牛虧環(huán)，肖君政

（1.上海應(yīng)用技術(shù)大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，上海 201418；2.上海應(yīng)用技術(shù)大學(xué) 心理健康教育中心，上海 201418）

1 何為醫(yī)教結(jié)合：概念界定與研究現(xiàn)狀

1.1 概念界定

“醫(yī)教結(jié)合”是指整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與學(xué)校的力量，對學(xué)生進(jìn)行綜合多重干預(yù)，促進(jìn)學(xué)生的身心健康和全面發(fā)展的一種簡稱。早期實踐表明，單純的醫(yī)學(xué)治療無法將病人治愈并使之適應(yīng)社會[1]，這預(yù)示，多種模式的融合勢將成為未來的發(fā)展方向。1977年，美國精神病學(xué)家和內(nèi)科專家恩格爾在《科學(xué)雜志上發(fā)表：呼喚新的醫(yī)學(xué)模式對生物醫(yī)學(xué)模式的挑戰(zhàn)》對生物醫(yī)學(xué)模式的局限提出批評，提出了生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的概念[2]，自此，相對成熟的“醫(yī)教結(jié)合”模式開始確立。醫(yī)教結(jié)合理念最初應(yīng)用于特殊兒童的教育工作，采用醫(yī)學(xué)和教育相結(jié)合的模式，對殘疾兒童實施早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)等，效果可優(yōu)于單一的醫(yī)療或單一的教育。之后，“醫(yī)教結(jié)合”理念被引入學(xué)校心理服務(wù)體系，并在新的工作領(lǐng)域內(nèi)不斷地適應(yīng)和發(fā)展[3]。

1.2 研究現(xiàn)狀

上海學(xué)校心理健康教育的醫(yī)教結(jié)合服務(wù)實踐分區(qū)域展開，對應(yīng)浦東區(qū)、楊浦區(qū)、松江區(qū)、奉賢區(qū)、嘉定區(qū)等學(xué)校集中區(qū)域[4]。2018年，上海某校牽頭與某區(qū)精神衛(wèi)生中心、上海市精神衛(wèi)生中心簽訂《上海某區(qū)七校學(xué)生心理健康服務(wù)“醫(yī)教結(jié)合”工作合作協(xié)議書》探索具有某區(qū)域特色的“雙向溝通、雙向反饋、多元共贏”的醫(yī)教結(jié)合模式，提升心理危機(jī)干預(yù)工作的針對性和有效性。醫(yī)校雙方協(xié)議就以下內(nèi)容合作：①在上海某校設(shè)立“某區(qū)學(xué)?！t(yī)教結(jié)合’實踐基地”，為該區(qū)學(xué)校專兼職心理咨詢師提供醫(yī)教結(jié)合咨詢服務(wù)；②校心理健康教育中心與精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立明晰順暢的醫(yī)教結(jié)合工作協(xié)調(diào)機(jī)制，當(dāng)學(xué)生出現(xiàn)嚴(yán)重心理疾病和心理危機(jī)時，精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行現(xiàn)場心理評估，提出干預(yù)建議；③學(xué)校心理健康教育專業(yè)人員對精神障礙患者依法向精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)介，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開通綠色通道方便學(xué)生及時就診；④精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)以討論或督導(dǎo)等形式協(xié)助校心理健康教育中心開展相關(guān)人員后續(xù)心理康復(fù)服務(wù)；⑤協(xié)同開展醫(yī)教結(jié)合相關(guān)的實習(xí)、培訓(xùn)和研究，提升校心理健康教育人員的專業(yè)能力和素質(zhì)。

經(jīng)實踐，上海市某區(qū)域醫(yī)教結(jié)合服務(wù)在高校心理健康育人方面效果顯著，心理健康康復(fù)治療通過專業(yè)介入有效指導(dǎo)，教育活動開展更加深入而規(guī)范，理論研究成果的數(shù)量及質(zhì)量得到提升，這些都為醫(yī)教結(jié)合的后續(xù)開展提供了有力支撐，但是在實踐運用中也遇到一些困境。

