陳賽龍，陳儉波

（1. 南京中醫(yī)藥大學常州附院，江蘇 常州 213000 ；2. 江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，江蘇 常州 213000）

凍結(jié)肩（Frozen shoulder，F(xiàn)S）是一種肩關(guān)節(jié)自限性疾病，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)主動及被動活動受限，其中以肩關(guān)節(jié)外旋功能受限最嚴重[1]。現(xiàn)代醫(yī)學認為，糖尿病（Diabetes mellitus，DM）患者是FS 的高危人群，DM 導致的代謝紊亂可誘發(fā)FS。FS 在普通人群中的發(fā)病率為2% ～5%，女性的患病率高于男性，發(fā)病年齡以40 ～70 歲年齡段為主[2]。FS 在DM 患者中的發(fā)病率高達30%[3]。一項流行病學調(diào)查顯示，F(xiàn)S 患者中DM 病人占90.3%，其病程在5 ～10 年之間[4]。相較于特發(fā)性凍結(jié)肩（Idiopathic frozen shoulder，IFS），F(xiàn)S 合并DM（FS-DM）存在病程長、保守治療效果欠佳、術(shù)后復發(fā)率高等問題[5]。現(xiàn)階段關(guān)于FS-DM 的臨床治療尚缺乏統(tǒng)一認識，故本文就近年來國內(nèi)外針對此病的中西醫(yī)治療進展做如下綜述。

1 FS-DM 的概述

FS 可分為特發(fā)性（原發(fā)性）及繼發(fā)性兩種。對于FS-DM 是否應歸為IFS 目前尚存在爭議。臨床上普遍認為，DM 加重了FS 患者的臨床癥狀，影響了患者的治療效果，這可能與微循環(huán)障礙、糖化終末產(chǎn)物、血管內(nèi)皮生長因子等有關(guān)[6]。目前針對FS-DM 的保守治療效果差、術(shù)后肩關(guān)節(jié)再次粘連發(fā)生率高仍是臨床面臨的主要問題。

2 西醫(yī)治療FS-DM

2.1 保守治療

2.1.1 口服藥物 西醫(yī)治療FS-DM 的口服藥物包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和類固醇激素。FS-DM患者肩關(guān)節(jié)滑膜的慢性無菌性炎癥及關(guān)節(jié)囊纖維化增生是其主要病理表現(xiàn)，口服NSAIDs、類固醇激素等藥物可減輕肩關(guān)節(jié)的炎癥反應，緩解疼痛。Dehghan等[7]對28 例FS-DM 患 者 予 口 服NSAIDs 治 療，并在6 個月內(nèi)進行5 次隨訪，發(fā)現(xiàn)治療后患者肩關(guān)節(jié)的活動范圍基本恢復正常，且與對照組（關(guān)節(jié)腔激素注射）比較無明顯差異。目前尚無口服類固醇激素治療FS-DM 的臨床研究。

2.1.2 關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇激素注射（intra-articular corticosteroid injection，IACI） 相比于口服類固醇激素，IACI 的副作用較小，更為安全。IACI 在FS-DM患者中的早期療效顯著，在注射后6 周內(nèi)患者的癥狀緩解最為明顯，但是其遠期療效較差。Cho 等[8]在IFS 患者與FS-DM 患者中同時予以IACI 治療，并進行對照試驗，發(fā)現(xiàn)注射后6 周兩組患者的視覺模擬評分法（VAS）評分、肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）評分等無明顯差異，患者癥狀緩解滿意，但在6 ～12 周調(diào)查中，F(xiàn)S-DM 組除肩關(guān)節(jié)外展ROM 評分外，均與IFS 組存在差異，尤其在VAS 評分方面差異更為明顯。

2.1.3 液壓擴張 液壓擴張是指在超聲引導下向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入造影劑，觀察肩關(guān)節(jié)腔容積、肩關(guān)節(jié)囊是否破裂、肩關(guān)節(jié)軟組織粘連及攣縮程度等，同時將生理鹽水（可聯(lián)合局麻藥、類固醇激素等）注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，從而使關(guān)節(jié)囊擴張變形甚至漲破，達到松解肩關(guān)節(jié)目的的一種治療手段[9]。Clement 等[10]用液壓擴張技術(shù)在FS 患者及FS-DM 患者間進行隨機對照試驗，結(jié)果顯示，F(xiàn)S-DM 組患者液壓擴張治療后第1 個月肩關(guān)節(jié)活動改善有限，12 個月隨訪時顯示FS-DM 組及FS 組患者在肩關(guān)節(jié)活動評分方面都具有明顯成效。而Bell 等[11]進行的相同隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)DM 組患者治療后效果不佳，47% 的DM 患者需要行二次液壓擴張，而非DM 組患者的二次液壓擴張率僅為10% ；隨訪后發(fā)現(xiàn)，20% 的DM 組患者液壓擴張后轉(zhuǎn)為關(guān)節(jié)鏡治療，而非DM 組的手術(shù)人數(shù)占比僅為5%。

