戴 珩，朱明洋，肖適崎

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

糖尿病腎臟疾病護(hù)理是畢業(yè)實(shí)習(xí)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，有助于學(xué)生將所學(xué)理論知識(shí)與臨床護(hù)理實(shí)踐緊密結(jié)合，理清護(hù)理思路，制訂符合實(shí)際需求的護(hù)理方案，是護(hù)理教學(xué)的重點(diǎn)。糖尿病腎臟疾病護(hù)理知識(shí)涉及面廣，需要較強(qiáng)的跨亞?？谱o(hù)理能力，教學(xué)難度大，因此，探索新的護(hù)理教學(xué)路徑，突破教學(xué)瓶頸，成為亟待解決的問(wèn)題。護(hù)理問(wèn)題評(píng)估是護(hù)理評(píng)估的核心，也是護(hù)理程序的第一個(gè)步驟，決定了后續(xù)護(hù)理工作內(nèi)容，需要在科學(xué)評(píng)估患者情況的基礎(chǔ)上展開(kāi)。奧馬哈系統(tǒng)是一種護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言，問(wèn)題分類系統(tǒng)作為其子系統(tǒng)，為評(píng)估患者存在的護(hù)理問(wèn)題提供了系統(tǒng)化模板，使護(hù)理評(píng)估工作有章可循，是有效的資料收集工具[1-2]。編制專業(yè)性、科學(xué)性強(qiáng)的奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)教學(xué)案例，幫助學(xué)生深入理解與掌握護(hù)理問(wèn)題評(píng)估方法，對(duì)提高教學(xué)效率與效果具有重要作用。本研究基于奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)探索糖尿病腎臟疾病護(hù)理問(wèn)題評(píng)估教學(xué)案例的編制，以期為護(hù)理教學(xué)提供依據(jù)，促使教學(xué)質(zhì)量不斷提高。

1 案例編制步驟

1.1 成立編制團(tuán)隊(duì)

案例編制團(tuán)隊(duì)包括7名成員，即1名醫(yī)生、1名教師、5名護(hù)士，涉及臨床、教學(xué)、管理多個(gè)領(lǐng)域。根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行成員分工，內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程教師確定案例教學(xué)目標(biāo)，腎臟內(nèi)科病房護(hù)士長(zhǎng)按照案例編制計(jì)劃推動(dòng)編制進(jìn)程，腎臟內(nèi)科病房主任醫(yī)師從臨床病例中選取資料，腎臟內(nèi)科病房教學(xué)護(hù)士、?？谱o(hù)士及責(zé)任護(hù)士撰寫(xiě)案例初稿。團(tuán)隊(duì)成員臨床實(shí)踐及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，熟悉奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)并參與過(guò)奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)應(yīng)用研究。

1.2 確定案例教學(xué)目標(biāo)

案例教學(xué)目標(biāo)分為總體目標(biāo)和具體目標(biāo)兩個(gè)層次，以學(xué)生為中心，緊密結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，符合教學(xué)對(duì)象實(shí)際。教學(xué)對(duì)象是護(hù)理專業(yè)本科生，處于畢業(yè)實(shí)習(xí)階段，已學(xué)習(xí)內(nèi)科護(hù)理學(xué)、健康評(píng)估課程。案例教學(xué)內(nèi)容為基于奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)對(duì)糖尿病腎臟疾病患者進(jìn)行護(hù)理問(wèn)題評(píng)估?？傮w教學(xué)目標(biāo)：通過(guò)護(hù)理問(wèn)題評(píng)估教學(xué)，培養(yǎng)在護(hù)理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力，提高綜合素質(zhì)。具體教學(xué)目標(biāo)：（1）知識(shí)目標(biāo)：掌握糖尿病腎臟疾病患者護(hù)理問(wèn)題評(píng)估的步驟與要點(diǎn)，熟悉奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，了解糖尿病腎臟疾病各期的發(fā)展過(guò)程；（2）能力目標(biāo)：應(yīng)用奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)準(zhǔn)確評(píng)估糖尿病腎臟疾病患者存在的護(hù)理問(wèn)題，為實(shí)施護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)；（3）素質(zhì)目標(biāo)：護(hù)理問(wèn)題評(píng)估過(guò)程中，有高度的責(zé)任感，能有效溝通交流，具備人文精神。

