侯秋英 林美玉 袁天明

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院新生兒科，浙江杭州 310052；2.嘉興市第二醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒科，浙江嘉興 314200）

兒童神經(jīng)行為發(fā)育問題發(fā)生率逐年增高，維生素D對嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育的影響在國內(nèi)外引起廣泛關(guān)注［1］。神經(jīng)精神疾病的發(fā)生主要與基因和環(huán)境有關(guān)外，還可能與維生素D缺乏引起的腦神經(jīng)功能異常相關(guān)［2］。有研究認(rèn)為維生素D廣泛存在于神經(jīng)元中，與神經(jīng)元有較強(qiáng)的親和力，能增加神經(jīng)生長因子的表達(dá)，維持神經(jīng)元功能活性，提高認(rèn)知功能［3］。維生素D缺乏可能與多動癥、孤獨(dú)癥譜系障礙、認(rèn)知功能障礙等發(fā)生有關(guān)［4］。孕期維生素D水平直接影響 胎 兒25-羥 維 生 素D［25-hydroxyvitamin D，25(OH)D］水平。早產(chǎn)兒在生長追趕的過程中，容易出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩、認(rèn)知功能落后等問題［5］。孕期維生素D缺乏對嬰幼兒神經(jīng)行為發(fā)育的影響，已有不少研究報道［3，6］。但晚期早產(chǎn)兒維生素D水平對嬰幼兒神經(jīng)行為發(fā)育的影響，目前未見報道。因此，本研究旨在探討晚期早產(chǎn)兒臍血25(OH)D水平差異，個體化補(bǔ)充維生素D3對嬰幼兒神經(jīng)行為發(fā)育的影響，為臨床醫(yī)生指導(dǎo)維生素D3補(bǔ)充提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組

前瞻性選取嘉興市第二醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心新生兒科2017年6月—2020年6月收治的、生后24 h內(nèi)行臍血25(OH)D檢測的186例晚期早產(chǎn)兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：晚期早產(chǎn)兒（34周≤胎齡<37周）；適于胎齡兒；Apgar評分為7~10分。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎、多胎，先天畸形，遺傳代謝性疾病，腦發(fā)育不全，母親孕期有高血壓、糖尿病、代謝性疾病等。

根據(jù)臍血25(OH)D水平分為充足組（58例）、不足組（62例）、缺乏組（66例），每組按隨機(jī)數(shù)字法分為A、B亞組。所有入組患兒均純母乳喂養(yǎng)至生后3個月。生后第1天起予維生素D3補(bǔ)充，其中A亞組常規(guī)補(bǔ)充800 IU/d，B亞組按25(OH)D水平充足、不足、缺乏，分別予400、800、1 000 IU/d補(bǔ)充3個月［7-8］。使用維生素D3滴劑膠囊型［國藥控股星鯊制藥（廈門）有限公司，維生素D3400 IU/粒］口服，1 000 IU/d相當(dāng)于維生素D3膠囊（2粒/d、3粒/d交替口服）。出生3個月后均改為400 IU/d補(bǔ)充至2~3歲。門診隨訪至少2年，剔除失訪病例。最終完成隨訪的患兒161例，其中充足組52例（A亞組25例，B亞組27例）；不足組53例（A亞組26例，B亞組27例）；缺乏組56例（A亞組27例，B亞組29例）。3組晚期早產(chǎn)兒的母親年齡、出生體重、胎齡、分娩方式、性別、Apgar評分方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。3組患兒于生后3個月、糾正胎齡10個月及糾正胎齡18個月時行血清25(OH)D水平檢測，糾正胎齡10個月及糾正胎齡18個月時行Gesell發(fā)育量表評分。

表1 充足組、不足組、缺乏組患兒出生情況比較

本研究已獲嘉興市第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入組兒童家屬均簽署知情同意書。

1.2 25(OH)D水平檢測

生后24 h內(nèi)25(OH)D水平檢驗(yàn)標(biāo)本為臍血，其余時間點(diǎn)的檢驗(yàn)標(biāo)本為靜脈血。臍血由產(chǎn)科醫(yī)生留取，靜脈血由兒科護(hù)士抽取，標(biāo)本各留取2 mL。標(biāo)本均采用羅氏公司試劑盒（YZB/GER6034-2014），按照試劑盒操作說明采用電化學(xué)發(fā)光法測定。25(OH)D水平<10 ng/mL為維生素D嚴(yán)重缺乏癥；<20 ng/mL為維生素D缺乏癥；20~30 ng/mL為維生素D不足；>30 ng/mL為維生素D充足［9］。