2.1.4 物理療法 物理療法是一種非特異性刺激療法，包括紅外線光療、微波治療、熱療、電療等。物理療法可通過各種物理因子刺激人體，以調(diào)節(jié)、促進及恢復相關(guān)的生理功能，影響及干擾病理進程，從而達到治療的目的[12]。在Ekim 等[13]的隨機對照試驗中，采用電療對FS-DM 患者進行治療，在第4 周、第12周隨訪時，患者的肩關(guān)節(jié)疼痛、活動度與治療前相比明顯改善，但第4 周與第12 周的治療效果比較無統(tǒng)計學差異。體外沖擊波治療（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）較多運用于泌尿科疾病的臨床治療中，對于骨科疾病來說是一種較為新穎的治療方式。ESWT 可運用沖擊波沖擊患者的肩關(guān)節(jié)，改變關(guān)節(jié)組織介質(zhì)間的機械應力，進而可達到松解肩關(guān)節(jié)的目的[14]。相比于電療，ESWT 對于FS-DM 在長期療效方面更優(yōu)。邵季超等[15]研究發(fā)現(xiàn)，ESWT 治療FS-DM 在各個節(jié)點肩關(guān)節(jié)功能評分方面均較好，且觀察組（體外沖擊波組）與對照組（單純傳統(tǒng)治療組）在第2 周、6 周、12 周時的肩關(guān)節(jié)功能評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 麻醉下手法松解（manipulation under anesthesia，MUA） MUA 是指在麻醉鎮(zhèn)痛狀態(tài)下強行將患者肩關(guān)節(jié)粘連處松解撕開的一種治療手段。該術(shù)式主要適用于保守治療2 ～3 個月無效且肩關(guān)節(jié)活動受限嚴重的患者。MUA 可在臂叢神經(jīng)阻滯或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前進行，操作時可聞及關(guān)節(jié)粘連帶撕裂的聲響。研究證明，MUA 對于患者肩關(guān)節(jié)活動度的改善效果大于對疼痛的改善效果。麻醉狀態(tài)下有利于觀察患者肩關(guān)節(jié)的被動活動度，明確肩關(guān)節(jié)真正活動受限的狀況。Jenkins等[16]在DM 組與非DM 組病人中開展了一項隨機對照試驗，對兩組病人均進行MUA，結(jié)果顯示，從長期療效方面來看，兩組間無明顯差異，治療后患者肩關(guān)節(jié)的功能和活動度均明顯改善；從短期療效方面來看，MUA 對DM 組患者肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋功能的改善效果弱于非DM 組，且術(shù)后DM 組患者更易再次出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連及活動受限；第二次MUA 后通過長期隨訪發(fā)現(xiàn)兩組間各項數(shù)據(jù)無明顯差異。

2.2.2 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)（arthroscopic capsular release，ACR） ACR 是一種微創(chuàng)術(shù)式，包括關(guān)節(jié)囊松解、韌帶松解。ACR 可磨除增生撞擊的多余骨質(zhì)，切除粘連組織，被動活動肩關(guān)節(jié)，并對粘連的肩關(guān)節(jié)進行手法松解等[17]。關(guān)節(jié)鏡下可切除增生充血的滑膜組織，切斷關(guān)節(jié)囊攣縮帶，可沿盂肱關(guān)節(jié)做270°松解。此外，在關(guān)節(jié)鏡下操作還可避免器械進入視野盲區(qū)，既達到充分松解的目的，又不會因松解太深而損傷腋神經(jīng)。ACR 無論在短期療效還是長期療效方面都具有更大的優(yōu)勢。Cinar 等[18]研究表明，F(xiàn)S-DM 患者行ACR 后，平均2.5 個月后肩關(guān)節(jié)活動無明顯受限，2.6個月后疼痛完全消失，肩關(guān)節(jié)各項活動度均改善，外旋由術(shù)前的11.7°改善為術(shù)后的56.7°（P＜0.001）。在Cho 等[19]的 調(diào) 查 研 究 中，F(xiàn)S-DM 及FS 患 者 在ACR 后第6 個月的美國肩肘外科協(xié)會（ASES）評分無明顯差異，在第12 個月，F(xiàn)S-DM 組的ASES 評分要明顯低于FS 組，但是在疼痛的緩解方面兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。

