黃偉旋，沈維增

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳寶安醫(yī)院，廣東 深圳 518101）

咳嗽在臨床上屬于常見的呼吸道癥狀表現(xiàn)，其發(fā)生原因主要是患者氣管、支氣管黏膜、胸膜受到炎癥刺激、物理刺激或化學(xué)刺激，導(dǎo)致聲門關(guān)閉、呼吸肌收縮、肺內(nèi)壓升高，進(jìn)而引起咳嗽?？人匀舨荒艿玫郊皶r治療，可轉(zhuǎn)變?yōu)槁钥人裕o患者帶來較大的痛苦?？人栽诙喾N呼吸道病變中都較為常見，如肺部炎癥、呼吸道感染、支氣管哮喘等。以往臨床上在治療咳嗽時主要以西醫(yī)療法為主，但存在副作用明顯、易出現(xiàn)耐藥性、依賴性等問題。中醫(yī)治療咳嗽歷史悠久，具有療效確切、安全性高、無依賴性、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)?！秱s病論》《溫病條辨》等醫(yī)學(xué)典籍對咳嗽的治療均有所提及。現(xiàn)階段，中藥經(jīng)方在咳嗽的治療中越來越受到重視。本文主要結(jié)合我的老師沈維增主任的經(jīng)驗(yàn)，對中醫(yī)治療咳嗽的幾種有效經(jīng)方進(jìn)行探究，現(xiàn)介紹如下。

1 五苓散加味治療膀胱咳

咳嗽所致壓力性尿失禁在臨床上與中醫(yī)提及的膀胱咳具有相似性，老年女性是膀胱咳的主要發(fā)病群體。在對膀胱咳患者進(jìn)行治療時，沈維增主任常用五苓散加味。

病案：患者楊某，女，60 歲，門診號：0000072680，首次就診時間：2016 年12 月13 日。其自訴有咳嗽、頻繁尿失禁、喘氣急促等癥狀，病程10 d，發(fā)病原因是10 d 前感受寒涼，引起咳嗽、氣急癥狀，且咳嗽頻繁、劇烈，咳嗽時伴尿失禁。其舌淡紅、苔白，大便異常，睡眠質(zhì)量差。該患者既往有支氣管哮喘病史，長期使用霧化吸入劑及抗哮喘藥物治療。中醫(yī)辨證診斷：膀胱咳，由膀胱氣化與肺氣失調(diào)所致，方用五苓散加味，處方如下：茯苓、豬苓各30 g，澤瀉20 g，桂枝、炒白術(shù)各15 g，陳皮、款冬花、苦杏仁、射干各10 g，蟬蛻5 g。水煎服，每天服1 劑，分2 次服用，共服4 劑。4 d 后該患者回院復(fù)診，此時其咳嗽、氣急得到顯著改善，尿失禁完全消失，但用藥后出現(xiàn)咽喉癢、夜間打噴嚏的情況。于方中加麻黃、炙甘草，繼續(xù)治療5 d，后其病情痊愈。

按：膀胱咳的發(fā)病原因主要與膀胱失約有關(guān)。膀胱與肺之間存在關(guān)聯(lián)性，膀胱與肺的氣機(jī)可相互影響。肺氣失宣可導(dǎo)致膀胱氣化失常，使患者出現(xiàn)排尿異常的情況，而膀胱氣化失常也會引起肺氣失宣，使患者出現(xiàn)咳嗽癥狀?？人浴⑴拍虍惓：喜l(fā)作被稱為膀胱咳。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，咳嗽時出現(xiàn)壓力性尿失禁主要是因?yàn)榭人詴r胸腔壓力較高，導(dǎo)致腹腔及盆腔壓力升高，作用于膀胱，造成膀胱內(nèi)尿液向外溢出，若患者伴有尿道口括約肌收縮力下降，就會導(dǎo)致膀胱內(nèi)尿液溢出，出現(xiàn)壓力性尿失禁[1]。壓力性尿失禁是指由于各種原因?qū)е赂箟涸黾?，在逼尿肌不收縮的情況下，膀胱內(nèi)的壓力大于尿道壓力，從而出現(xiàn)尿液不自主流出的一種病癥[2]。此病多由分娩、絕經(jīng)后雌激素水平降低及盆腔手術(shù)等引起[3]。壓力性尿失禁雖然不會威脅患者的生命安全，但可對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，一些患者甚至?xí)霈F(xiàn)心理問題。西醫(yī)治療壓力性尿失禁主要是根據(jù)病因及患者病情的嚴(yán)重程度予以盆底肌鍛煉、電刺激、藥物治療、手術(shù)治療等，然而無論是哪種治療方法，效果都不夠理想，有時還會出現(xiàn)一些副作用?！秱摗穼ξ遘呱⒔?jīng)方進(jìn)行描述時，指出五苓散具有通陽、化氣、行水之功效，可有效改善膀胱氣化異常，是治療膀胱咳的代表方劑[4]。眾多研究學(xué)者都指出用五苓散治療膀胱咳效果顯著。朱云達(dá)[5]研究指出，氣松會導(dǎo)致尿液無法控制，自動流出體外，此時可采用人參以補(bǔ)氣，而在改善肺氣方面則需借助五苓散這一經(jīng)方，采用五苓散+ 人參治療膀胱咳療效確切。膀胱咳患者存在膀胱氣化失常的情況，采用五苓散加味治療可起到健脾利水、滲濕通陽、化氣行水、通力達(dá)表的功效，能有效改善患者膀胱的氣化功能。除此之外，為了起到化痰、潤肺的效果，還可在方中加入苦杏仁、陳皮、款冬花、射干等中藥，以此來針對性地改善患者的病情，達(dá)到最佳的治療效果。

