張婉玲1 周雨?duì)N1 張勤修2

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000

耳鳴是以自覺(jué)耳內(nèi)或頭顱鳴響而無(wú)相應(yīng)的聲源為主要特征的病證。它既是多種疾病如耳源性、全身性等疾病的常見(jiàn)癥狀，也是一種獨(dú)立的疾病[1]。其發(fā)病率高，患者的睡眠、情緒、工作等日常生活都會(huì)受到影響，嚴(yán)重者可見(jiàn)抑郁、焦慮、煩躁等心理障礙的癥狀，甚至有自殺傾向[2-3]。圍絕經(jīng)期綜合征 (menopausal syndrome, MPS) 是指婦女絕經(jīng)前后由于卵巢始基卵泡儲(chǔ)備逐漸耗竭導(dǎo)致激素波動(dòng)而出現(xiàn)的一系列軀體、精神、心理癥狀[4]。圍絕經(jīng)女性因生理及心理特點(diǎn)，其耳鳴發(fā)病率更高，病情更為復(fù)雜，西醫(yī)治療效果欠佳。張勤修教授認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性耳鳴病機(jī)以腎虛為本，重點(diǎn)在肝，易累及心脾，影響氣血津液代謝。張勤修教授多年來(lái)運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯或丹梔逍遙散為主方治療圍絕經(jīng)期女性耳鳴，遵循中醫(yī)辨證論治的基本原則，結(jié)合個(gè)性化配伍加減、藥食同源等中醫(yī)特色，效果頗為顯著?，F(xiàn)將張勤修教授治療圍絕經(jīng)期女性耳鳴的臨證經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 圍絕經(jīng)期女性由于卵巢始基卵泡儲(chǔ)備逐漸耗竭導(dǎo)致激素波動(dòng)而出現(xiàn)一系列軀體、精神、心理癥狀[4]。在生理上，臨床主要以自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂和月經(jīng)紊亂為主，遠(yuǎn)期影響包括泌尿生殖道、心血管癥狀以及絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥等[4]。在心理上，圍絕經(jīng)期婦女極可能出現(xiàn)情緒抑郁、焦慮，并且易怒、脾氣暴躁等。圍絕經(jīng)期女性大多數(shù)處于工作過(guò)渡到退休的階段，狀態(tài)由“充實(shí)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱仗摗?，心理也?huì)產(chǎn)生相應(yīng)的落空感。

耳鳴的產(chǎn)生機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，但有研究發(fā)現(xiàn)，女性一般圍絕經(jīng)期出現(xiàn)年齡相關(guān)性聽(tīng)力損失，提示雌激素水平一定程度影響耳鳴的代償。有腦干誘發(fā)電位的研究，相同年齡的女性與男性對(duì)比，女性Ⅰ波潛伏期較短,證實(shí)雌激素的保護(hù)作用[5]。故圍絕經(jīng)女性更易發(fā)生耳鳴，其病情更為復(fù)雜，治療更具難度。

1.2 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制 在中醫(yī)古籍《素問(wèn)·上古天真論》中就提到“女子……七七，任脈虛……天癸竭……故形壞而無(wú)子也”。圍絕經(jīng)期女性腎精血陰陽(yáng)漸衰，沖任漸虛，天癸將竭，陰陽(yáng)失衡，故為圍絕經(jīng)期綜合征的基本病機(jī)。肝腎同源，精血互生互用，腎精虧虛而不能化生肝血，致肝腎虧虛。肝主藏血，主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)，調(diào)暢情志。女性圍絕經(jīng)時(shí)期，腎水不涵肝木，肝血不足，肝失疏泄，或肝氣郁結(jié)、或肝火妄動(dòng)、或肝木乘土，則見(jiàn)圍絕經(jīng)女性常情緒抑郁、焦慮，或頭痛、易怒、脾氣暴躁，或痞滿、不思飲食等。女子以肝為先天,女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理與肝密切相關(guān)，故圍絕經(jīng)期綜合征病機(jī)以肝為重點(diǎn)。腎脾為先后天之本，腎不資脾，肝木乘脾，共致脾胃不和，脾胃運(yùn)化失司，氣血津液不布，或化痰濕、或聚水飲、或?yàn)轲鲅取ＤI水虧虛不能上濟(jì)心火，心神失養(yǎng)，甚至君火上亢，加之思慮郁結(jié)，耗傷心之氣血，故可見(jiàn)心煩失眠、五心煩熱等心腎不交之象。圍絕經(jīng)期綜合征病機(jī)以腎虛為本,肝為重點(diǎn),累及心脾，影響氣血津液代謝，導(dǎo)致水飲、痰濕、瘀血內(nèi)生，虛實(shí)夾雜[6]。