1.3 確定案例內(nèi)容

糖尿病腎臟疾病患者護(hù)理問(wèn)題的準(zhǔn)確評(píng)估是找到健康提升切入點(diǎn)的關(guān)鍵，有利于明確護(hù)理干預(yù)重點(diǎn)，制訂并實(shí)施有效的健康促進(jìn)措施。本研究根據(jù)糖尿病腎臟疾病各期特點(diǎn)編制護(hù)理問(wèn)題評(píng)估案例，即糖尿病腎臟疾?、衿诎咐?、糖尿病腎臟疾?、蚱诎咐⑻悄虿∧I臟疾?、笃诎咐⑻悄虿∧I臟疾?、羝诎咐⑻悄虿∧I臟疾?、跗诎咐?。

處于疾病各期的糖尿病腎臟疾病患者，其護(hù)理問(wèn)題往往表現(xiàn)在各個(gè)方面，如果沒(méi)有一套系統(tǒng)化的流程進(jìn)行規(guī)范很難全面開(kāi)展護(hù)理問(wèn)題評(píng)估案例設(shè)計(jì)。奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)包括4個(gè)層級(jí)，其領(lǐng)域劃分、問(wèn)題分類、修飾因子、癥狀和體征的定位清晰，有利于從復(fù)雜的情況中準(zhǔn)確提出護(hù)理問(wèn)題并進(jìn)行描述，護(hù)理人員通過(guò)觀察、溝通、查體等方式對(duì)患者存在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，關(guān)注其變化，提升護(hù)理評(píng)估的科學(xué)性、綜合性、全面性、規(guī)范性，為制訂護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。根據(jù)糖尿病腎臟疾病各期的問(wèn)題領(lǐng)域、問(wèn)題分類、修飾因子、癥狀和體征進(jìn)行案例設(shè)計(jì)，從科學(xué)的角度對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，依據(jù)關(guān)鍵詞內(nèi)涵解讀分類依據(jù)，用結(jié)構(gòu)化的格式進(jìn)行評(píng)估資料收集，識(shí)別并準(zhǔn)確提出患者的護(hù)理問(wèn)題，堅(jiān)持以人為本護(hù)理理念，有利于提升疾病防控效果，促進(jìn)患者健康。

1.4 收集臨床案例資料

結(jié)合案例編制需求，關(guān)注疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程，案例編制團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)深入溝通與交流，獲得來(lái)自患者、家屬、醫(yī)生、護(hù)士角度的全面的臨床案例資料，明確不同分期案例在護(hù)理方面的特點(diǎn)與重點(diǎn)，收集并整理主要護(hù)理問(wèn)題的具體表現(xiàn)，理清護(hù)理問(wèn)題與判斷依據(jù)的內(nèi)在聯(lián)系，關(guān)注臨床分期與病情演變的邏輯關(guān)系，有利于編制符合臨床實(shí)際、突顯疾病特點(diǎn)、聚焦教學(xué)目標(biāo)的護(hù)理問(wèn)題評(píng)估案例。如糖尿病腎臟疾?、羝谧o(hù)理問(wèn)題評(píng)估案例：患者，男，60歲，以“血糖升高10年，雙下肢水腫3個(gè)月，血肌酐升高2個(gè)月”為主訴入院?；颊呓诔霈F(xiàn)雙下肢水腫，24小時(shí)尿量約1 000 mL，體重75公斤，近期體重未見(jiàn)明顯變化，血肌酐462 umol/L，糖尿病史10年，診斷為糖尿病腎臟疾?、羝?。隨著腎功能的下降，此階段患者不僅出現(xiàn)身體方面的癥狀及體征，心理狀態(tài)也會(huì)發(fā)生變化，甚至出現(xiàn)社會(huì)適應(yīng)不良現(xiàn)象，護(hù)理問(wèn)題多樣且復(fù)雜，既常見(jiàn)又典型。因此，要深入了解疾病發(fā)展過(guò)程，全面收集病例臨床資料，編制滿足本科生臨床實(shí)習(xí)需求的高質(zhì)量護(hù)理問(wèn)題評(píng)估案例。