2 為何需要醫(yī)教結(jié)合：醫(yī)教結(jié)合對心理育人的價值體現(xiàn)

2.1 提高心理危機(jī)知識宣傳與普及的科學(xué)性

當(dāng)前，高校有關(guān)管理部門對心理危機(jī)認(rèn)知與預(yù)防的重要性已認(rèn)知，經(jīng)實踐發(fā)現(xiàn)：以醫(yī)教結(jié)合項目為依托，邀請市或區(qū)精神衛(wèi)生中心醫(yī)生參與心理危機(jī)干預(yù)知識的推廣普及，可增加知識的權(quán)威性，提高實踐的科學(xué)性，提升學(xué)生心理危機(jī)干預(yù)意識，增強(qiáng)師生心理危機(jī)干預(yù)技巧能力，并降低罹患心理疾病學(xué)生的羞恥感和污名感。如上海S校自實施醫(yī)教結(jié)合項目以來，通過宣傳頁、易班網(wǎng)絡(luò)、微信公眾號、心理知識講座等形式，推廣心理危機(jī)預(yù)防知識的宣傳，提高了學(xué)生對心理危機(jī)的了解與認(rèn)知，按時進(jìn)行約談，詳在表 1（P5）數(shù)據(jù)。

2.2 提升心理普測篩查及約談的準(zhǔn)確性

根據(jù)精神類疾病發(fā)展歷程來看，常發(fā)的精神疾病有焦慮、抑郁到精神分裂癥等，對于嚴(yán)重的精神疾病若能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，那么患者的社會功能則可得到有效保護(hù)與引導(dǎo)。目前，全國各級各類學(xué)校在新生入學(xué)時普遍使用心理測量工具進(jìn)行普查，對重點人群進(jìn)行約談咨詢，并建立心理危機(jī)預(yù)警檔案。具體案例數(shù)據(jù)可見表1所示。由此，在招生數(shù)據(jù)基本持穩(wěn)下，該校新生篩查出的心理問題學(xué)生人數(shù)呈上升趨勢，且心理危機(jī)干預(yù)人數(shù)在實行醫(yī)教結(jié)合以來呈增長趨勢。這表明，醫(yī)教結(jié)合項目培訓(xùn)提高了咨詢師業(yè)務(wù)水平，在健康人群中及時預(yù)警定位心理疾病和精神類疾病的易感人群，準(zhǔn)確判斷、評估約談有關(guān)學(xué)生，可提升心理健康咨詢的有效性，提高普測篩查的準(zhǔn)確性（見表1）。

表1 上海S校近五年新生心理篩查情況表

2.3 提升心理危機(jī)干預(yù)工作的前瞻性

學(xué)生心理危機(jī)問題呈現(xiàn)出隱匿性的表現(xiàn)趨勢。是否有自身難以承受的生活事件、危機(jī)情境和突發(fā)性變故；是否出現(xiàn)心理失衡如認(rèn)知活動效率下降，難以控制的不良情緒，行為消極；是否出現(xiàn)一些生理上不良變化，如失眠、食欲不振、頭痛等，使得具有心理危機(jī)的學(xué)生具有隱匿性。經(jīng)實驗發(fā)現(xiàn)，通過依托醫(yī)教結(jié)合項目對相關(guān)師資群體進(jìn)行培訓(xùn)，可提前識別危機(jī)學(xué)生身體和心理變化，做出早期預(yù)判，盡早采取行動，提升心理危機(jī)干預(yù)工作的前瞻性和有效性，降低學(xué)生心理危機(jī)事件的發(fā)生率（見表2）。

表2 上海某區(qū)近兩年各校轉(zhuǎn)介精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)個案數(shù)

