吳曉娟 黃 丹 倪舒怡

（河南科技大學第二附屬醫(yī)院普外科 洛陽 471000）

膽囊是人體內(nèi)重要的消化性器官，主要功能是排出膽汁，促進食物消化。大多膽囊疾病可造成膽汁排出障礙，形成具有毒性的高濃度膽汁，導(dǎo)致黏膜損傷嚴重[1]，致病菌急劇增殖。臨床多表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性疼痛，嚴重時可放射至肩部及背部，暴食或攝入油膩食物癥狀更為嚴重，危害性極高。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊息肉、膽結(jié)石等膽部疾病最常見的臨床外科手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點[2]。但術(shù)后易造成CO2殘留，具有一定損傷性加之老年人身體素質(zhì)較差，器官功能衰變，生理及心理應(yīng)激反應(yīng)均較高，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響手術(shù)療效及患者生活質(zhì)量水平。因此，選擇一種有效康復(fù)方案極為關(guān)鍵。既往臨床常規(guī)體位活動干預(yù)可有效改善局部血液循環(huán)，促進細胞代謝，緩解機體應(yīng)激狀態(tài)，有助于傷口愈合。但方案較為片面，在排出CO2方面具有局限性，短期內(nèi)臨床效果不佳。而排氣康復(fù)操作為一種全范圍運動方式，可迅速排出體內(nèi)多余氣體[3]，改善臨床癥狀?；诖?，本研究通過對比兩種方案應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的效果，探討何種方案具有更高的臨床價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)院倫理委員會批準并取得患者知情同意書，將2020年1月至2021年12月于我院就診腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者113例按照隨機數(shù)字表法分為兩組，其中對照組56例，男31例，女25例，年齡27-71歲，平均年齡（54.69±3.28）歲，疾病類型：結(jié)石性膽囊炎20例，單純性膽囊炎19例，膽囊息肉17例；觀察組57例，男30例，女27例，年齡29-72歲，平均年齡（55.12±3.01）歲，疾病類型：結(jié)石性膽囊炎18例，單純性膽囊炎21例，息肉膽囊18例。兩組上述資料均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）符合膽囊疾病相關(guān)診斷標準[4]并符合手術(shù)指征。（2）均首次進行手術(shù)者。（3）認知水平良好，可進行基礎(chǔ)溝通與交流。排除標準：（1）合并凝血功能障礙或出血性疾病者。（2）合并肝腎功能嚴重損傷者。（3）肋、肩部疼痛史。（4）生活不能自理者。（5）長期便秘者。（6）臨床資料不完善或中途自愿退出實驗者。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前加強宣教，掌握活動方法，術(shù)后均給予常規(guī)吸氧、心電監(jiān)測、按摩，鎮(zhèn)痛泵等。

對照組給予常規(guī)體位活動干預(yù)。護理人員指導(dǎo)患者放松全身肌肉，調(diào)整呼吸7-13次/min，并輔助患者進行主、被動四肢訓練、翻身等活動。對疼痛嚴重難以忍受著遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合排氣康復(fù)操。操作如下：（1）在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員幫助下患者采用平臥體位，并攏雙腳，繃直腳面，雙臂盡量緊貼身體兩側(cè)并將掌心朝上，挺起腹部，指導(dǎo)患者開展腹式呼吸，10min/次。（2）患者處于平臥位，在可耐受條件下最大限度的伸舉患者上肢，維持10s復(fù)位為1組，10組/次。（3）雙手交叉置于腦后，緩緩抬起頭部向下頜靠攏。（4）患者放平并緊繃雙腿，左右腿交替抬高約40°，維持10s，30min/次。每項3次/d。

兩組均經(jīng)過干預(yù)后，評估各項觀察指標。

1.3 觀察指標

（1）療效[5]：記錄患者胃腸功能恢復(fù)情況，包括下床活動時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、住院時間。

（2）肩部疼痛：使用長海痛尺評分評價兩組患者術(shù)后6h及12h肩痛程度。0分：無疼痛；1-3分：輕度疼痛，對正常生活影響不大；4-6分：中度疼痛,對睡眠產(chǎn)生輕微影響，服用止痛劑后癥狀可緩解；7-10分：重度疼痛，對睡眠影響嚴重，服用止痛劑后癥狀無緩解。

（3）生活質(zhì)量：使用Barthel日?；顒幽芰χ笖?shù)評定量表對患者術(shù)前、術(shù)后10d（出院患者來院復(fù)查或電話隨訪時評估）進食、洗澡、穿衣、如廁、平地行走（45米）、上下樓梯等10個方面對患者生活質(zhì)量進行評價，分數(shù)范圍0-100分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，t檢驗，P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

干預(yù)后，觀察組下床活動、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者療效對比（±s ，d）

表1 2組患者療效對比（±s ，d）

組別 n 下床活動時間（h） 腸鳴音恢復(fù)時間（h） 肛門排氣時間（h） 住院時間（d）對照組 56 13.40±3.75 7.64±3.72 16.23±4.71 8.69±2.24觀察組 57 6.03±2.31 4.16±1.56 8.03±2.23 5.02±1.63 t 12.5524 6.4643 11.7941 9.9439 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 肩部疼痛比較

兩組治療前肩痛比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后觀察組長海尺痛評分低于對照組（P＜0.05），與治療前比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后肩部疼痛程度對比（±s ）

表2 2組患者治療前后肩部疼痛程度對比（±s ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 長海尺痛評分治療前 治療后對照組 56 7.69±1.38 5.13±0.82*觀察組 57 7.19±1.53 4.01±0.16*t 1.8231 10.0352 P 0.0710 0.0000