1.3 Gesell發(fā)育量表評分

由1位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的兒科護(hù)士于糾正胎齡10個月及糾正胎齡18個月時進(jìn)行Gesell發(fā)育量表評分。該量表包括適應(yīng)能、粗大動作能、精細(xì)動作能、言語能和應(yīng)物能，可全面反映兒童智力發(fā)育情況［10］。其中0~3歲兒童部分共514個小項(xiàng)目，所有項(xiàng)目在60 min內(nèi)完成，測試結(jié)果以發(fā)育商（developmental quotient，DQ）表示。DQ=測得的發(fā)育年齡/實(shí)際年齡×100。DQ≥130為優(yōu)秀，110≤DQ≤129為良好，80≤DQ≤109為中等，70≤DQ≤79為臨界低下值，DQ<70為智力發(fā)育障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni校正法。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒生后24 h內(nèi)、3個月、糾正胎齡10個月及糾正胎齡18個月時25(OH)D水平比較

生后24 h內(nèi)及3個月時，不足組、缺乏組25(OH)D水平低于充足組（P<0.05），不足組25(OH)D水平高于缺乏組（P<0.05）。3個月時缺乏組25(OH)D水平在20~30 ng/mL之間，較生后24 h內(nèi)明顯提高。糾正胎齡10個月及糾正胎齡18個月時，3組患兒25(OH)D水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 3組患兒不同時間點(diǎn)25(OH)D水平比較（±s，ng/mL）

表2 3組患兒不同時間點(diǎn)25(OH)D水平比較（±s，ng/mL）

注：a示與充足組比較，P<0.05；b示與不足組比較，P<0.05。

組別充足組不足組缺乏組F值P值例數(shù)52 53 56生后24 h內(nèi)35.8±4.2 25.1±5.0a 13.1±2.9a,b 406.531<0.001 3個月35.9±5.1 29.4±5.0a 23.3±4.6a,b 88.501<0.001糾正胎齡10個月33.3±3.2 32.0±4.3 32.4±4.7 1.282 0.280糾正胎齡18個月34.4±4.8 33.8±4.6 34.3±4.8 0.282 0.755

2.2 缺乏組A、B亞組患兒25(OH)D水平比較

缺乏組生后3個月時B亞組25(OH)D水平高于A亞組（P<0.05），生后24 h內(nèi)、糾正胎齡10個月及糾正胎齡18個月時A、B亞組25(OH)D水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 缺乏組A、B亞組患兒不同時間點(diǎn)25(OH)D水平比較（±s，ng/mL）

表3 缺乏組A、B亞組患兒不同時間點(diǎn)25(OH)D水平比較（±s，ng/mL）

組別A亞組B亞組t值P值例數(shù)27 29生后24 h內(nèi)13.1±3.0 13.0±3.0 0.038 0.970 3個月21.4±3.9 25.2±5.0 3.307 0.002糾正胎齡10個月31.2±4.4 33.5±5.0 1.834 0.072糾正胎齡18個月33.2±4.8 35.4±4.9 1.629 0.109

2.3 糾正胎齡10個月時3組患兒Gesell發(fā)育量表得分比較

糾正胎齡10個月時，3組患兒5個能區(qū)得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩兩比較顯示，不足組與缺乏組患兒5個能區(qū)得分均低于充足組（P<0.05）；缺乏組患兒言語能得分低于不足組（P<0.05），不足組與缺乏組患兒其余4個能區(qū)得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 糾正胎齡10個月時3組患兒Gesell發(fā)育量表得分比較（±s，分）

表4 糾正胎齡10個月時3組患兒Gesell發(fā)育量表得分比較（±s，分）

注：a示與充足組比較，P<0.05；b示與不足組比較，P<0.05。

組別充足組不足組缺乏組F值P值例數(shù)52 53 56適應(yīng)能98±15 88±12a 86±8a 13.824<0.001粗大動作能95±15 86±10a 84±10a 12.520<0.001精細(xì)動作能97±15 88±13a 86±9a 12.307<0.001言語能94±14 87±12a 81±9a,b 6.814 0.002應(yīng)物能97±15 86±11a 84±8a 19.861<0.001

2.4 糾正胎齡18個月時3組患兒Gesell患兒發(fā)育量表得分比較

糾正胎齡18個月時，3組患兒5個能區(qū)得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩兩比較顯示，不足組與缺乏組患兒5個能區(qū)得分均低于充足組（P<0.05）；缺乏組患兒粗大動作能得分低于不足組（P<0.05），不足組與缺乏組患兒其余4個能區(qū)得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 糾正胎齡18個月時3組患兒Gesell發(fā)育量表得分比較（±s，分）