而在歷代醫(yī)學(xué)典籍中就有記載，耳鳴與心肝脾腎均有密切關(guān)系，其中就有《靈樞·決氣》云“精脫者，耳聾液，耳數(shù)鳴”，《景岳全書(shū)》曰“腎氣充足，則耳目聰明，若多勞傷血?dú)?，精脫腎憊，必致聾聵”，均指出耳鳴與腎的密切關(guān)系，腎不藏精，不能充養(yǎng)髓海，就會(huì)出現(xiàn)耳鳴耳聾?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》曰“木郁發(fā)之……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)?！敝饕U釋了耳與肝的相關(guān)性，其中多思多慮，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，升降失調(diào)，濁氣上擾耳竅者，易發(fā)為耳鳴?！稘?jì)生方·耳門》載：“心寄竅于耳……憂愁思慮得知于內(nèi)，系乎心，心氣不平，上逆于耳，亦致聾聵、耳鳴?！奔葱呐K功能紊亂，氣血的生成與運(yùn)行出現(xiàn)障礙，耳竅失養(yǎng)，亦可見(jiàn)耳鳴耳聾。同時(shí)，脾為后天之本，氣血生化之源，運(yùn)化水谷精微，若脾虛則氣血乏源，運(yùn)化失司，耳竅失養(yǎng)，痰濕水飲蒙閉清竅，皆可發(fā)為耳鳴，如《靈樞·海論》曰“上氣不足，腦為之苦滿，耳為之苦鳴”，《素問(wèn)·脈解》說(shuō)“所謂耳鳴者，陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍，故耳鳴也”，解釋了耳鳴發(fā)生的條件：一是清陽(yáng)下陷，二是濁陰盛上，三是清陽(yáng)上躍[7]。

因圍絕經(jīng)期女性其生理及心理特點(diǎn)，“耳鳴”更易乘虛而入，其發(fā)病率更高而病情更為復(fù)雜，耳鳴之侵入又加劇圍絕經(jīng)期心理及生理之苦痛，兩者可謂是“相輔相成，一榮俱榮”。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

張勤修教授秉持辨證論治及同病異治的基本原則，緊抓癥結(jié)，經(jīng)過(guò)多年臨床校驗(yàn)，諳熟運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、丹梔逍遙散加減治療圍絕經(jīng)期女性之耳鳴，輔以藥食同源藥材等中醫(yī)特色理論。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯中重用黃芪補(bǔ)氣之功，當(dāng)歸、赤芍、紅花、桃仁、丹參養(yǎng)血活血通絡(luò)，川芎“血中氣藥”，載藥上行，共奏益氣活血、化瘀通絡(luò)之功，切中氣虛血瘀型耳鳴之病機(jī)。丹梔逍遙散中柴胡、白芍滋陰柔肝，當(dāng)歸、姜、棗及甘草養(yǎng)血和營(yíng)，白術(shù)、茯苓健脾益胃，薄荷開(kāi)郁透散，丹皮、梔子清虛實(shí)、氣血之熱[8]，共達(dá)疏肝健脾，柔肝養(yǎng)血之功，針對(duì)肝郁脾虛證之耳鳴。張勤修教授針對(duì)腎虛為本的特點(diǎn)，結(jié)合臨床各種復(fù)雜的證候表現(xiàn)，辨證論治，以二方為基礎(chǔ)，常加用熟地黃入肝腎而養(yǎng)血滋陰，填精益髓。淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)、強(qiáng)健筋骨、祛風(fēng)除濕。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，淫羊藿中含淫羊藿苷等主要成分[9]，具有促性腺功能、抗骨質(zhì)疏松、增強(qiáng)免疫、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌功能等作用[10]，因此張勤修教授善用淫羊藿全面改善圍絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松、免疫力降低、神經(jīng)衰弱、乳房腫塊、性欲降低等癥狀。巧用石菖蒲辟濁、引清和開(kāi)竅，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“味辛性溫……補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲”[11]；清代醫(yī)家葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出無(wú)論耳鳴是虛是實(shí)，均可在辨證分型的基礎(chǔ)上加用石菖蒲以上達(dá)耳竅，辟邪濁，引清陽(yáng)。張勤修教授還善妙用藥食同源之粉葛。葛根生津止渴，可對(duì)癥治圍絕經(jīng)之躁渴[11]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，葛根中富含葛根素、總黃酮和芒柄花素等活性成分。芒柄花素可以改善卵巢切除引起的骨質(zhì)疏松改變[12]。葛根素可保護(hù)神經(jīng)及抗圍絕經(jīng)期抑郁癥[13]。葛根素是一種與人體雌激素高度相似的植物雌激素，具有顯著的雌激素效應(yīng)，且作用靶向度高、作用溫和，通過(guò)雙向調(diào)節(jié)雌激素分泌，維持體內(nèi)雌激素的動(dòng)態(tài)平衡[14]。因此，目前臨床上有應(yīng)用葛根素作雌激素替代療法治療更年期綜合征[15]。另外總黃酮和葛根素可提高腦傳出神經(jīng)及內(nèi)耳器官微循環(huán)活性，起到治療耳鳴的作用[16]，可謂雙管齊下。