3 中醫(yī)治療

3.1 針灸

中醫(yī)針灸療法可疏通肩關(guān)節(jié)經(jīng)絡，促進關(guān)節(jié)病處氣血運行通暢，其中以毫針針刺治療的相關(guān)研究最多。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，針灸治療有一定的消炎鎮(zhèn)痛、活血消腫作用。針灸治療FS-DM 臨床較少單獨使用，常與其他療法相配合。肖龍焰等[20]采用針灸聯(lián)合康復綜合療法治療FS-DM，結(jié)果顯示患者的治療總有效率高達97.5%，治療組肩關(guān)節(jié)疼痛及功能的改善程度明顯高于對照組（口服NASIDs）。

3.2 針刀

針刀療法是在中醫(yī)針灸理論的指導下，將手術(shù)刀與針灸相結(jié)合的一種中醫(yī)外治法。盡管針刀療法的治療效果優(yōu)良，但臨床如何正確診斷并準確選擇適應證是該療法臨床運用的難點。FS 患者肩關(guān)節(jié)囊粘連的范圍與程度各不相同，且常常表現(xiàn)為彌漫性疼痛，故單純采用針刀治療很難對粘連部分進行充分松解，且易損傷周圍的肌腱或軟骨組織。近年來，針刀治療通常在肌骨超聲的輔助下進行。超聲下可評估肩關(guān)節(jié)囊增生、粘連的程度，確定病灶的位置，避開重要神經(jīng)血管，進而可安全有效地進行針刀松解操作[21]。劉小晨等[22]在超聲的引導下對75 例FS 患者行針刀松解，與對照組相比，超聲針刀松解后患者肩關(guān)節(jié)的外旋、內(nèi)旋、前屈功能均明顯改善，但外展功能改善欠佳。即使在超聲的引導下，針刀也無法對盂肱下韌帶前、后束及腋袋部位攣縮的關(guān)節(jié)囊進行松解，故其治療效果有限。目前暫無采用針刀療法對FS-DM 患者進行治療的特異性研究，針刀療法對于FS-DM 的臨床療效有待于進一步研究。

3.3 理筋手法松解

中醫(yī)理筋手法是在中醫(yī)經(jīng)絡理論下，對肩關(guān)節(jié)部位進行推、按、揉、擦等手法治療，具有通利關(guān)節(jié)、行氣止痛、活血化瘀、舒筋通絡等功效，可松弛肌肉，擴張血管，松解肌肉粘連，促進局部炎性物質(zhì)吸收，減輕肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的癥狀，改善肩關(guān)節(jié)的功能。李偉等[23]運用“陸氏手法” 治療FS-DM，治療前后患者的VAS 評分分別為7.65 分及2.26 分，肩關(guān)節(jié)Constant 評分治療前后分別為33.33 分及81.50 分。目前關(guān)于采用理筋手法治療FS-DM 的臨床研究較少，對于患者的長期療效缺乏有效的研究數(shù)據(jù)支持。

3.4 中藥治療

中藥治療包括中藥湯劑內(nèi)服及外敷兩種方法。中藥外敷運用中醫(yī)經(jīng)絡辨證思想，選用引經(jīng)透絡的藥物領(lǐng)導諸藥，使藥性透過皮膚達于經(jīng)絡。中藥外敷可通經(jīng)活絡、活血化瘀，臨床可辨證論治，配伍補肝腎、祛寒濕等藥物。郭淑芹等[24]運用中藥自擬方外敷治療FS-DM，臨床治療總有效率達93.7%，患者肩關(guān)節(jié)活動改善的總有效率達90.6%。目前尚無口服湯劑治療FS-DM 的臨床研究。

4 小結(jié)

綜上所述，F(xiàn)S-DM 的治療方法多樣，且多種治療方法的臨床療效均較好。但在臨床對照試驗中，在治療效果上無論是保守治療或手術(shù)治療，都存在不足。DM 可嚴重影響FS 患者的治療效果，且增加了患者治療后病情的復發(fā)率。目前，尚無一種治療手段可以解決這一問題。筆者認為，中醫(yī)與西醫(yī)在FS-DM 中的治療效果已得到臨床認可，為提高患者的臨床療效，避免治療后其病情復發(fā)，可聯(lián)用多種治療方法。中西醫(yī)結(jié)合治療相較于單純的中醫(yī)或西醫(yī)治療，在緩解患者的臨床癥狀方面及降低疾病的復發(fā)率方面均具有顯著優(yōu)勢。中醫(yī)對于疾病的病因病機認識深刻，治療方法眾多，但目前在FS-DM 的治療中關(guān)于中醫(yī)療法臨床研究較少，缺乏研究數(shù)據(jù)支持。筆者認為應當發(fā)掘中醫(yī)治療FS-DM 的優(yōu)勢，尋找更多的臨床數(shù)據(jù)支持，發(fā)揮中醫(yī)藥療法的治療特色，以進一步提升FS-DM患者的臨床療效，降低治療后其病情的復發(fā)率。