1.5 撰寫(xiě)案例初稿并修訂

撰寫(xiě)案例初稿時(shí)結(jié)合教學(xué)目標(biāo)，先介紹背景、角色、人物等一般信息，之后描述患者的主觀資料、客觀資料以及病情變化，根據(jù)案例重點(diǎn)繪制流程圖并設(shè)置評(píng)估環(huán)節(jié)。每個(gè)評(píng)估環(huán)節(jié)均設(shè)計(jì)包含基于奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)的劃分護(hù)理問(wèn)題領(lǐng)域及問(wèn)題分類、明確修飾因子與癥狀體征的考核要點(diǎn)，評(píng)價(jià)貫穿教學(xué)全程，注重互動(dòng)、反饋與改進(jìn)。針對(duì)案例初稿組織模擬演練，對(duì)案例中的角色、流程展開(kāi)評(píng)估，案例編制團(tuán)隊(duì)全程參與，并就存在的問(wèn)題進(jìn)行討論、修訂、完善。如基于奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)的糖尿病腎臟疾?、羝谧o(hù)理問(wèn)題評(píng)估案例設(shè)置了3個(gè)評(píng)估環(huán)節(jié)，評(píng)估環(huán)節(jié)1：入院時(shí)患者認(rèn)為可以在門(mén)診治療，對(duì)住院診治的必要性和重要性不理解，學(xué)生通過(guò)和患者交流了解其疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況，進(jìn)行護(hù)理問(wèn)題評(píng)估；評(píng)估環(huán)節(jié)2：住院后患者經(jīng)常因?yàn)橐稽c(diǎn)小事向家屬發(fā)脾氣，此時(shí)學(xué)生要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，積極溝通并應(yīng)用合適的評(píng)估工具進(jìn)行護(hù)理問(wèn)題評(píng)估；評(píng)估環(huán)節(jié)3：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，患者的血肌酐水平升高，需要進(jìn)行透析治療，患者對(duì)治療費(fèi)用很關(guān)注并表示后續(xù)治療負(fù)擔(dān)太重難以承擔(dān)，反復(fù)詢問(wèn)透析價(jià)格及透析頻次，此時(shí)學(xué)生需要深入了解患者的社會(huì)支持情況，評(píng)估患者護(hù)理問(wèn)題領(lǐng)域及問(wèn)題分類。

1.6 護(hù)理問(wèn)題評(píng)估教學(xué)案例的運(yùn)用

護(hù)理問(wèn)題評(píng)估教學(xué)案例分為教師版與學(xué)生版，應(yīng)根據(jù)教學(xué)需求分別設(shè)置。教師版護(hù)理問(wèn)題評(píng)估教學(xué)案例包括教學(xué)前師生準(zhǔn)備、案例基本情況、評(píng)估環(huán)節(jié)設(shè)置、案例考核要點(diǎn)、評(píng)估思路提示、應(yīng)用過(guò)程反饋及教學(xué)效果評(píng)價(jià)等；學(xué)生版護(hù)理問(wèn)題評(píng)估教學(xué)案例包括教學(xué)前準(zhǔn)備、案例基本情況。教師結(jié)合教學(xué)進(jìn)程、教學(xué)目標(biāo)、學(xué)生表現(xiàn)提供案例線索，使案例反饋及效果評(píng)價(jià)貫穿教學(xué)全程。PDCA循環(huán)質(zhì)量是重要的質(zhì)量提升工具，由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出，分為計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)階段。護(hù)理問(wèn)題評(píng)估教學(xué)案例實(shí)施過(guò)程中，引入PDCA循環(huán)管理方法，持續(xù)提高教學(xué)質(zhì)量。（1）計(jì)劃：結(jié)合教學(xué)現(xiàn)狀，找出影響案例教學(xué)效果的主要因素，確定教學(xué)目標(biāo)，制訂教學(xué)計(jì)劃；（2）實(shí)施：組織學(xué)生實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，開(kāi)展案例教學(xué)；（3）檢查：對(duì)護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，將案例教學(xué)效果與預(yù)計(jì)目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；（4）處理：對(duì)教學(xué)反饋及結(jié)果進(jìn)行處理，完善案例教學(xué)策略。案例教學(xué)過(guò)程中充分利用PDCA循環(huán)的系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性、遞進(jìn)性特點(diǎn)，持續(xù)提高糖尿病腎臟疾病實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

2 案例編制注意事項(xiàng)

2.1 圍繞糖尿病腎臟疾病護(hù)理問(wèn)題，突出教學(xué)重點(diǎn)

