彭 鳳，劉 陳，肖金海，劉小紅

（重慶市巴南區(qū)中醫(yī)院國醫(yī)大師段亞亭傳承工作室/婦產(chǎn)科，重慶 400055）

卵巢儲備功能減退［1］（diminished ovarian reserve，DOR）是指卵巢內(nèi)卵母細胞的數(shù)量減少和（或）質(zhì)量下降，從而導(dǎo)致女性生育能力下降及卵巢產(chǎn)生性激素的缺乏。卵巢功能的衰退是一個逐步發(fā)展的過程，到一定階段會轉(zhuǎn)變成早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI），終末期為卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）。POF發(fā)病率在40歲之前為1%，30歲之前為1‰［2］。POI發(fā)病率在1%～5%［1］。DOR目前的臨床診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有些為隱匿性發(fā)病，可見DOR發(fā)病率較POF及POI高，隨著現(xiàn)代女性社會、生活、工作壓力的升高，且有逐年上升的趨勢。隨著卵巢功能的衰退，從開始的沒有相關(guān)癥狀，逐漸依次表現(xiàn)為月經(jīng)量的減少、月經(jīng)推后、閉經(jīng)。月經(jīng)紊亂的患者會出現(xiàn)潮熱盜汗、煩躁易怒，失眠多夢，性欲下降，性交疼痛等絕經(jīng)前后諸證，甚至?xí)?dǎo)致不孕、流產(chǎn)等嚴(yán)重后果。目前多以人工周期激素補充治療為主，輔以生長激素、基因治療、免疫治療等，若有生育要求的采用輔助生殖技術(shù)［3］。長期服用激素會增加肝臟、腎臟的負荷，有發(fā)生子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌的風(fēng)險［4］。輔助生殖技術(shù)周期長，費用較高，會帶來穿刺取卵的疼痛、出血、損傷、感染，甚至卵巢過度刺激綜合征，過度耗竭卵泡，會進一步加重卵巢功能的衰退［5］。中醫(yī)治療卵巢儲備功能減退注重整體觀及辨證論治，調(diào)節(jié)機體平衡并改善卵巢功能及伴隨癥狀，且較少出現(xiàn)依賴性，副作用較少，治療有相對的優(yōu)勢。

段亞亭教授系第3屆國醫(yī)大師，首批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，成都中醫(yī)藥大學(xué)薪火相傳師承導(dǎo)師。段老從事中醫(yī)臨床工作至今近70載，擅長治療內(nèi)外婦兒多種疑難雜病，尤精于婦科疑難疾病的診治，對卵巢儲備功能減退診治頗有經(jīng)驗。

1 病因病機

卵巢儲備功能減退屬中醫(yī)“月經(jīng)過少”、“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“血枯”、“不孕”等范疇。女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)均由“腎-天癸-沖任-胞宮”軸調(diào)節(jié)，遵傅青主“經(jīng)水出諸腎”，并以“腎氣盛”為先決條件；腎為沖任之本，氣血之根，胞絡(luò)者系于腎，卵巢儲備功能減退即腎中精氣開始衰敗的表現(xiàn)。正如《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子 ……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！薄６卫铣缇霸乐?，“然水谷在胃，命門在腎，以精氣言，則腎精之化因于脾胃”，認為治療卵巢儲備功能減退，應(yīng)從脾腎著手，使先天滋養(yǎng)后天，后天助養(yǎng)先天，脾腎兩臟相互滋生，相互促進，水谷精微充沛，精血互生，腎精充盈、太沖脈盛，血海盈滿、月事才能以時下。若腎精不足、脾失健運，無精化血、沖任失養(yǎng)，則經(jīng)血源泉匱乏，血海不能盈滿而致月經(jīng)過少、月經(jīng)先后不定期，繼而閉經(jīng)，故提出了“補脾胃充后天以資化源滋腎水培天癸以養(yǎng)沖任”的治療觀點［6］。

