劉 燕，汪 明，舒子龍，賈 旗，任航宇，徐逸男

（1.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院2020級(jí)碩士研究生，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科，四川 南充 637000；3.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院2019級(jí)碩士研究生，四川 南充 637000；4.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院2021級(jí)碩士研究生，四川 南充 637000）

痔瘡是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團(tuán)塊，根據(jù)國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，痔瘡的發(fā)病率在肛腸科疾病中高達(dá)87.25%［1］。妊娠分娩是痔瘡形成的重要原因之一，早在《外科啟玄》中就有“痔曰腸風(fēng)是也，婦因難產(chǎn)久坐或行經(jīng)時(shí)氣怒、受冷、受濕，余血滲入肛內(nèi)而生”的記載，《醫(yī)宗金鑒》有“又有產(chǎn)后用力太過(guò)而生痔者”，婦女妊娠分娩導(dǎo)致氣血大虛，加之感受外邪，都將引發(fā)痔的形成。研究表明，產(chǎn)后痔瘡的發(fā)生率高達(dá)76%［2］。產(chǎn)后痔瘡是指在產(chǎn)前沒(méi)有痔瘡而在分娩后出現(xiàn)的痔瘡，臨床上以混合痔多見(jiàn)［3］，主要表現(xiàn)為便血、脫出、疼痛、肛門墜脹及潮濕瘙癢等，對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。產(chǎn)后痔瘡主張保守治療，治療的關(guān)鍵在于消除或減輕臨床癥狀［3］，現(xiàn)將產(chǎn)后痔瘡的中醫(yī)外治法臨床研究綜述如下。

1 發(fā)病原因

引起產(chǎn)后痔瘡的原因主要有如下幾點(diǎn)：①靜脈曲張因素：婦女在妊娠期間，逐漸增大的子宮會(huì)壓迫下腔靜脈以及門靜脈，導(dǎo)致靜脈壓力的增加，直腸靜脈是門靜脈的屬支，直腸靜脈叢的管壁薄且無(wú)靜脈瓣，位置偏于表淺，妊娠所致的腹內(nèi)壓增高，可阻礙直腸靜脈的回流，從而導(dǎo)致血液瘀滯、靜脈擴(kuò)張及痔瘡的形成［4-5］。②肛墊下移因素：齒線以上的黏膜下存在著靜脈叢、Treitze肌、結(jié)締組織等，統(tǒng)稱為肛墊，位于肛管周圍，可協(xié)助肛管閉合，調(diào)節(jié)排便。增大的子宮使腹內(nèi)壓升高，肛墊中的纖維間隔漸漸松弛，并向遠(yuǎn)側(cè)移位；分娩時(shí)也會(huì)導(dǎo)致直腸腔內(nèi)壓力增加，從而損傷痔的支撐結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致痔瘡的發(fā)生［5］。③便秘因素：在妊娠期間，隨著孕婦體內(nèi)雌、孕激素水平的變化，肛周平滑肌張力減低，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)緩慢［6］，糞便在腸道內(nèi)存留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分吸收過(guò)度致大便干燥難解，且分娩所致的組織損傷及切口疼痛，均可導(dǎo)致產(chǎn)婦畏懼用力排便［7］，加之妊娠期飲食結(jié)構(gòu)的改變及運(yùn)動(dòng)量減少，均可導(dǎo)致便秘，誘發(fā)痔瘡的發(fā)生。

2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，在古代長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中逐漸形成了獨(dú)具特色的診療技術(shù)［8］，具有操作簡(jiǎn)便、方法多樣、療效確切、安全性高、副作用少等特點(diǎn)，深受患者及醫(yī)家的青睞。中醫(yī)外治法治療產(chǎn)后痔瘡主要有熏洗療法、敷藥療法、塞藥療法、針灸療法及灌腸療法等。

