董要磊， 張文強(qiáng)， 古韶華， 王偉閣， 張 進(jìn)， 黃壯士， 宋宣克

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450052

食管癌一直是威脅我國(guó)居民健康的主要惡性腫瘤之一。我國(guó)食管癌高發(fā)年齡為60～69歲，平均年齡66～68歲，而老年人由于身體機(jī)能處于下降狀態(tài)，有其自身特點(diǎn)[1-2]。目前以手術(shù)為主的綜合治療是食管癌的主要根治性手段[3-4]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)治療能減輕患者痛苦和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間；ERAS已逐漸在胸外科中應(yīng)用，但應(yīng)用范圍仍不夠廣泛，并且在老年食管癌患者方面的研究較少[5]。本研究收集了2018年1月至2021年12月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科行食管癌ERAS治療的老年患者的臨床資料，術(shù)后分別采用早期拔除胃管和傳統(tǒng)方法，治療分析和總結(jié)其臨床特點(diǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1月至2021年12月在我科行食管癌ERAS治療的老年患者54例為研究對(duì)象，并分為早期拔除胃管組和傳統(tǒng)方法組，早期拔除胃管組 25例，男17例，女8例，平均年齡67.3歲；傳統(tǒng)方法組29例，男20例，女9例，平均年齡67.0歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前確診為食管癌，無(wú)手術(shù)禁忌證，60～80歲；患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾行新輔助放化療，中重度心肺功能不全，前列腺增生致排尿困難，合并糖尿病及重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者。出院標(biāo)準(zhǔn)：精神可，能自由無(wú)障礙活動(dòng)；切口無(wú)紅腫滲液；經(jīng)口流質(zhì)飲食2 d持續(xù)無(wú)發(fā)熱等不適，生命體征正常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法兩組患者均行左胸微創(chuàng)切口食管癌根治術(shù)(食管胃頸部吻合術(shù))。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分宣教，告知患者及家屬手術(shù)方案、術(shù)后恢復(fù)過(guò)程、相關(guān)注意事項(xiàng)等，并且給予一定的鼓勵(lì)和期望目標(biāo)，便于患者和家屬配合術(shù)后康復(fù)。術(shù)前戒煙1周，鍛煉主動(dòng)咳嗽、咯痰和心肺功能。術(shù)前1 d正常進(jìn)食，術(shù)前6～8 h不能進(jìn)食固體類食物，但術(shù)前2 h可口服糖水500 ml(含蔗糖50 g)。術(shù)中注意保暖。術(shù)中留置胃管、胸腔引流管和頸部引流條。術(shù)后第1天拔除頸部引流條。術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛措施使患者無(wú)痛，鼓勵(lì)并督促患者術(shù)后第1天即下床小范圍活動(dòng)和主動(dòng)鍛煉咳嗽、咯痰、吹氣球，以后每天逐步增加活動(dòng)范圍。術(shù)后患者可以在6 h以后將尿管拔出，最遲不超過(guò)24 h。術(shù)后聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科通過(guò)胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(遵循少量多次原則)，對(duì)患者每天的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)量進(jìn)行觀察并進(jìn)行調(diào)整，術(shù)后第1天經(jīng)胃管少量分次加入鼻飼糖鹽水，如果患者可以承受，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑經(jīng)胃管24 h持續(xù)泵入。術(shù)后第6天行泛影葡胺消化道造影，如無(wú)異常情況發(fā)生開(kāi)始經(jīng)口流質(zhì)飲食(遵循小口慢咽、少量多次原則)，持續(xù)1～2 d無(wú)發(fā)熱等異常即可出院回家。傳統(tǒng)方法組：術(shù)后經(jīng)口流質(zhì)飲食持續(xù)1～2 d無(wú)發(fā)熱等異常拔除胃管出院回家。早期拔除胃管組：術(shù)后第3天復(fù)查胸部CT無(wú)明顯異常(雙肺膨脹可，胸液量<100 ml/d，胸胃無(wú)膨脹)則拔除胸管和胃管。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間和肺炎、心律失常、血栓、切口感染發(fā)生率。

2 結(jié)果

早期拔除胃管組較傳統(tǒng)方法組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低；兩組術(shù)后肺炎、心律失常發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后血栓、切口感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早期拔除胃管組較傳統(tǒng)方法組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間提前，術(shù)后住院時(shí)間縮短，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)結(jié)果