2 治療原則及經(jīng)驗方

段老認為補腎益精、健脾養(yǎng)血調(diào)沖，輔以益氣通經(jīng)是關(guān)鍵，創(chuàng)出治療卵巢功能早衰的經(jīng)驗方雙補湯。臨床中以雙補湯加減治療卵巢功能早衰能改善絕經(jīng)前后諸證癥狀，調(diào)節(jié)“腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸”功能以達到恢復(fù)和改善卵巢功能，總有效率為93%［7］。

段老強調(diào)“未病先防”的治療原則，卵巢早衰為卵巢儲備功能減退的終末期，在卵巢儲備功能減退的時候就應(yīng)該干預(yù)。加味雙補湯由段老雙補湯衍生而來，由經(jīng)典方左歸丸、八珍湯、桃紅四物湯化裁而成。方中熟地補血養(yǎng)陰、填精益髓，山茱萸補養(yǎng)肝腎、固秘精氣，枸杞子滋腎益精共為君藥；黃芪、生曬參補脾益氣、生津補血，制首烏補益精血，當(dāng)歸養(yǎng)血補血，山藥補脾益陰、滋腎固精，菟絲子補肝腎、助精髓，龜板膠滋陰補髓，淫羊藿、巴戟天補腎壯陽，皆為臣藥；白術(shù)健脾益氣，木香健脾行氣，茯苓健脾滲濕、寧心安神，桃仁、紅花、澤蘭、益母草活血調(diào)經(jīng)，調(diào)理沖任俱為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。左歸丸出自《景岳全書》，全方的配伍注重寓調(diào)節(jié)腎的陰陽平衡于補腎之中，以平為期，共達補腎、填精之功?，F(xiàn)代研究表明，左歸丸可以調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌－免疫網(wǎng)絡(luò)，其作用則是通過減輕下丘腦－垂體－性腺的功能損害并修復(fù)其功能而實現(xiàn)的［8］，與中醫(yī)“腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸”異曲同工。同時能調(diào)節(jié)化療源性POF大鼠內(nèi)分泌水平，抑制卵泡凋亡，修復(fù)卵巢功能，進而提高受孕率，改善生育能力［9］。臨床運用左歸丸治療POF可使FSH水平明顯降低，AMH值明顯升高，有效提高卵巢的儲備功能［10］。八珍湯出自明代薛己《正體類要》，功能補益氣血，是氣血雙補的代表方。桃紅四物湯出自清朝吳謙所著的《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，具有養(yǎng)血活血的功效，被歷代醫(yī)家推崇為治療婦科疾病的首選良方［11］，能增加月經(jīng)量［12］?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，補腎養(yǎng)血的中藥能提高血清雌激素E2，降低FSH水平［13-15］，對卵巢直接起作用，還可增加卵巢血流量，激發(fā)成熟卵泡排卵及促進黃體發(fā)育［15-17］。

段老尤其注重辨證論治，因人而異，隨癥加減。失眠者加酸棗仁30g，合歡皮30g，首烏藤30g；情志不暢者加郁金15g，香附15g，佛手15g；五心煩熱加生地20g，地骨皮15g；烘熱汗出加浮小麥30g，牡蠣30g，龍骨30g，麻黃根10g。