熏洗療法。熏洗療法是將藥物加水煮沸，取藥水先熏后洗，借助中藥藥力和溫?zé)嵴羝碾p重作用，通過(guò)皮膚、黏膜作用于機(jī)體，促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，發(fā)揮清熱利濕、解毒消腫、收斂止痛的作用，可緩解患者的臨床癥狀［9］。姜明珠等［10］用坐浴1號(hào)方（甘松15g、苦參l2g、玄明粉10g、花椒12g、蒲公英15g、五倍子12g、虎杖l2g、馬齒莧15g、紅花l0g、黃柏l2g、桃仁12g）熏洗產(chǎn)后痔瘡，結(jié)果示疼痛、水腫癥狀較馬應(yīng)龍痔瘡膏外敷有更明顯的緩解。董曉春［11］通過(guò)對(duì)消痔提肛散和馬應(yīng)龍痔瘡膏的臨床療效對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，消痔提肛散（三棱60g、莪術(shù)60g、升麻60g、皂角刺40g、荔枝核60g、苦參60g、冰片30g、槐花炭40g、土延胡索60g、川楝子40g、茯苓60g、金銀花40g）外用熏蒸坐浴對(duì)產(chǎn)后痔瘡引起的出血、脫出、腫痛、炎癥等綜合有效率可達(dá)到96%左右，療效優(yōu)于馬應(yīng)龍痔瘡膏。劉智勇［12］用中藥煎劑（苦參30g、黃柏30g、蒲公英30g、蛇床子30g、芒硝30g、蒼術(shù)30g、野菊花30g、川芎30g、紫花地丁30g）對(duì)44例產(chǎn)后痔瘡患者行熏洗治療，聯(lián)合止痛如神湯中藥湯劑口服，對(duì)照組予濃度1∶5000的高錳酸鉀溶液按同樣的方法對(duì)產(chǎn)后痔瘡患者熏洗坐浴，研究表明中藥熏洗療法可有效改善產(chǎn)后痔瘡患者的臨床癥狀和體征，觀察組的水腫、疼痛、脫出物消失時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。黃一摯等［13］關(guān)于《壯藥痔瘡熏洗液的止血、鎮(zhèn)痛、抗炎和抗菌作用研究》表明，痔瘡熏洗液在鎮(zhèn)痛、止血、抗菌和抗炎方面作用突出，可明顯減輕痔瘡癥狀。

敷藥療法。敷藥療法又稱外敷法，是將藥物膏劑或散劑直接敷于患處，通過(guò)直接接觸病變組織局部，可以快速發(fā)揮藥力作用，具有清熱燥濕、活血止痛、化瘀消腫等作用。李曉華等［14］自擬消腫止痛方（大黃30g、黃芩30g、黃柏30g、黃連30g、白及20g、五倍子30g、白蘞30g、花椒30g、枯礬10g）對(duì)95例產(chǎn)后炎性外痔患者予外敷治療，總有效率100.0%。李志軍［15］將肛腸科的116例患者隨機(jī)分為兩組，研究組用桃紅四物湯加味（紅花20g、桃仁20g、血竭20g、五倍子20g、當(dāng)歸20g、生地20g、川芎15g、苦參15g、地榆15g）外敷治療肛腸科疾病，對(duì)照組用高錳酸鉀溶液（濃度為1∶5000）外敷，結(jié)果治療組有效53例（91.38%）明顯高于對(duì)照組有效38例（65.52%）。鐘娟等［16］將產(chǎn)后痔瘡患者96例分為觀察組和對(duì)照組各48例，觀察組用浸有中藥湯劑（苦柏湯：黃柏20g、苦參30g、芒硝5g、馬齒莧20g、升麻6g、五倍子15g）的紗布外敷患處，聯(lián)合太寧栓塞肛及手法回納，對(duì)照組僅采用太寧栓塞肛治療，觀察肛門疼痛、水腫、出血及便秘的情況，總有效率觀察組（95.83%）明顯高于對(duì)照組（79.17%）。

