理方法，避免堵管及管道滑出?；颊吲疟慊菊?，無腹瀉及便秘出現(xiàn)。

(五) 并發(fā)癥的預(yù)防及救治

在實施病情觀察及風(fēng)險評估的基礎(chǔ)上，危重癥護(hù)理小組成員討論并制訂了預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理及管理措施。將腦疝、窒息、呼吸衰竭等可能出現(xiàn)的緊急并發(fā)癥的處理急救流程梳理成文并納入交班內(nèi)容，床邊常備吸引器、搶救車(內(nèi)有急救藥品、開放靜脈通道用物、簡易呼吸器等)成功能狀態(tài)?；颊唢B內(nèi)壓正常，但病情復(fù)雜多變，嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、呼吸、疼痛情況及有無嘔吐癥狀。腰椎穿刺腦脊液留取不宜過多，術(shù)后需嚴(yán)格執(zhí)行6 h絕對平臥。患者自主咳嗽排痰能力差，每班及交接班進(jìn)行肺部聽診，咽喉部有痰鳴音或聽診濕啰音明顯時及時通知醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)口鼻吸痰，住院期間共計經(jīng)口鼻吸痰16次。指末血糖檢測每日3次，酮體及動脈血氣、血凝指標(biāo)隔日檢測一次。每日觀察雙下肢粗細(xì)、水腫、下肢疼痛或胸痛、胸悶等情況并記錄。每日3次進(jìn)行下肢向心性按摩，選取分級加壓彈力襪(壓力為預(yù)防為主)物理預(yù)防促進(jìn)下肢靜脈血流加速，每周1次下肢靜脈超聲檢查。使用約束帶及護(hù)欄床，妥善固定各類導(dǎo)管。

(六) 嚴(yán)格藥物治療管理

患者治療的藥物種類多，靜脈治療專業(yè)小組給患者留置了雙通道靜脈給藥途徑，對血管刺激性較強(qiáng)的藥物如甘露醇、白蛋白及氨基酸類藥物通過中心靜脈(頸外靜脈)導(dǎo)管輸入，另外一路外周淺靜脈留置導(dǎo)管，常規(guī)藥物輸入，兩路通道均連接三通開關(guān)。對特殊藥物的輸液皮條貼注紅色標(biāo)簽。同時每日制訂藥物輸入安排計劃表，標(biāo)明每種藥物輸注的具體時間及輸入速度、途徑、方法。

(五)人文關(guān)懷

關(guān)注患者外在、直接、生理需求的感知和回應(yīng)，能增強(qiáng)患者人文關(guān)懷體驗[8]。患者病情危重，住院期間的各種經(jīng)歷對患者身心都可能造成很大的創(chuàng)傷。每日治療護(hù)理操作盡可能集中時間執(zhí)行，在進(jìn)行會陰護(hù)理及尾骶部壓瘡換藥時，不過度暴露患者。患者無自理能力，身上留置各種導(dǎo)管，每日護(hù)士要多次進(jìn)行面部、口腔、會陰等部位的清潔工作。需外出檢查時提前與相關(guān)科室溝通確保綠色通道通暢，護(hù)士陪同檢查。將健康教育內(nèi)容及家屬對患者鼓勵的話語錄制成音頻文件，加上患者喜歡的歌曲，每日播放給患者聽，刺激患者的意識。

三、預(yù)后

患者住院期間經(jīng)過及時、有效救治和護(hù)理團(tuán)隊的精心護(hù)理，沒有發(fā)生因為護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生，病情突發(fā)變化時得到及時有效的救治，病情趨于穩(wěn)定，住院22 d，于3月14日轉(zhuǎn)院至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病?？漆t(yī)院繼續(xù)接受治療。

討 論

患者為青年男性，結(jié)核性腦膜炎嚴(yán)重程度分級為重癥[9]，腦梗死病史和糖尿病史，發(fā)病近期血糖控制不佳，血酮體陽性，入院時同時并發(fā)腎功能不全、重度營養(yǎng)不良、肺部感染，病情危重，隨時威脅著患者的生命。結(jié)核病與糖尿病共病提倡多學(xué)科參與、共同診治的管理模式[11]。將該管理模式引入護(hù)理，融合多個護(hù)理專業(yè)小組的功能，對患者實施全面的病情評估、風(fēng)險監(jiān)測及人文關(guān)懷，不僅實現(xiàn)了患者的個案護(hù)理，護(hù)理亞專科的功能和優(yōu)勢得到了很好的體現(xiàn)。合理的血糖控制可以改善患者結(jié)核病的治療效果，并可預(yù)防與糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。對患者的血糖控制實施了專項管理，通過指末血糖監(jiān)測隨時了解血糖波動，并采用胰島素泵入的方式，達(dá)到血糖值對胰島素用量的指導(dǎo)作用，實現(xiàn)了患者個體化血糖管理的目標(biāo)。營養(yǎng)供給能直接影響疾病進(jìn)程和預(yù)后。對于結(jié)核病與糖尿病共病患者而言,更需要合理可行的營養(yǎng)方案，并貫穿整個療程[10-11]。住院期間在營養(yǎng)科的協(xié)同下專業(yè)小組對患者的營養(yǎng)實施了全程管理，從營養(yǎng)狀態(tài)的評估、營養(yǎng)方案的制訂及實施到出院時的營養(yǎng)指導(dǎo)，持續(xù)營養(yǎng)支持，降低營養(yǎng)不良對疾病的影響。危重癥患者的救治在于對危急并發(fā)癥的預(yù)防及救治，專業(yè)小組針對該患者病情建立了危急并發(fā)癥急救流程及針對性預(yù)防措施，實施嚴(yán)格的藥物治療管理，運用SBAR標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通模式快速準(zhǔn)確傳遞病情狀況的交班模式，精簡、條理化交接內(nèi)容，避免內(nèi)容遺漏，及時識別病情變化并采取措施[12]，減少了腦疝、窒息、呼吸衰竭及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，危急情況得到有效救治。

在實施護(hù)理的過程中也存在一些的不足?；颊唛L時間臥床，體質(zhì)量測量存在困難，無法實現(xiàn)對患者體重變化的持續(xù)監(jiān)測。另外，沒有糖尿病?？谱o(hù)士，糖尿病管理上缺少更多的護(hù)理內(nèi)容，這些都需要今后不斷完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突