3 典型病例

患者，女，33歲，2020年3月15日因“發(fā)現(xiàn)卵巢儲備功能減退1年余”就診?，F(xiàn)在外院行人工輔助生育技術(shù)，竇卵泡較少一直未完成取卵，要求中藥調(diào)理。初潮14歲，既往月經(jīng)周期23～28天，經(jīng)期3天，量少色黯，無痛經(jīng)，無經(jīng)前乳房脹痛，偶有腰酸，夫婦同居5余年，性生活和諧，未避孕未孕5余年。末次月經(jīng)2020年2月27日，月經(jīng)量少色黯，納差，面色紅潤，語聲清晰，舌淡紅苔薄白，脈沉細，身高152cm，體重42.5Kg，2020年1月19日女性激素6項，E223.45 pg/mL、LH 7.45mIU/mL、FSH 17.42mIU/mL，經(jīng)陰道婦科超聲示內(nèi)膜6mm，回聲均勻，左側(cè)竇卵泡2個，右側(cè)竇卵泡1個。西醫(yī)診斷為女性不孕，卵巢儲備功能減退。中醫(yī)診斷為不孕（脾腎兩虛，氣血不足證）；月經(jīng)過少（脾腎兩虛，氣血不足證）。予以中藥加味雙補湯口服。藥用山茱萸30g，淫羊藿30g，生曬參10g，當(dāng)歸15g，枸杞子20g，鹽巴戟天16g，熟地黃15g，干益母草15g，紅花15g，澤蘭30g，桑椹15g，鹽菟絲子30g，山藥30g，黃芪15g，茯苓15g，木香15g，麩炒白術(shù)15g，甘草15g，生地黃15g。7劑，水煎服，水煎600mL，分早晚3次口服，囑忌辛辣、油膩食物，茶、白蘿卜。2020年3月23日2診，食欲較前好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄白，脈稍滑，臨近經(jīng)期，因勢利導(dǎo)，原方加川牛膝20g，增益母草為30g。7劑，日1劑，水煎600mL，分早晚3次口服，囑忌辛辣、油膩食物，經(jīng)期若量少，可繼續(xù)服藥。2020年4月10日3診，月經(jīng)2020年3月25日來潮，月經(jīng)量較前稍增多，每日更換3～4次護舒寶240cm衛(wèi)生巾，4天干凈，色紅、無血塊，無經(jīng)行腹痛，納可，睡眠可，大便稀，日2次，舌淡紅苔稍膩，脈弦細。效不更方，大便稀，沿用首診方加白扁豆30g，14劑，日1劑，水煎600mL，分早晚3次飯后口服，囑忌辛辣、油膩食物，經(jīng)期若量少，可繼續(xù)服藥。2020年4月26日4診，月經(jīng)2021年4月23日來潮，月經(jīng)量較前明顯增多，每日更換5～6次護舒寶240cm衛(wèi)生巾，夜間量多時需用420cm衛(wèi)生巾，色紅，無血塊，經(jīng)前稍有乳房脹痛，無經(jīng)行腹痛，無腰酸，舌淡紅苔薄白，脈滑。效不更方，續(xù)用前方，14劑，日1劑，水煎600mL，分早中晚飯后口服，囑忌辛辣、油膩食物，經(jīng)期停藥。此后口服中藥3個月后，于月經(jīng)第3天外院復(fù)查女性激素E230.55 pg/mL、LH 5.9mIU/mL、FSH 11.1mIU/mL，經(jīng)陰道婦科超聲：內(nèi)膜5mm，回聲均勻，LF 4個AF，RF2個，進入人工輔助生育治療周期，并成功取卵。

4 體 會

段師認為卵巢儲備功能減退以腎虛為本。病機為腎精虧虛，氣血不足，久病入絡(luò)，胞脈失于濡養(yǎng)，則沖任氣血不足，運行亦不暢，停留為瘀，造成沖任瘀阻，故經(jīng)水稀少，以致閉經(jīng)。提出“補脾胃充后天以資化源滋腎水培天癸以養(yǎng)沖任”的觀點，早期治療以補腎益精、健脾養(yǎng)血調(diào)沖為主，后期瘀阻形成輔以益氣通經(jīng)，經(jīng)過多年反復(fù)臨床實踐，形成了經(jīng)驗方雙補湯。同時遵循傳統(tǒng)中醫(yī)治未病原則，早期發(fā)現(xiàn)，早期識別，早期干預(yù)，從卵巢功能儲備功能開始減退隱匿期，如出現(xiàn)失眠、經(jīng)量少、經(jīng)期提前等諸癥，開始從改善生活作息，調(diào)暢情志、合理飲食，適當(dāng)運動著手，輔以小劑量補腎健脾中藥口服調(diào)理。