塞藥療法。塞藥療法是將藥物與基質(zhì)混合均勻制成固體劑型，直接塞于患處，遇體溫時(shí)藥物可迅速溶解，由腔道吸收入而發(fā)揮抗菌、消炎、潤(rùn)滑、收斂、止痛、止癢等作用［17］。臨床常用的栓劑有馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、肛泰栓、復(fù)方角菜酸酯栓、普濟(jì)痔瘡栓等，這些栓劑藥物組成各有不同，均為塞肛使用。石沖等［18］對(duì)150例痔瘡患者予肛泰栓（主要成分有鹽酸小檗堿、人工麝香、五倍子、地榆炭、冰片）外用塞肛治療，研究結(jié)果顯示用藥6d后患者脫出和出血的癥狀有明顯改善，說(shuō)明肛泰栓有消炎、止血和加快黏膜恢復(fù)等作用。劉麗萍等［19］予太寧栓塞肛治療43例產(chǎn)后痔瘡患者，聯(lián)合自制冰袋外敷，研究表明，太寧栓塞肛聯(lián)合自制冰袋外敷可以明顯改善產(chǎn)后痔瘡疼痛、腫脹等急性癥狀，減輕機(jī)體的不良影響。林佳娜等［20］將40例產(chǎn)后痔瘡及會(huì)陰水腫患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各20例，對(duì)照組予產(chǎn)科消炎治療，研究組在消炎治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方角菜酸酯栓聯(lián)合三黃散外洗，總有效率研究組（95.0%）顯著高于對(duì)照組（70.0%），研究表明復(fù)方角菜酸酯栓聯(lián)合三黃散外洗可有效改善臨床癥狀。

針灸療法。針灸療法是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為依據(jù)，根據(jù)患者的具體情況辯經(jīng)絡(luò)、辨證和辨病選穴，使氣血調(diào)和、臟腑通暢，以達(dá)到治療疾病的效果［21］。針灸療法具有易于操作、療效顯著且安全性高等優(yōu)勢(shì)，患者易于接受。臨床常見(jiàn)的治療痔瘡的針灸療法主要有針刺療法、艾灸療法和耳針療法［21］。①針刺療法：針刺療法是將針灸針刺入人體一定的腧穴，運(yùn)用行針手法激發(fā)經(jīng)氣，達(dá)到調(diào)整人體功能，防治疾病的一種方法。薛青理［22］選取關(guān)元、承山、二白、大腸俞、長(zhǎng)強(qiáng)等穴對(duì)28例產(chǎn)后痔瘡患者進(jìn)行針刺治療，聯(lián)合中藥熏洗，臨床總有效率達(dá)92.80%，高于西醫(yī)治療組的82.10%，研究表明針灸療法聯(lián)合中藥熏洗較西醫(yī)療法更適合于產(chǎn)后痔瘡的治療。②艾灸療法：艾灸療法是一種溫?zé)岑煼?，具有活血止痛、消瘀散結(jié)、溫通經(jīng)絡(luò)的作用。劉光忠［23］采用艾灸“痔點(diǎn)”治療50例痔瘡患者，“痔點(diǎn)”位于腎俞穴與大腸俞穴之間，一般為紅色或紫色的瘀點(diǎn)，結(jié)果示內(nèi)痔患者18例均痊愈，混合痔患者12例痊愈10例，外痔患者20例痊愈18例，研究說(shuō)明通過(guò)施灸“痔點(diǎn)”，可以起到溫通疏導(dǎo)膀胱經(jīng)氣而消瘀滯的作用，治療痔瘡具有積極意義。③耳針療法：耳針療法是一種微針療法，是指在耳廓分布的耳穴上進(jìn)行針刺、艾灸、耳穴貼壓刺激耳穴，從而達(dá)到調(diào)整全身臟腑功能而防治疾病的一種方法，《靈樞.口問(wèn)》“耳為宗脈之所聚”，就指出了耳與全身經(jīng)脈、臟腑的密切聯(lián)系。齊櫻等［24］選用耳穴（直腸、肛門、神門、交感、皮質(zhì)下）壓籽結(jié)合俞募配穴拔罐法治療產(chǎn)后痔瘡患者34例，對(duì)照組予硫酸鎂溶液濕敷，結(jié)果總有效率治療組（100.0%）明顯高于對(duì)照組（76.5%），研究表明耳穴圧籽對(duì)減輕痔瘡患者便血、脫出、疼痛等不適癥狀具有較好療效。