表5 糾正胎齡18個月時3組患兒Gesell發(fā)育量表得分比較（±s，分）

注：a示與充足組比較，P<0.05；b示與不足組比較，P<0.05。

組別充足組不足組缺乏組F值P值例數(shù)52 53 56適應(yīng)能98±14 87±10a 88±9a 15.075<0.001粗大動作能96±13 87±11a 83±8a,b 21.097<0.001精細(xì)動作能97±15 87±13a 85±8a 15.069<0.001言語能95±14 86±11a 83±9a 16.302<0.001應(yīng)物能97±14 87±10a 86±8a 14.956<0.001

2.5 糾正胎齡10個月時3組A、B亞組患兒Gesell發(fā)育量表得分比較

糾正胎齡10個月時充足組和不足組中A、B亞組Gesell發(fā)育量表得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。缺乏組B亞組適應(yīng)能得分高于A亞組（P<0.05），余能區(qū)得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

表6 糾正胎齡10個月時3組A、B亞組患兒Gesell發(fā)育量表得分比較 （±s，分）

表6 糾正胎齡10個月時3組A、B亞組患兒Gesell發(fā)育量表得分比較 （±s，分）

組別例數(shù)適應(yīng)能粗大動作能精細(xì)動作能言語能應(yīng)物能充足組A亞組B亞組t值P值不足組A亞組B亞組t值P值缺乏組A亞組B亞組t值P值0.0190.4570.6740.8070.237 25 27 26 27 27 29 97.2±14.7 98.6±15.2 0.347 0.730 87.6±13.0 89.4±12.3 0.495 0.623 83.7±7.6 89.0±8.5 2.418 95.2±15.0 95.1±15.0 0.029 0.977 87.0±10.1 85.8±11.0 0.441 0.661 83.5±10.2 85.5±9.8 0.749 96.9±15.0 97.5±15.0 0.144 0.886 87.1±12.8 89.2±14.0 0.574 0.567 85.2±9.5 86.3±9.6 0.424 93.3±14.1 95.6±14.5 0.575 0.568 85.0±12.4 85.0±11.9 0.012 0.991 80.6±9.0 81.2±9.2 0.246 96.1±14.6 97.5±15.0 0.331 0.742 85.2±11.6 86.2±10.6 0.313 0.755 82.5±8.7 85.2±8.1 1.197

2.6 糾正胎齡18個月時3組A、B亞組患兒Gesell發(fā)育量表得分比較

糾正胎齡18個月時充足組和不足組A、B亞組患兒Gesell發(fā)育量表得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。缺乏組B亞組患兒適應(yīng)能和應(yīng)物能得分高于A亞組（P<0.05），A、B亞組患兒余能區(qū)得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表7。

表7 糾正胎齡18個月時3組A、B亞組患兒Gesell發(fā)育量表得分比較 （±s，分）

表7 糾正胎齡18個月時3組A、B亞組患兒Gesell發(fā)育量表得分比較 （±s，分）

充足組A亞組B亞組t值P值不足組A亞組B亞組t值P值25 27 26 27 97.2±13.6 99.6±15.0 0.612 0.543 86.6±9.9 88.4±11.3 0.589 0.558 95.2±13.0 96.7±13.0 0.442 0.661 87.4±10.6 86.8±11.6 0.197 0.845 96.7±15.1 97.5±14.7 0.194 0.873 86.1±12.7 87.5±14.3 0.371 0.712 94.3±13.2 95.6±14.5 0.333 0.741 85.2±11.7 87.0±10.7 0.559 0.579 97.1±13.6 96.5±14.9 0.161 0.873 86.2±10.0 87.7±11.0 0.526 0.601組別 例數(shù) 適應(yīng)能 粗大動作能 精細(xì)動作能 言語能 應(yīng)物能