2.4 提升教—醫(yī)轉(zhuǎn)介的及時性

心理咨詢師在處理危機(jī)個案時由于缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，注重心理咨詢、忽略臨床癥狀的變化，沒有及時進(jìn)行轉(zhuǎn)介，對學(xué)生心理危機(jī)疾病的發(fā)病原因鮮有關(guān)注。依托醫(yī)教結(jié)合項目，咨詢師可掛職精神衛(wèi)生中心學(xué)習(xí)，增強(qiáng)轉(zhuǎn)介意識和甄別能力。我們發(fā)現(xiàn)，讓學(xué)生和家長去精神衛(wèi)生中心自行就醫(yī)會存在一些實際困難，如交通、學(xué)生意愿、家長時間安排等現(xiàn)實問題，有些會因困難而拖延或拒絕就醫(yī)，同時中心醫(yī)生的診療時間相對有限，很難全面了解學(xué)生疾病，誤診的情況亦時有發(fā)生。從表2中最后一列數(shù)據(jù)可知，實行醫(yī)教結(jié)合，開通綠色通道，則可以保證學(xué)校、家長、學(xué)生和醫(yī)生相互充分交流，保障了診斷的準(zhǔn)確性，提升了轉(zhuǎn)介的及時性。

2.5 隨訪降低康復(fù)后復(fù)發(fā)率的定期性

首先，從預(yù)防和治療的長遠(yuǎn)角度來看，對階段性恢復(fù)或病愈學(xué)生的定期隨訪非常重要，在他們遭遇困境、情緒不穩(wěn)或出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)傾向時，及時給予幫助，有利于降低精神疾病的復(fù)發(fā)，盡早幫助其心理社會和生活功能恢復(fù)，減少心理危機(jī)的發(fā)生率[5]。其次，我們發(fā)現(xiàn)，由于抗精神類疾病的藥物的副作用，當(dāng)階段性恢復(fù)學(xué)生藥物劑量調(diào)整時，可連續(xù)觀察其癥狀，有無軀體癥狀的惡化或藥物的不良反應(yīng)，及時反饋精神衛(wèi)生中心醫(yī)生，由醫(yī)生從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度對疾病進(jìn)行系統(tǒng)解釋，給予相應(yīng)鼓勵和教育，解除學(xué)生的疑慮和擔(dān)心。

3 學(xué)校心理健康教育醫(yī)教結(jié)合實踐：現(xiàn)實困境與原因分析

3.1 區(qū)域優(yōu)質(zhì)精神衛(wèi)生資源性問題

當(dāng)前，上海學(xué)校醫(yī)教結(jié)合實踐區(qū)域除楊浦區(qū)域醫(yī)療資源優(yōu)越外，其他如浦東區(qū)、松江區(qū)、奉賢區(qū)以及嘉定區(qū)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源問題在位居郊區(qū)的學(xué)校附近較為突出，精神衛(wèi)生資源尤為匱乏。原因在于：

第一，學(xué)校受地域偏遠(yuǎn)所限，交通不便為資源輸送帶來較大阻礙。如某郊區(qū)，距離上海市精神衛(wèi)生中心約五十公里，不但路途遙遠(yuǎn)，且附近約10公里范圍內(nèi)沒有地鐵，學(xué)生就診往返精神衛(wèi)生中心和學(xué)校大約需要四小時，掛號就診還需排隊等待，前往就診的學(xué)生以及陪同的監(jiān)護(hù)人和教師就醫(yī)條件比較困難，以至于一些學(xué)生不能得到及時治療。

第二，區(qū)域內(nèi)的區(qū)精神衛(wèi)生中心雖距離很近，但是與上海市精神衛(wèi)生中心相比，其醫(yī)療條件和資源相對稍遜。以某區(qū)S校為例，雖然區(qū)精神衛(wèi)生中心與校一路之隔，地域十分方便，在醫(yī)教結(jié)合實踐項目實施情況下，也采取定期邀請市精神衛(wèi)生中心專家坐診、定期邀請專家進(jìn)行案例督導(dǎo)，但該區(qū)精神衛(wèi)生中心?？漆t(yī)生人力有限，與學(xué)校進(jìn)行結(jié)合指導(dǎo)的案例也有限，雖然區(qū)校已共同力圖突破這種困境，但覆蓋面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，無法滿足區(qū)域內(nèi)多所學(xué)校學(xué)生的實際需求。