灌腸療法。灌腸療法是在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下，選用恰當(dāng)?shù)闹兴幖鍎?，冷卻至適合溫度后經(jīng)肛門灌注或滴入直腸，或?qū)⒅谐伤幖铀芙夂蠊嗄c，或?qū)⒅兴幹瞥捎腿閯?、凝膠劑、泡沫劑直接腸道給藥，藥物可經(jīng)腸道黏膜直接吸收，發(fā)揮整體或局部治療作用［25］。張淑臻［26］將80例痔瘡患者隨機(jī)分為兩組各40例，觀察組用中藥保留灌腸治療，選用的中藥材為黃柏、黃芪、黃連、白芷、白及等，對(duì)照組予痔炎消片（生產(chǎn)企業(yè)：馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20070013）口服治療，總有效率觀察組（95.0%）明顯高于對(duì)照組（72.5%），研究發(fā)現(xiàn)中藥保留灌腸對(duì)緩解痔瘡患者出血、疼痛、水腫、痔核脫出等癥狀的治療效果遠(yuǎn)高于單純口服痔炎消片，臨床療效顯著。趙允［27］將1466例足月妊娠分娩的患者隨機(jī)分為兩組，治療組從產(chǎn)后第3天開(kāi)始每2天用溫開(kāi)水灌腸，對(duì)照組產(chǎn)后出現(xiàn)便秘時(shí)用則開(kāi)塞露灌腸，分別在產(chǎn)后30d、60d、180d隨訪，結(jié)果治療組產(chǎn)前痔瘡產(chǎn)后好轉(zhuǎn)率為78.57%、產(chǎn)后痔瘡新發(fā)病率為9.6%，對(duì)照組產(chǎn)前痔瘡產(chǎn)后好轉(zhuǎn)率為6.25%、產(chǎn)后痔瘡新發(fā)病率為65.9%，研究表明灌腸療法有一定療效，但在藥物安全性、遠(yuǎn)期效果方面有待進(jìn)一步研究。

3 小 結(jié)

中醫(yī)外治法講究“由外而治”，其治療產(chǎn)后痔瘡療效確切、方法簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，可避免產(chǎn)婦經(jīng)分娩或剖宮產(chǎn)后再次經(jīng)歷痔瘡手術(shù)帶來(lái)的二次傷害，中醫(yī)外治法可有效緩解產(chǎn)后痔瘡患者的急性癥狀，有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)及哺乳。但臨床上關(guān)于中醫(yī)外治法治療產(chǎn)后痔瘡的研究樣本量較少，研究所觀察的療效標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一，沒(méi)有根據(jù)痔瘡的分度單獨(dú)進(jìn)行研究，所研究的外用中藥及劑型等也較單一，關(guān)于中醫(yī)外治法治療產(chǎn)后痔瘡的遠(yuǎn)期療效研究較少。因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)針對(duì)目前存在的問(wèn)題加以改善，如加大研究的樣本量，統(tǒng)一觀察的療效指標(biāo)，根據(jù)痔瘡不同病變階段進(jìn)行研究，多進(jìn)行觀察遠(yuǎn)期療效的研究等，以期通過(guò)更多的研究，初步形成產(chǎn)后痔瘡規(guī)范的診療方案，為臨床醫(yī)師提供參考。