2.3 生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預(yù)30d后觀察組ALD評分高于對照組（P＜0.05），組內(nèi)比較均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量對比（±s ，分）

表3 兩組患者生活質(zhì)量對比（±s ，分）

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后第10d對照組 56 49.32±3.65 71.24±7.34*觀察組 57 50.12±3.14 88.65±8.42*t 8.0816 11.7079 P 0.0000 0.0000

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)通過在腹腔內(nèi)放置腹腔鏡，可全面并直觀的探查患者腹腔[6]，并通過腹膜腔內(nèi)插入特制導(dǎo)管建立CO2氣腹，充分暴露病變部位，減少正常組織受損程度[7]，具有技術(shù)成熟、術(shù)前準備充足的優(yōu)勢。但具有一定風險性，且部分因素不可控，若手術(shù)時間較長或CO2殘余量較高，均可引起二氧化碳進入血液，出現(xiàn)代謝性酸中毒表現(xiàn)[8]，從而降低手術(shù)成功率。因此，排出CO2對患者康復(fù)具有重要意義。常規(guī)體位干預(yù)雖說在改善患者體質(zhì)，促進機體功能恢復(fù)方面取得一定成就[9]，但單純體位干預(yù)，難以完全排出腹腔內(nèi)CO2，易造成腹部疼痛等不適癥狀，效果不理想[10]。而排氣康復(fù)操是針對術(shù)后氣體較多的一種康復(fù)方式，可通過腹式呼吸等方面，有效促進體內(nèi)CO2的排出，提高氧灌注量，進而減輕體內(nèi)CO2殘余較多造成的額外痛苦[11]，提高康復(fù)質(zhì)量。

膽囊具有儲存及濃縮膽汁的作用，可乳化脂肪類食物、加速食物排空速度，患者膽囊切除后主要以胃腸功能紊亂，排氣、排便受阻等為主要表現(xiàn)，通過術(shù)后對下床活動時間及腸鳴音等胃腸功能恢復(fù)狀況的了解，可有效反映患者恢復(fù)情況和手術(shù)治療效果[12]。本研究數(shù)據(jù)可知，觀察組胃腸功能恢復(fù)速度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。常規(guī)體位活動干預(yù)通過運動，可協(xié)調(diào)機體神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟生理功能，刺激胃腸蠕動，增加營養(yǎng)物質(zhì)吸收，進而調(diào)節(jié)胃腸功能，幫助患者排氣，恢復(fù)腸鳴音，還可有效預(yù)防繼發(fā)腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。排氣康復(fù)操通過交替抬高雙下肢可促進殘留氣體上升匯聚于盆腔，加快二氧化碳的排出，促進體內(nèi)代謝，清除致炎因子，還可抑制交感神經(jīng)興奮性，提高胃腸蠕動速度，進而維持體內(nèi)營養(yǎng)吸收水平較高的狀態(tài)，聯(lián)合常規(guī)體位活動還可彌補單用體位干預(yù)時療程較長的劣勢，短期內(nèi)療效更佳。兩種方案聯(lián)合可有效改善胃腸功能，促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收。

腹腔鏡手術(shù)中常見并發(fā)癥為肩部疼痛，究其原因，大多與手術(shù)期間需建立CO2人工氣腹，在形成足夠窺視與操作的空間的同時也會造成腹部臟器受到牽拉，或術(shù)后殘余氣體刺激腹膜膈神經(jīng)，進而引起的一種牽扯性肩部疼痛，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響。長海尺痛評分和ADL是臨床普遍應(yīng)用的疼痛量表和生活質(zhì)量量表，靈敏度較高，可客觀并精準的反映患者疼痛程度和日常生活能力[13]。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組長海尺痛評分較對照組低（P＜0.05），ADL評分高于對照組（P＜0.05）。排氣康復(fù)操通過對患者上肢、頭部等部位進行運動，可有效促進CO2氣體排出，預(yù)防腹腔對氣體的吸收造成局部交感神經(jīng)活躍及膈肌張力過大，減輕牽扯性疼痛，增加患者進行常規(guī)體位干預(yù)依從性。常規(guī)體位干預(yù)通過放松肌肉可有效緩解肌肉緊張度，增加局部氧氣和血液供應(yīng)，改善微循環(huán)，避免殘余CO2在體內(nèi)形成碳酸，pH值下降對膈神經(jīng)產(chǎn)生刺激[14]，還可通過翻身運動提高人體四肢肌肉及韌帶力量，促進運動功能的恢復(fù)，增加患者獨立性，還可通過主被動活動促進人體肌肉組織生長，增強體質(zhì)，以及緩解心理壓力，改善睡眠等，進而提高生活質(zhì)量。同時在腹式呼吸運動輔助下，提高肺活量計肺泡通氣量，進而增加氧氣灌注。還能避免常規(guī)法中體位的改變造成的膈下二氧化碳聚集，抑制膈神經(jīng)活性，減輕肩部疼痛。兩組干預(yù)方式聯(lián)合可有效減輕患者臨床痛苦，促進患者康復(fù)。與耿水英等人[15]研究結(jié)果一致，值得臨床推廣。本研究不足之處在于隨訪時間較短，結(jié)果可能出現(xiàn)一定偏差，后續(xù)研究將延長實驗時間，旨在提供更為有力的循證。

綜上所述，排氣康復(fù)操應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后患者中可有效促進體內(nèi)殘余氣體CO2排出，緩解肩部疼痛，提高患者生活自理和活動能力，改善胃腸功能。但由于本研究選取樣本較少，且研究對象均來自同一所醫(yī)院，研究結(jié)果可能具有偏頗，尚需后續(xù)研究進一步論證。