席筱厚，張明鑫，林 強，趙曙光，王景杰，秦 明

1.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710038； 2.西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

慢性便秘患者常因其存在胃結(jié)腸反射強度減弱，并同時有結(jié)腸運動異常等因素，采用常規(guī)分次服用聚乙二醇電解質(zhì)散(polyethylene glycol electrolyte powder,PEG-ELP)的腸道準備方法很難達到理想的效果[1-2]，嚴重影響了結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量[3-4]。臨床上對于慢性便秘患者，可根據(jù)其基礎(chǔ)排便情況對其便秘嚴重程度進行評分分度，分為輕度便秘、中度便秘和重度便秘[5]。國外有臨床研究表明，PEG-ELP聯(lián)合橄欖油使用后明顯改善了普通人群腸道準備的效果[6]，本課題組之前的研究也觀察到，預先口服橄欖油后聯(lián)合使用PEG-ELP的腸道準備方法可明顯改善慢性便秘患者服用PEG-ELP后的排便情況，并對其右側(cè)結(jié)腸的BBPS評分有統(tǒng)計學意義上的提升[7]。為明確該腸道準備方法對不同慢性便秘嚴重程度的患者腸道準備作用效果是否有所差異，尤其是針對目前臨床上腸道準備質(zhì)量多不理想的重度慢性便秘患者的作用效果，本研究采用PEG-ELP聯(lián)合橄欖油使用的腸道準備方法，通過對比觀察其對不同便秘嚴重程度的患者腸道準備的效果，為臨床上進一步探索針對慢性便秘患者的更有效的腸道準備方法提供試驗依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象：采用隨機、單盲、前瞻性的研究方法，納入2017年11月至2018年12月于空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院消化內(nèi)科門診行結(jié)腸鏡檢查的患者共320例。納入標準：(1)18～70歲；(2)便秘病程在6個月以上，臨床表現(xiàn)符合羅馬Ⅳ慢性便秘診斷標準者[8-9]；(3)有一定認知能力。排除標準：(1)既往結(jié)直腸手術(shù)史者；(2)吞咽困難或嚴重的胃輕癱或胃流出道梗阻者；(3)懷疑腸腔狹窄或梗阻者；(4)繼發(fā)性便秘者；(5)既往使用導致便秘藥物類者；(6)診斷為炎癥性腸病、中毒性結(jié)腸炎或中毒性巨結(jié)腸的患者；(7)結(jié)腸鏡檢查顯示為結(jié)直腸腫瘤者；(8)心功能和(或)腎功能衰竭者；(9)近期脫水或電解質(zhì)紊亂者；(10)嚴重高血壓或血流動力學不穩(wěn)定者；(11)妊娠或泌乳期婦女。本研究已獲得空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院倫理委員會批準(批號：201811-09)，納入者均已簽署知情同意書。

1.1.2 腸道準備藥物：復方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅳ)(商品名：舒泰清)，由北京-舒泰神生物制藥有限公司生產(chǎn)，內(nèi)含A劑與B劑，其中A劑成份：聚乙二醇4000 13.125 g，B劑成份：碳酸氫鈉0.1785 g、氯化鉀0.0466 g、氯化鈉0.3507 g。

1.1.3 橄欖油：本研究選取的優(yōu)質(zhì)初榨橄欖油全部由課題組提供。

1.2 方法

1.2.1 分組及腸道準備：所有患者在門診腸鏡室登記預約時接受來自腸鏡室工作人員相同的腸道準備指導。研究人員根據(jù)密封信封內(nèi)的隨機號將患者安排入干預組或?qū)φ战M，將干預組按便秘嚴重程度輕、中、重度分為A、B、C三組；另將對照組按便秘嚴重程度輕、中、重度分為D、E、F三組。

PEG-ELP服用方法為：每盒PEG-ELP與1 500 ml溫水混勻。在檢查前一晚20∶00開始服用第1盒；檢查當日早5∶00開始，再服用第2盒。A、B、C組：于檢查前一晚19∶30預先口服橄欖油60 ml，之后按PEG-ELP服用方法分次服用兩盒PEG-ELP。D、E、F組：僅正常按PEG-ELP服用方法分次服用兩盒PEG-ELP。