糖尿病腎臟疾病是內(nèi)科護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)的難點(diǎn)，需要積極探索科學(xué)、合理的教學(xué)設(shè)計(jì)，編制糖尿病腎臟疾病護(hù)理問(wèn)題評(píng)估教學(xué)案例，從護(hù)理程序的起始環(huán)節(jié)融入教學(xué)措施，引導(dǎo)學(xué)生了解護(hù)理問(wèn)題評(píng)估的核心，為專科護(hù)理能力提升奠定基礎(chǔ)。從整體護(hù)理的角度出發(fā)，對(duì)患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的評(píng)估，并對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行綜合分析和判斷，提出護(hù)理問(wèn)題，為促進(jìn)患者健康提供依據(jù)。護(hù)理評(píng)估的完整性、全面性、正確性和及時(shí)性是保證護(hù)理質(zhì)量的先決條件[3-4]。本研究中案例編制緊緊圍繞糖尿病腎臟疾病的護(hù)理問(wèn)題評(píng)估，結(jié)合典型病例資料整合凝練，以患者出現(xiàn)的各種問(wèn)題為線索，確定知識(shí)、能力、素質(zhì)目標(biāo)，體現(xiàn)糖尿病腎臟疾病各期特點(diǎn)，編制團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)性強(qiáng)，編制目標(biāo)明確清晰，編制內(nèi)容重點(diǎn)突出，為提高內(nèi)科護(hù)理實(shí)習(xí)中糖尿病腎臟疾病教學(xué)效果提供了資源與支持。

2.2 以?shī)W馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)為評(píng)估工具，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)

做好患者護(hù)理問(wèn)題評(píng)估是制訂和實(shí)施護(hù)理措施的關(guān)鍵步驟[5]，奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)是一種科學(xué)的護(hù)理問(wèn)題評(píng)估工具，包括4個(gè)層級(jí)、4個(gè)領(lǐng)域、42個(gè)可能影響患者健康狀態(tài)的問(wèn)題。本研究在編制教學(xué)案例時(shí)，以?shī)W馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)為指導(dǎo)框架，針對(duì)糖尿病腎臟疾病患者護(hù)理評(píng)估中可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行設(shè)計(jì)，按照奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)的思路明確4個(gè)層級(jí)的內(nèi)容，識(shí)別、評(píng)估和記錄數(shù)據(jù)，明確患者的護(hù)理問(wèn)題[6-7]，有利于引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)科學(xué)評(píng)估指出糖尿病腎臟疾病患者的護(hù)理問(wèn)題，為后續(xù)針對(duì)存在的問(wèn)題實(shí)施護(hù)理措施打好基礎(chǔ)。教學(xué)前，教師指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)。教學(xué)中，教師根據(jù)案例進(jìn)展及評(píng)估環(huán)節(jié)，結(jié)合患者需求及馬斯洛需求層次理論，指導(dǎo)學(xué)生將患者的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行排序，既有利于提高護(hù)理問(wèn)題評(píng)估教學(xué)質(zhì)量，也利于與后續(xù)教學(xué)內(nèi)容有效銜接。

2.3 利用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理方法，持續(xù)提高教學(xué)質(zhì)量

運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量提升已成為醫(yī)院評(píng)審的重要內(nèi)容，也是臨床護(hù)理人員需要掌握的技能。糖尿病腎臟疾病護(hù)理問(wèn)題評(píng)估教學(xué)案例應(yīng)用過(guò)程中，利用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理方法，能提高教學(xué)活動(dòng)的計(jì)劃性、執(zhí)行率、規(guī)范性[8]。如在糖尿病腎臟疾?、羝谧o(hù)理問(wèn)題評(píng)估教學(xué)案例應(yīng)用過(guò)程中，結(jié)合3個(gè)評(píng)估環(huán)節(jié)，將PDCA循環(huán)的4個(gè)階段融入其中，關(guān)注PDCA循環(huán)在實(shí)踐中的具體體現(xiàn)與指導(dǎo)意義。案例編制過(guò)程中應(yīng)充分考慮PDCA循環(huán)4個(gè)階段的系統(tǒng)性，缺少任何一個(gè)環(huán)節(jié)都將影響教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；每個(gè)環(huán)節(jié)都與其他環(huán)節(jié)，甚至與其他案例存在關(guān)聯(lián)；案例應(yīng)用過(guò)程中，每一次循環(huán)都按既定目標(biāo)解決問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行案例質(zhì)量評(píng)價(jià)及案例應(yīng)用總結(jié)，而后又在此基礎(chǔ)上開(kāi)始新的循環(huán)?；趭W馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)的糖尿病腎臟疾病護(hù)理教學(xué)案例的編制與實(shí)施，促進(jìn)學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中掌握專科護(hù)理知識(shí)，提高臨床護(hù)理能力[9]，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量。