3.2 學(xué)校與精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作內(nèi)容統(tǒng)一性問題

雖學(xué)校和精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的最終工作目標(biāo)都指向?qū)W生的心理健康，然雙方在面對患病學(xué)生是否能在校完成學(xué)業(yè)問題時看法不統(tǒng)一，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)較難給出明確的診斷意見。主要原因有：

第一，精神或心理類病情本身就比生理疾病相對復(fù)雜，患者容易反復(fù)，社會上頻出的醫(yī)患糾紛現(xiàn)象給醫(yī)務(wù)工作者帶來較大職業(yè)壓力，傾向于給出保守性診斷意見。

第二，在當(dāng)今信息化時代，對太平盛世而長于網(wǎng)絡(luò)多維空間中的青年大生來說，其內(nèi)在心理方面普遍存在一種孤獨感。而孤獨感作為一種普遍存在的痛苦體驗，反映了個體因為對社會關(guān)系數(shù)量或質(zhì)量的不滿而導(dǎo)致的社會需求未得到滿足的狀態(tài)。[6]由孤獨感所引發(fā)或帶來的一系列心理問題，是否鑒定為真正的“心理問題”，側(cè)重學(xué)生外在行為表現(xiàn)的教育者和側(cè)重學(xué)生內(nèi)心來源的心理專業(yè)工作者尚未形成一致看法。

第三，學(xué)生在隨訪或者復(fù)學(xué)階段，也面臨著較大的安全風(fēng)險。而精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的責(zé)任范圍在于專注診斷與來院治療，一般不主動對患者進(jìn)行隨訪，針對學(xué)生在校期間的風(fēng)險也不會給出具體明確的指導(dǎo)建議。此外，學(xué)校與機(jī)構(gòu)之間存在信息不暢、意見不統(tǒng)一的情況。

3.3 學(xué)生與家長就醫(yī)配合度問題

心理危機(jī)干預(yù)中，當(dāng)存在預(yù)判為比較嚴(yán)重的精神疾病時，學(xué)校心理健康咨詢中心或輔導(dǎo)員會建議學(xué)生本人或監(jiān)護(hù)人前往精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。但諸多案例表明，這個過程往往不順利，學(xué)生與家長的主觀就醫(yī)配合度較低，以至于就醫(yī)過程常常陷入困境。原因主要體現(xiàn)在：

第一，學(xué)生和家長對心理問題以及精神類疾病認(rèn)識不夠，病恥感較強(qiáng)。有些監(jiān)護(hù)人認(rèn)為孩子只是偶爾心情不好，不用興師動眾，也有家長認(rèn)為學(xué)生在家表現(xiàn)正常，質(zhì)疑學(xué)生出現(xiàn)心理癥狀或生命安全，要經(jīng)過學(xué)校和醫(yī)生與其反復(fù)溝通，才肯配合治療問題。事實上，病恥感同自我污名感一樣，這種否定評價不僅降低了個體重新建立社會聯(lián)系的動力，同時強(qiáng)化了自己不善與人交往、不受歡迎等一些錯誤的認(rèn)知觀念，從而主動減少人際交往，導(dǎo)致自我封閉等心理問題的出現(xiàn)[7]。

第二，一些學(xué)生尤其是監(jiān)護(hù)人，常因擔(dān)心治療會影響學(xué)業(yè)而拒絕就醫(yī)治療，有些監(jiān)護(hù)人因病休學(xué)后也只是讓其待在家里自我調(diào)整，拒絕治療。另在確診患病學(xué)生的定期隨訪中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)條件較差的家庭家長不太愿意主動配合隨訪。