所有患者被允許在檢查前一天早上6∶00到晚上18∶00之間進清流質(zhì)飲食，晚上18∶00之后禁食[10-11]。

1.2.2 結(jié)腸鏡檢查和數(shù)據(jù)采集：在行結(jié)腸鏡檢查之前，先行采集所有入組患者的基線數(shù)據(jù)和相關(guān)的臨床資料。結(jié)腸鏡檢查由空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院門診腸鏡室5名高級內(nèi)鏡醫(yī)師使用統(tǒng)一型號的奧林巴斯CV260-SL結(jié)腸鏡操作完成，每名內(nèi)鏡醫(yī)師均具有獨立完成1 000例以上結(jié)腸鏡檢查的相關(guān)經(jīng)驗。所有檢查均安排在上午8∶00到12∶00進行。在檢查前，所有腸鏡室工作人員均不知曉被檢查患者的腸道準備方案。

1.3 觀察指標(1)基本臨床資料：包括六組患者的年齡、性別、身高、BMI、便秘評分等基本臨床資料。便秘程度依據(jù)便秘病程6個月以上，按平均每周排便次數(shù)，3次記1分為輕度便秘，2次記2分為中度便秘，≤1次記3分為重度便秘[5]。(2)輕度、中度和重度慢性便秘患者服用PEG-ELP后的首次排便時間、入眠前排便次數(shù)、排便總次數(shù)及BBPS評分[12-13]。(3)腸道準備過程中不良反應情況的比較。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料共納入門診患者320例參與本次研究，其中A組和E組各有1例在檢查中因無法繼續(xù)配合檢查而退出本研究，A、B、D組各有1例在降結(jié)腸發(fā)現(xiàn)腫瘤；B組有1例在乙狀結(jié)腸發(fā)現(xiàn)腫瘤；A、C、D、F分別有2例、3例、1例、1例在直腸發(fā)現(xiàn)腫瘤而被剔除。最終A組33例，B組51例，C組67例，D組37例，E組46例，F(xiàn)組73例，六組共307例。A組與D組、B組與E組、C組與F組患者之間的年齡、性別、身高及BMI差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.2 比較便秘程度為輕度的A、D兩組間患者排便情況及BBPS評分采用Kruskal-WallisH檢驗服用PEG-ELP后的排便情況及BBPS評分，發(fā)現(xiàn)服用PEG-ELP后的首次排便時間、入眠前排便次數(shù)和排便總次數(shù)兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，且兩組間BBPS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 便秘程度為輕度的患者排便情況及BBPS評分比較(秩均值)Tab 1 Comparison of defecation and BBPS in patients with mild constipation

2.3 比較便秘程度為中度的B、E兩組間患者排便情況及BBPS評分采用Kruskal-WallisH檢驗服用PEG-ELP后的排便情況及BBPS評分，發(fā)現(xiàn)服用PEG-ELP后的首次排便時間、入眠前排便次數(shù)和排便總次數(shù)兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，且兩組間BBPS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 便秘程度為中度的患者排便情況及BBPS評分比較(秩均值)Tab 2 Comparison of defecation and BBPS in patients with moderate constipation

2.4 比較便秘程度為重度的C、F兩組間患者排便情況及BBPS評分(1)服用PEG-ELP后的排便情況：C、F兩組間在服用PEG-ELP后的首次排便時間、入眠前排便次數(shù)及排便總次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組與F組比較，服用PEG-ELP后的首次排便時間縮短(P=0.013)，入眠前排便次數(shù)增加(P=0.002)，排便總次數(shù)也增加(P=0.001)(見表3)。

(2)便秘程度為重度的患者BBPS評分：采用方差分析，C、F兩組間BBPS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中左側(cè)結(jié)腸評分(P=0.024)、中段結(jié)腸評分(P=0.023)、右側(cè)結(jié)腸評分(P=0.001)及總體BBPS評分(P=0.001)C組均優(yōu)于F組(見表3)。

表3 便秘程度為重度的患者排便情況及BBPS評分比較Tab 3 Comparison of defecation and BBPS in patients with severe constipation

2.5 干預組與對照組在腸道準備過程中的不良反應比較干預組與對照組的不良反應分布中，兩組服用PEG-ELP后的不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05，見表4)。

表4 干預組與對照組在腸道準備過程中的不良反應發(fā)生率比較[例數(shù)(%)]Tab 4 Comparison of adverse reactions ratio during bowel preparation between intervention group and control group [n(%)]

