李 婷 婷

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤放射治療科 泉州 362000）

食管癌發(fā)病率高，預(yù)后較差。相較于歐美國家，我國食管癌病理類型以鱗癌為主[1]。2017年國際抗癌聯(lián)盟-美國癌癥聯(lián)合會UICC-AJCC聯(lián)合發(fā)布第8版食管癌TNM分期對于食管癌T分期是基于腫瘤侵犯深度[2]。對于T4食管癌考慮為初始不可切除，故術(shù)前診斷T4分期對于治療方式選擇及預(yù)后判斷非常重要。胸部CT掃描、食管超聲鏡（EUS）是食管癌T分期常用的檢查手段[3]。EUS對于食管癌侵犯深度診斷準(zhǔn)確率高，但該檢查具有侵入性，部分食管癌患者內(nèi)鏡無法通過管腔，且需警惕穿孔風(fēng)險(xiǎn)。胸部CT檢查無創(chuàng)、無風(fēng)險(xiǎn)、痛苦少，但該檢查靈敏度低。NLR、PLR是與全身炎癥水平有關(guān)的指標(biāo)。腫瘤患者NLR越高，腫瘤分期越晚、預(yù)后越差，可作為分期及預(yù)后預(yù)測指標(biāo)[4]。因此，本研究探討術(shù)前胸部CT測量食管腫瘤厚度聯(lián)合NLR在診斷食管鱗癌患者T4分期的臨床價(jià)值，為診斷食管鱗癌術(shù)前T4分期提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般病人資料

選取2016年1月到2017年12月在規(guī)培醫(yī)院福建省腫瘤醫(yī)院胸部外科收治的361例食管鱗癌患者，研究經(jīng)單位倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者或家屬知情同意。性別：男性284例，女性77例；年齡：34-80歲，中位年齡57歲；病變部位：上段63例，中下段：298例；pT1、pT2、pT3、pT4期分別為40例、73例、206例、42例。pN0、pN1、pN2、pN3期分別為145例、90例、76例、50例。病理分期：I期30例，II期134例，III期197例；腫瘤分化程度：G1、G2、G3分別為58例、258例、45例；脈管癌栓侵犯情況：有：39例，無：322例。根據(jù)術(shù)后T分期，分為T1-3組及T4組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前外周血NLR、PLR

術(shù)前1周當(dāng)日清晨，采取所有患者空腹靜脈血5ml，并進(jìn)行血常規(guī)檢測，檢測血液中淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)。NLR為術(shù)前外周血中性粒細(xì)胞絕對值與淋巴細(xì)胞絕對值比值。PLR為術(shù)前外周血血小板絕對值與淋巴細(xì)胞絕對值比值。

1.3 CT掃描

應(yīng)用東芝Asteion 螺旋CT進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，雙手抱頭。平掃及增強(qiáng)CT掃描范圍：顱底至第二腰椎。東芝螺旋CT掃描參數(shù)設(shè)置如下：層間距5mm；全電壓120kVp；管電流230毫安。在Sun Ultra AW 4.0工作站進(jìn)行圖像重建（MPR），重建層厚為1mm。測量并記錄橫斷面圖像中食管腫瘤壁最厚區(qū)域的直徑，并定義為食管腫瘤厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有記錄的數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行計(jì)算。受試者操作特征曲線（ROC）檢測本研究中食管腫瘤厚度、NLR、PLR對診斷T4食管鱗癌預(yù)測價(jià)值，Spearman相關(guān)性分析指標(biāo)相關(guān)性，計(jì)量資料采用 t 檢驗(yàn)，單因素采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用二元Logistic回歸分析。顯著性檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P值小于0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 食管腫瘤厚度、NLR、PLR診斷T4食管鱗癌的靈敏度和特異度

采用ROC曲線得出CT測量食管腫瘤厚度、NLR、PLR在預(yù)測診斷食管腫瘤T4分期的最佳界值分別為：1.75cm，3.52，87.78，三者的靈敏度分別為：0.643，0.643，0.976；特異度分別為0.668，0.900，0.250；約登指數(shù)分別為0.311，0.543，0.227；AUC分別為0.704，0.811，0.685。

2.2 單因素及多因素分析

單因素分析顯示脈管癌栓、食管腫瘤厚度 、NLR 、PLR對診斷食管鱗癌T4分期影響較大差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。多因素分食管腫瘤厚度 、診斷T4食管鱗癌的獨(dú)立預(yù)測因子，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.005）。見表1。

表1 診斷為T4分期的多因素分析結(jié)果

2.3 T1-3組及T4組患者食管腫瘤厚度及NLR比較

T4組食管鱗癌患者的食管腫瘤厚度、NLR較T1-3組患者高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.005）。見表2。

表2 361例患者不同T分期分組食管腫瘤厚度值、NLR比較

2.4 食管腫瘤厚度、NLR與T分期的相關(guān)性分析

食管腫瘤厚度、NLR與食管癌T分期呈正相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.005）。

2.5 食管腫瘤厚度、NLR對T4食管癌的預(yù)測價(jià)值

食管腫瘤厚度及NLR聯(lián)合檢測預(yù)測T4期食管鱗癌的AUC為0.873，診斷效能較食管腫瘤厚度及NLR單獨(dú)檢測T4期食管鱗癌高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.005）。見表3。