4 如何應(yīng)對：完善學(xué)校心理健康教育醫(yī)教結(jié)合實踐服務(wù)的對策

4.1 構(gòu)建“教育—預(yù)防—輔導(dǎo)—干預(yù)”四位一體的工作模式

醫(yī)教結(jié)合可以促進(jìn)學(xué)校心理育人工作，特別是對于學(xué)校心理危機(jī)干預(yù)工作有諸多助力，但是各學(xué)校要立足于自身實際，構(gòu)建“教育—預(yù)防—輔導(dǎo)—干預(yù)”四位一體的工作模式，形成心理危機(jī)干預(yù)體系。四位一體的工作模式就是采取教育學(xué)、心理學(xué)、精神醫(yī)學(xué)優(yōu)勢互補(bǔ)相結(jié)合的方式，教育學(xué)層面重在宣傳和普及心理健康知識，心理學(xué)層面重在提供專業(yè)輔導(dǎo)與幫助，精神醫(yī)學(xué)層面重在診斷與治療，將三者結(jié)合起來對學(xué)生的心理危機(jī)進(jìn)行干預(yù)，能夠充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，更完善地針對學(xué)生心理危機(jī)問題進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，整合教育和醫(yī)療資源，體現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，增強(qiáng)預(yù)防和干預(yù)的時效性，提高學(xué)生的抗危機(jī)能力。通過建立“預(yù)防—輔導(dǎo)—干預(yù)”四位一體的工作模式，在遵守專業(yè)倫理的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)療與教育之間的溝通，建立雙向重點反饋制度，對于醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行準(zhǔn)確診斷、減少由于監(jiān)護(hù)人或本人出于病恥感或其他原因?qū)φ鎸崋栴}的規(guī)避而導(dǎo)致的就診困難方面也十分有益。

4.2 突出多元共贏的結(jié)合理念

經(jīng)醫(yī)教結(jié)合心理實踐服務(wù)，我們得知：醫(yī)教結(jié)合有助于全方位提升學(xué)校心理健康服務(wù)專業(yè)能力。

第一，精神衛(wèi)生中心專業(yè)人員的診斷為學(xué)校危機(jī)處理提供有力的專業(yè)支持。精神衛(wèi)生中心的專業(yè)人員在當(dāng)事人的診斷方面既有《精神衛(wèi)生法》所規(guī)定的權(quán)力，又在醫(yī)學(xué)訓(xùn)練與專業(yè)實踐中具有豐富的臨床經(jīng)驗，他們對學(xué)生心理問題的判斷為學(xué)校心理健康教育中心的咨詢師提供了更為專業(yè)的視角和醫(yī)學(xué)信息。

第二，精神衛(wèi)生中心專業(yè)人員為學(xué)校心理工作隊伍提供了前瞻性心理危機(jī)信號識別的能力援助。通過精神衛(wèi)生中心專業(yè)人員對學(xué)校的心理咨詢專兼職人員和輔導(dǎo)員的培訓(xùn)，有利于幫助他們更為準(zhǔn)確地了解高危人群的特征、危機(jī)信號的表現(xiàn)，及時做好相關(guān)配合工作。

第三，精神衛(wèi)生中心專業(yè)人員在個案督導(dǎo)中提升了學(xué)校心理咨詢師的專業(yè)水平。精神衛(wèi)生中心專業(yè)人員豐富專業(yè)的督導(dǎo)意見，拓展了學(xué)校心理危機(jī)中的實用處理方式。此外，醫(yī)教結(jié)合項目有助于咨詢師了解常用的精神類藥物、作用機(jī)理以及副反應(yīng)從而有利于幫助當(dāng)事人及其家長緩解焦慮情緒和對就醫(yī)用藥的抵觸心理。