3 討論

食管癌是發(fā)生于食管黏膜上皮的惡性腫瘤。以手術(shù)為主的綜合治療是食管癌的主要根治性手段，但術(shù)后預(yù)防吻合口瘺一直是困擾外科醫(yī)師的難題。常規(guī)留置胃管是一個(gè)較好的解決辦法。胃管在食管癌手術(shù)治療后起到胃腸減壓、預(yù)防術(shù)后不良反應(yīng)和經(jīng)胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用。食管癌術(shù)后的患者由于緊貼食管的迷走神經(jīng)在手術(shù)中易受到損傷或破壞，手術(shù)后患者胃腸功能紊亂，可能會(huì)出現(xiàn)胃腸蠕動(dòng)減少，導(dǎo)致胃內(nèi)容物潴留，造成管狀胃下墜，影響吻合口的愈合，甚至形成吻合口瘺，進(jìn)而發(fā)生膿胸等；或發(fā)生反流，導(dǎo)致患者發(fā)生吸入性肺炎；嚴(yán)重時(shí)，甚至影響患者的心肺功能，危及生命。術(shù)中留置胃管在術(shù)后可以盡快促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、降低吻合口瘺的發(fā)生，同時(shí)可以經(jīng)胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)吻合口愈合，進(jìn)一步縮短患者住院時(shí)間，減少住院開(kāi)支[6-7]。但胃管能給患者帶來(lái)較大不適感，降低患者術(shù)后其他方面依從性；另外，胃管也可能壓迫吻合口導(dǎo)致吻合口局部缺血壞死導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生。ERAS治療是指在圍手術(shù)期內(nèi)采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化處理措施，以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷性應(yīng)激，從而減少并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時(shí)間、降低再入院及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用[8-9]。ERAS最早由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于1997年提出并踐行，和微創(chuàng)外科和損傷控制外科是21世紀(jì)三大外科新理念[10]。

本研究提示，早期拔除胃管組較傳統(tǒng)方法組患者術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后能早日排氣，恢復(fù)腸功能，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前留置胃管能起到胃腸減壓，促進(jìn)胃排空，防止麻醉后胃內(nèi)容物反流后致誤吸的作用。但留置胃管使患者感覺(jué)疼痛，痛苦較大。術(shù)后疼痛是術(shù)后患者主要的應(yīng)激因素，也是阻礙患者早期下床活動(dòng)，不能配合醫(yī)務(wù)人員的主要原因，影響患者術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間[11-12]。術(shù)后疼痛的致病機(jī)理復(fù)雜，受多條通路、多個(gè)靶點(diǎn)調(diào)控，目前暫無(wú)能充分鎮(zhèn)痛且不良反應(yīng)小的單一鎮(zhèn)痛藥物和方法。對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛，目前多建議采取多模式鎮(zhèn)痛來(lái)滿足臨床需要。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛技術(shù)，多環(huán)節(jié)共同阻斷疼痛，起到聯(lián)合發(fā)揮藥效而減少各藥物不良反應(yīng)的目的[13-15]。從本研究看，早期拔除胃管組術(shù)后肺炎、心律失常發(fā)生率均較傳統(tǒng)組低，說(shuō)明早期拔除胃管減少疼源，結(jié)合術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，能最大限度地減輕患者疼痛，保證患者術(shù)后主動(dòng)配合鍛煉咳嗽，早期下床活動(dòng)，從而促進(jìn)身體的整個(gè)代謝功能恢復(fù)，增加腸胃的蠕動(dòng)及肺活量，進(jìn)一步也能促患者盡快恢復(fù)生理狀態(tài)，形成良性循環(huán)，避免呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)并發(fā)癥的形成，促進(jìn)患者腸功能恢復(fù)，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)ERAS的優(yōu)化。

本研究顯示，早期拔除胃管組患者的術(shù)后住院時(shí)間較傳統(tǒng)方法組明顯縮短，其原因可能有：(1)早期拔除胃管組胃管拔除時(shí)間比傳統(tǒng)方法組早，有利于減輕患者術(shù)后焦慮，增加術(shù)后配合治療的信心；(2)早期拔除胃管組患者術(shù)后較傳統(tǒng)方法組能減輕痛苦，促患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快；(3)早期拔出胃管雖然減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，但目前腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)步較大，能彌補(bǔ)短時(shí)間無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不利影響；所以住院時(shí)間較傳統(tǒng)方法組短。

本研究顯示，早期拔除胃管組患者的術(shù)后血栓發(fā)生率和切口感染發(fā)生率均較傳統(tǒng)方法組降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能為影響術(shù)后血栓和切口感染的因素較多，另一方面也可能與本研究樣本量偏小有關(guān)，在后續(xù)研究中我們將會(huì)擴(kuò)大樣本量，增加分析因子，做進(jìn)一步分析。

綜上所述，早期拔除胃管對(duì)食管癌根治術(shù)來(lái)說(shuō)是安全的，并且早期拔除胃管在老年食管癌ERAS中可以促進(jìn)術(shù)后更快恢復(fù)，縮短住院時(shí)間；促進(jìn)ERAS理念進(jìn)一步優(yōu)化。但本研究?jī)H限于頸部吻合病例，且樣本量有限，同時(shí)無(wú)其他吻合部位的食管癌根治術(shù)資料，因此還有待進(jìn)一步收集資料和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，從而更好地解決臨床問(wèn)題。