3 驗(yàn)案舉隅

患者李某，女，50歲，2021年2月7日初診。患者訴無(wú)明顯誘因耳鳴3年余，呈發(fā)作性，如電流聲，不伴聽(tīng)力下降?？滔露Q如蟬鳴聲，為持續(xù)性，自47歲停經(jīng)后，情緒不穩(wěn)定，胸部滿悶不適，善太息，常對(duì)愛(ài)人生悶氣，潮熱盜汗，大便時(shí)干時(shí)稀，納眠差，夜間易醒，醒后難入睡，舌質(zhì)紅、苔白膩，脈弦細(xì)。耳內(nèi)鏡及聽(tīng)力學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常。診斷：耳鳴(肝郁脾虛證)。方用：丹梔逍遙散加減。組方：牡丹皮、炒梔子、柴胡、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、芍藥、郁金 、合歡皮、香附各10 g，石菖蒲、粉葛、熟地黃各15 g，淫羊藿10 g，生甘草 5 g。共6劑，每日1劑，水煎服。囑患者暢情志。

2021年2月14日二診：訴大便成形規(guī)律，心情舒暢許多，繼續(xù)原方6劑。

2021年2月24日三診：面容晴朗，自覺(jué)夫妻生活改善，納眠佳，耳鳴大幅度減少，白天基本不影響生活，夜晚仍覺(jué)困擾。診斷：耳鳴(氣虛血瘀證)。方用：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。藥用：黃芪20 g，粉葛15 g，熟地黃15 g，淫羊藿10 g，炙甘草5 g，紅花、川芎、桃仁、當(dāng)歸、石菖蒲、牡丹皮各10 g。共10劑，每日1劑，水煎服。

2021年3月11日四診：訴耳鳴基本消失，偶有輕微耳悶、耳鳴，予三診原方再6付，盡劑后隨訪，患者身體痊愈。

按語(yǔ)：初診時(shí)，張勤修教授分析該患者正處于圍絕經(jīng)期，肝腎兩虛，肝體陰而用陽(yáng)，肝火偏亢，則情緒易怒；肝失疏泄，則善太息，悶氣不解，大便時(shí)干時(shí)稀；腎精虧虛，陰陽(yáng)失衡，故見(jiàn)潮熱盜汗；清竅失養(yǎng)，則見(jiàn)耳鳴。治以疏肝解郁，補(bǔ)益肝腎，方用丹梔逍遙散加減。復(fù)診時(shí)患者服藥后癥狀較前好轉(zhuǎn)，肝氣漸舒，脾氣漸健，故予原方。三診時(shí)，張勤修教授認(rèn)為患者肝氣疏，脾氣健，腎精稍得補(bǔ)益，各癥狀均好轉(zhuǎn)，但耳鳴夜間仍重，故考慮久病多虛多瘀，治宜益氣活血補(bǔ)腎，化瘀通經(jīng)，故方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。四診時(shí)，患者癥狀基本消失，繼續(xù)予三診方鞏固治療，服完后隨訪身體痊愈。

4 小結(jié)

據(jù)張勤修教授治療圍絕經(jīng)期女性耳鳴的經(jīng)驗(yàn)，筆者對(duì)圍絕經(jīng)期耳鳴有了些許領(lǐng)悟：首先，分析疾病時(shí)必須撥繭抽絲，透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，要結(jié)合患者年齡、職業(yè)、環(huán)境等分析，如圍絕經(jīng)女性和青年女性或中年男性的生理及心理狀況肯定有所差異。然后，治療疾病時(shí)，在治病求本的基礎(chǔ)上，要巧妙變通、異病同治，密切關(guān)注病情的變化，如先以肝郁為主，予丹梔逍遙散，后肝郁情況好轉(zhuǎn)，因久病多虛多瘀，氣虛血瘀之象較為突出，故予補(bǔ)陽(yáng)還五湯。同時(shí)，還要學(xué)會(huì)結(jié)合大數(shù)據(jù)用藥統(tǒng)計(jì)和現(xiàn)代藥理分析等技術(shù)，總結(jié)出針對(duì)各疾病的經(jīng)驗(yàn)藥，則可事半功倍。最后，要重視對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，提高醫(yī)生人文關(guān)懷的素養(yǎng)。