在實踐中，學(xué)校需要強(qiáng)調(diào)教育的需求，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多是提供幫助支持的資源角色，不利于雙方合作的可持續(xù)長久發(fā)展。因此醫(yī)教結(jié)合要突出多元共贏理念，為開展學(xué)生心理健康服務(wù)提供寬廣視野。在促進(jìn)學(xué)生心理健康發(fā)展，預(yù)防心理疾患和心理危機(jī)的發(fā)生，中心與學(xué)校有著寬廣的合作領(lǐng)域。在《精神衛(wèi)生法》的框架之下，注重發(fā)展性和預(yù)防性心理健康教育相結(jié)合，校內(nèi)外相結(jié)合，學(xué)校、家庭、社會相結(jié)合，創(chuàng)造性地運用各種醫(yī)療、教育資源以有效地促進(jìn)學(xué)生心理健康發(fā)展，可以有更進(jìn)一步的合作研究與實踐探索。這需要充分發(fā)揮精神衛(wèi)生中心與教育系統(tǒng)兩方面的積極性，資源互補(bǔ)，由學(xué)校和醫(yī)院雙方專業(yè)人員共同探討有價值的課題，由政府衛(wèi)生部門、教育部門共同協(xié)調(diào)立項并實施管理，在醫(yī)教結(jié)合的工作平臺上，創(chuàng)造更有價值、更具有推廣意義的成果。

4.3 注重醫(yī)教結(jié)合與家校共育相結(jié)合

一般學(xué)生家長不能經(jīng)常關(guān)注到住校學(xué)生的學(xué)業(yè)和生活狀態(tài)，且更積極關(guān)注學(xué)生的學(xué)業(yè)。因此，一旦涉及學(xué)生心理問題，學(xué)校的家校溝通往往并不順暢，而取得監(jiān)護(hù)人的理解和配合往往又是學(xué)校心理危機(jī)干預(yù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，需要在醫(yī)教結(jié)合的基礎(chǔ)上加強(qiáng)家校結(jié)合，就學(xué)生的心理狀態(tài)異常變化及時與家長進(jìn)行溝通，確保一旦出現(xiàn)突發(fā)情況家長能與學(xué)生密切配合。

第一，要加強(qiáng)普通家長人群的心理健康教育。學(xué)校在家長的心理健康教育要以積極心理學(xué)為主，形成寬容理解，關(guān)心關(guān)愛學(xué)生的家庭氛圍，要使家長形成管理和教育學(xué)生的主人翁態(tài)度，出現(xiàn)問題時切實擔(dān)負(fù)起監(jiān)護(hù)責(zé)任。

第二，要加強(qiáng)患病學(xué)生家長的心理健康教育。通過引導(dǎo)家長參與云端專家講座，進(jìn)行患病學(xué)生的就醫(yī)、用藥等知識培訓(xùn)。要使家長形成“生病進(jìn)行專業(yè)治療，早治療早康復(fù)”的理念，主動尋求專業(yè)幫助。

第三，要加強(qiáng)對患病學(xué)生的定期回訪。精神疾病的學(xué)生情況恢復(fù)或者穩(wěn)定以后，學(xué)生重回校園繼續(xù)完成學(xué)業(yè)，此時的定期隨訪對于學(xué)生生活和人際正?；浅ｊP(guān)鍵，要強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)人陪同在過渡期的重要作用，促使家長陪伴學(xué)生定期前往精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)復(fù)查，同時輔以心理咨詢，幫助學(xué)生完全康復(fù)。

5 結(jié)語

學(xué)校心理健康教育醫(yī)教結(jié)合心理服務(wù)實踐的實踐表明，心理健康教育工作協(xié)同精神衛(wèi)生工作的醫(yī)教結(jié)合機(jī)制，是各級各類學(xué)校心理危機(jī)干預(yù)工作全面覆蓋的緊迫需求，為學(xué)生心理成長發(fā)展尤其是學(xué)生心理障礙的識別診斷、心理危機(jī)的處置方面提供了重要資源。醫(yī)教結(jié)合的可持續(xù)發(fā)展需要在實踐中不斷完善，突出共贏理念，深化多元合作，為促進(jìn)學(xué)生心理健康發(fā)揮重要而積極的協(xié)同共進(jìn)作用。