表7（續(xù)）

3 討論

妊娠期婦女維生素D普遍缺乏，因胎兒不能產(chǎn)生內(nèi)源性25(OH)D，且經(jīng)胎盤輸送主要在妊娠晚期，因此，早產(chǎn)兒普遍存在維生素D缺乏［11-13］。孕期25(OH)D水平與新生兒臍血維生素D水平呈正相關(guān)［14］，孕婦維生素D的補(bǔ)充能有效改善臍血25(OH)D水平［15］。目前臨床常用方法是統(tǒng)一劑量常規(guī)補(bǔ)充，該法可能存在不足或過量。由于個體差異，外源性維生素D吸收利用率大不相同，具體維生素D補(bǔ)充量應(yīng)以血清25(OH)D>30 ng/mL水平為準(zhǔn)，補(bǔ)充過程中可監(jiān)測血清25(OH)D水平。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)個體化補(bǔ)充維生素D33個月后，3組患兒在生后3個月時25(OH)D水平仍存在明顯差異，但缺乏組患兒25(OH)D水平在20~30 ng/mL之間，較生后24 h內(nèi)水平明顯提高；缺乏組在生后3個月時B亞組25(OH)D水平高于A亞組。說明經(jīng)生后早期400、800及1 000 IU/d維生素D3的個體化補(bǔ)充，生后3個月時晚期早產(chǎn)兒25(OH)D水平較出生時上升，差距較出生時縮小。維生素D缺乏患兒以1 000 IU/d維生素D3補(bǔ)充，較800 IU/d補(bǔ)充，更有利于改善維生素D缺乏狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，糾正胎齡10個月及糾正胎齡18個月時3組晚期早產(chǎn)兒25(OH)D水平差異不明顯，可能是因?yàn)閶雰汉笃诰S生素D水平與出生時維生素D水平、維生素D3的補(bǔ)充關(guān)系不大，與配方奶的添加、戶外活動日曬增加等關(guān)系更大。韓國的一項(xiàng)研究［16］發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒生后第1年的維生素D水平隨著月齡增大，缺乏率逐漸降低；研究顯示補(bǔ)充400 IU/d小劑量的維生素D3不影響維生素D水平。

近年來發(fā)現(xiàn)維生素D在維持神經(jīng)系統(tǒng)正常生理功能中發(fā)揮重要作用［17］，能有效保護(hù)大腦中與認(rèn)知行為相關(guān)的關(guān)鍵區(qū)域［18］。既往研究證實(shí)，圍生期充足的維生素D對子代大腦發(fā)育及行為認(rèn)知功能具有積極作用［17］。3組患兒Gesell發(fā)育量表得分在糾正胎齡10個月和糾正胎齡18個月時，充足組5個能區(qū)得分均明顯高于不足組與缺乏組，說明嬰幼兒期神經(jīng)行為發(fā)育與出生時維生素D水平密切相關(guān)。而出生時維生素D水平主要受母孕期維生素D水平影響，因此母孕期維生素D的補(bǔ)充可能有利于改善嬰幼兒期行為發(fā)育問題。維生素D在孕中晚期至關(guān)重要，孕中晚期是胎兒語言學(xué)習(xí)的大腦發(fā)育關(guān)鍵期，是日后語言發(fā)展的基礎(chǔ)［4］。語言是認(rèn)知的一個重要組成部分，如果認(rèn)知功能發(fā)育落后，語言發(fā)育也極有可能延遲。糾正胎齡10個月時缺乏組言語能得分明顯低于不足組，糾正胎齡18個月時缺乏組運(yùn)動能得分明顯低于不足組，說明出生時維生素D缺乏的患兒，嬰幼兒期在語言表現(xiàn)與運(yùn)動技能獲得方面落后于維生素D不足與充足的患兒。與既往研究［19-22］中維生素D水平越低的患兒，認(rèn)知功能與運(yùn)動功能越差相一致。糾正胎齡10個月和糾正胎齡18個月時，3組A、B亞組晚期早產(chǎn)兒比較，充足組和不足組無明顯差異。在缺乏組中，糾正胎齡10個月時B亞組適應(yīng)能得分明顯高于A亞組；糾正胎齡18個月時B亞組適應(yīng)能和應(yīng)物能得分明顯高于A亞組。說明出生時維生素D缺乏的早產(chǎn)兒，較大劑量維生素D3補(bǔ)充可以提高生后早期血清25(OH)D水平，有助于大腦發(fā)育，改善嬰幼兒期部分行為發(fā)育問題。

綜上所述，晚期早產(chǎn)兒出生時維生素D水平存在明顯差異，個體化補(bǔ)充維生素D方案對于糾正維生素D缺乏更為有效。嬰幼兒期Gesell發(fā)育量表得分與出生時維生素D水平密切相關(guān)。晚期早產(chǎn)兒生后早期血清25(OH)D水平的升高對嬰幼兒期行為發(fā)育有一定的影響。但本研究是單中心研究、納入病例數(shù)較少，后期需要大樣本進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明無利益沖突。