表3 食管腫瘤厚度、NLR對診斷T4分期的預(yù)測價(jià)值

3 討論

食管癌發(fā)病率高，近年來隨著手術(shù)、化療、放療、免疫治療的不斷進(jìn)展，患者生存稍有提高，但預(yù)后仍較差，5年總生存僅維持30%左右[5]。對于早期食管癌，手術(shù)是首選治療方式。對于局部晚期的食管癌，主要采取手術(shù)及化放療聯(lián)合的綜合治療。故術(shù)前準(zhǔn)確臨床分期對于食管癌診療方案選擇非常重要[6]。

參照第8版食管癌NCCN指南，T分期主要參考腫瘤侵犯深度。對于術(shù)前T分期，目前常用的檢查方法有胸部CT以及EUS檢查。龐雄等[7]對比EUS、CT對于食管癌病理分期研究發(fā)現(xiàn)，EUS與CT對于食管T分期準(zhǔn)確度分別為71.74%、75%； EUS和CT應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用于食管鱗癌的分期。但EUS檢查主觀性強(qiáng)，穿透性差，尤其對于食管病灶范圍較廣過度狹窄，無法行內(nèi)鏡檢查時(shí)存在較多局限性，且具有潛在穿孔風(fēng)險(xiǎn)，對于局部晚期食管癌的診斷存在較大的困難。

20 世紀(jì) 70 年代CT 逐漸應(yīng)用于臨床，使食管癌分期有了新的診斷依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。1981 年，Moss 首先提出以CT 所測食管壁厚作為分期標(biāo)準(zhǔn)。隨后提出了具體的食管腫瘤厚度標(biāo)準(zhǔn)，以5mm,10mm，15mm為界及有無侵犯周圍組織將T分期分為4期。而我國2009 年提出了非手術(shù)食管癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)草案[8]，分期草案依據(jù)腫瘤鋇透長度、CT顯示食管壁厚以及有無外侵進(jìn)行T分期分級。大多數(shù)研究[9]表明CT測量食管腫瘤厚度對診斷T4食管鱗癌的預(yù)測準(zhǔn)確率僅波動于66.27-75%之間，食管周圍解剖結(jié)構(gòu)的受侵診斷可能進(jìn)一步提高T4分期的準(zhǔn)確性。我們的研究表明CT測量的食管腫瘤厚度對T4食管癌患者診斷的靈敏度亦較低，故在安全、方便、痛苦小的檢查基礎(chǔ)上提高T4食管鱗癌診斷的準(zhǔn)確性，是臨床亟需解決的問題。

許多體內(nèi)外研究表明全身炎癥反應(yīng)通過增加原發(fā)腫瘤侵襲范圍，促進(jìn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及調(diào)整機(jī)體免疫系統(tǒng)，顯著影響胃癌、結(jié)直腸癌、食管癌、腎癌、乳腺患者預(yù)后。具體機(jī)制為中性粒細(xì)胞升高時(shí)，抑制淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，引起NLR顯著升高，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長及轉(zhuǎn)移[10]。腫瘤細(xì)胞在分泌相關(guān)細(xì)胞因子，促進(jìn)血小板激活，引起PLR升高，聚集成瘤栓，逃逸免疫系統(tǒng)的監(jiān)察，促進(jìn)腫瘤及侵犯及轉(zhuǎn)移。本研究主要探討術(shù)前食管腫瘤厚度、NLR及兩者聯(lián)合對食管鱗癌術(shù)前T4分期的預(yù)測價(jià)值，為術(shù)前T4分期診斷提供依據(jù)。外周血抽取簡單、安全、經(jīng)濟(jì)性高，可重復(fù)性高，可靠，故外周血NLR、PLR作為檢測指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于癌癥患者全身炎癥反應(yīng)判斷。吳風(fēng)華等人[11]研究發(fā)現(xiàn)NLR與臨床分期呈現(xiàn)正相關(guān)性，NLR越高，臨床分期越晚，差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們的研究也獲得類似結(jié)果，同時(shí)NLR預(yù)測T4食管鱗癌的ROC曲線下面積 (AUC)為0.811，亦具有較高的預(yù)測價(jià)值?？紤]食管腫瘤厚度及NLR單獨(dú)用于T4食管鱗癌預(yù)測價(jià)值均有限，故本研究將食管腫瘤厚度及NLR進(jìn)行聯(lián)合，結(jié)果顯示，聯(lián)合指標(biāo)的AUC為0.873，較CT厚度及NLR單獨(dú)檢測T4食管癌高，具有較高的預(yù)測價(jià)值（P＜0.001）。食管腫瘤厚度聯(lián)合NLR可作為T4食管鱗癌預(yù)測指標(biāo)，為食管鱗癌術(shù)前T分期提供一定理論支持。本研究存在的不足之處在于研究樣本量較小。同時(shí)作為回顧性分析，選擇偏倚不可避免，后續(xù)仍需要加大樣本量或是設(shè)計(jì)前瞻性實(shí)驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，食管腫瘤厚度聯(lián)合NLR可有效提高T4食管鱗癌的診斷準(zhǔn)確性，對術(shù)前診斷食管鱗癌T4分期有較高預(yù)測價(jià)值，但仍需更大樣本量試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)果。