3 討論

隨著現(xiàn)代人工作和生活習慣的改變，慢性便秘越來越高發(fā)，已經(jīng)成為最常見的胃腸道疾病之一，全球發(fā)病率約為14%[14]。國內(nèi)外大量臨床研究表明，慢性便秘是誘發(fā)結(jié)直腸癌的一個重要危險因素之一[15-16]。因此，針對長期慢性便秘患者定期開展結(jié)腸鏡檢查具有重要意義。但與正常人群相比，慢性便秘患者在接受結(jié)腸鏡檢查前的腸道準備質(zhì)量往往不盡如人意[17]，分析原因，與慢性便秘患者存在胃結(jié)腸反射強度減弱，并同時有結(jié)腸運動異常關(guān)系密切。受此影響，慢性便秘患者在服用PEG-ELP后，與普通人群相比，其在服藥后到第1次排便經(jīng)歷的時間往往延長[18]，甚至有些患者在服用第1盒PEG-ELP后未能及時排便或排便次數(shù)少于2次即開始進入睡眠，導致后續(xù)對腸道準備藥物的反應敏感性降低，使總的排便次數(shù)隨之減少，從而影響了患者的腸道準備效果。因此，提升腸道準備質(zhì)量已經(jīng)成為進一步提高慢性便秘患者結(jié)腸鏡診療效果而亟待解決的難題。

橄欖油作為脂類可以刺激胃結(jié)腸反射，有臨床試驗發(fā)現(xiàn)，服用60 ml橄欖油30～90 min后可刺激結(jié)腸運動逐漸達到峰值[19-20]，表明口服橄欖油后其可以通過胃腸反射快速促進結(jié)腸運動增加[21-23]。因此，通過口服橄欖油增強便秘患者胃結(jié)腸反射，可促進結(jié)腸蠕動[24-26]，最終促進其排便。本研究立足于橄欖油的胃結(jié)腸反射效應，前期發(fā)現(xiàn)有研究[27]將PEG-ELP與橄欖油聯(lián)合應用于普通人群的結(jié)腸鏡檢查前腸道準備中，取得了改善結(jié)腸清潔度的效果，在此研究的基礎(chǔ)上，本課題組針對便秘患者的腸道準備進行了橄欖油聯(lián)用PEG-ELP的方法探索，也取得了具有統(tǒng)計學意義的改善結(jié)果[7]。但該方法對不同慢性便秘嚴重程度的患者腸道準備作用效果是否均有明顯效果，尤其是針對目前臨床上腸道準備質(zhì)量多不理想的重度慢性便秘患者的作用效果如何，我們尚不得知，因此，本研究繼續(xù)深入探究了PEG-ELP聯(lián)合橄欖油使用對不同嚴重程度慢性便秘患者的腸道準備效果。

試驗結(jié)果表明，對于輕度和中度的慢性便秘患者，其服用PEG-ELP后的首次排便時間、入眠前排便次數(shù)及排便總次數(shù)與未服用橄欖油組相比雖然有所改善，但相比后差異無統(tǒng)計學意義；而BBPS評分方面，A、B組的BBPS評分雖較D、E組有一定的升高，但差異無統(tǒng)計學意義。

同時，我們發(fā)現(xiàn)便秘程度為重度的患者在服用PEG-ELP前半小時服用60 ml橄欖油，與僅服用PEG-ELP者相比，其對于PEG-ELP的腸道準備作用敏感性明顯增強，表現(xiàn)在服用PEG-ELP之后到第1次排便的間隔時間明顯縮短，而入眠前排便次數(shù)和腸道準備期間排便總次數(shù)均明顯增加；且這部分患者的左側(cè)結(jié)腸評分、中段結(jié)腸評分、右側(cè)結(jié)腸評分和總體BBPS評分均有明顯提高，表明該方法明顯提高了重度慢性便秘患者的全結(jié)腸清潔度。相比于輕度和中度的慢性便秘患者，重度慢性便秘患者對于服用PEG-ELP前服用60 ml橄欖油這種新的腸道準備方法更為敏感，效果也更好。其中潛在的原因可能是相比于輕度和中度便秘患者，重度便秘患者胃結(jié)腸反射可能進一步增強。胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)存著動態(tài)平衡，而多種致病因素引起胃腸道蠕動受損，機體可能會通過某種機制，進而反饋性增強胃結(jié)腸反射以此削弱這些危害因素造成的不良后果。與輕度及中度患者相比，重度便秘患者便秘雖然結(jié)腸動力受損更為嚴重，但其胃結(jié)腸反射反饋性增強可能也更加顯著，因此，對橄欖油的敏感性也更好，療效可能相對比較顯著。當然，具體的分子機制還需進一步研究，而這也是我們課題組將來研究的方向之一。

本課題通過預先口服橄欖油聯(lián)合PEG-ELP的方法，明顯改善了重度慢性便秘患者的腸道準備時的排便情況，從而提高了該類人群的腸道準備質(zhì)量，且因為橄欖油的食物屬性，使得該腸道準備方法的安全性、經(jīng)濟性和依從性均較其他方法有獨特的優(yōu)勢，更有利于被重度慢性便秘人群接受和使用，為解決困擾該類人群的腸道準備困難問題提供了新的臨床思路。