2 麻杏石甘湯加味治療肺熱郁閉型咳嗽

麻杏石甘湯在臨床上常用于治療汗下后病變由表入里、寒邪入侵、肺氣上逆等病變，用藥后可有效改善患者的咳嗽氣喘、汗出口渴、苔黃、脈數(shù)等表現(xiàn)，達(dá)清熱止咳、宣肺平喘之功。針對肺熱郁閉型咳嗽患者，用麻杏石甘湯加味治療可取得理想療效。

病案：患者黃某，男，6 歲3 個月，2021 年11月12 日通過微信視頻問診?；純耗赣H訴患兒反復(fù)發(fā)熱4 d，最高體溫達(dá)39℃左右，咳嗽，痰不易咳，腹脹，納差，4 d 未解大便（用多次開塞露無明顯緩解），無鼻塞、流涕、咽痛；舌紅，苔黃。該患兒曾在我院兒科急診就診，新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）核酸檢測（-），予以氨酚偽麻那敏分散片和利巴韋林噴劑治療，無明顯效果。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎；中醫(yī)辨證屬咳嗽，肺熱郁閉型，治以宣肺清熱、化痰通便，方用麻杏石甘湯加味，處方如下：蜜麻黃5 g、生石膏15 g、苦杏仁5 g、生甘草5 g、枳實(shí)5 g、生大黃5 g、桔梗5 g、牛蒡子5 g、柴胡10 g、黃芩5 g、炒萊菔子10 g。水煎服，每天服1 劑，共服2 劑。該患兒服用2 劑后熱退，大便通暢，胃納好轉(zhuǎn)，咳嗽基本消失。

按：現(xiàn)階段中醫(yī)在治療咽炎、支氣管炎、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病時，常用麻杏石甘湯[6-9]。研究指出，麻杏石甘湯治療社區(qū)獲得性肺炎肺熱型療效值得肯定，可有效降低患者體內(nèi)降鈣素原（PCT）的水平[10]。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在干酵母致大鼠發(fā)熱模型的治療中應(yīng)用麻杏石甘湯，可起到解熱的作用，減輕大鼠的炎癥反應(yīng)及咳嗽癥狀，提示麻杏石甘湯具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)咳的作用。對于感染肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌而發(fā)病的肺熱郁閉型咳嗽患者，麻杏石甘湯可起到良好的抑菌效果；針對流感、副流感病毒所致的咳嗽癥狀，麻杏石甘湯也具有較好的抗病毒作用[11]。研究指出，肺熱郁閉型咳嗽患者若存在A 型流感病毒感染，會出現(xiàn)肺部炎癥反應(yīng)，引起肺部結(jié)構(gòu)異常，而采用麻杏石甘湯治療療效較好[12]。《傷寒論》中說：“發(fā)汗（下）后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。麻杏石甘湯可辛涼宣泄、清肺平喘，主治外感風(fēng)熱，或風(fēng)寒郁而化熱，熱壅于肺，而見咳嗽、氣急、鼻煽、口渴、高熱不退、舌紅苔白或黃、脈滑數(shù)者。在本方中，石膏甘寒，麻黃辛溫，石膏的用量常是麻黃的數(shù)倍以上。一般情況下，針對成人患者，石膏:麻黃的用量比為5:1；針對小兒患者，石膏: 麻黃的用量比為3:1。辛寒的石膏可有效克制麻黃的辛溫性質(zhì)，更好地發(fā)揮平喘、宣肺的作用[13]。方中的杏仁可止咳平喘，甘草可和中緩急。諸藥合用，共奏辛涼宣泄、清肺平喘之功。

3 小青龍湯加味治療肺寒型咳嗽

肺寒型咳嗽的病因多為肺陽氣不足，寒邪過盛，臨床上多采用小青龍湯進(jìn)行治療，以發(fā)揮辛溫止咳、溫化解表、宣肺化痰的作用[14]。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度分析，小青龍湯具有良好的抗組胺作用，可抑制免疫球蛋白E（IgE）。研究指出，用小青龍湯治療支氣管哮喘，可發(fā)揮解痙、平喘、抗炎、解熱、抗過敏的作用[15]。沈維增主任采用小青龍湯加味對1 例肺寒型咳嗽患者進(jìn)行治療取得了理想療效。

病案：患者傅某，女，44 歲，門診號：0077632327，初診時間：2021 年5 月31 日。該患者自主訴近2 個月頻繁出現(xiàn)咳嗽癥狀，原因是2 個月前曾受涼，多次服用中藥治療，但癥狀反復(fù)?？滔掳Y見：咽癢，咽部異物感，咳少量白痰，無鼻塞、無胸悶，無發(fā)熱，納眠可，大小便失調(diào)，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。中醫(yī)辨證診斷：咳嗽，外寒內(nèi)飲證，方用小青龍湯加味，處方如下：白芍15 g，桂枝、甘草、五味子、法半夏、射干、桔梗、旋覆花、杏仁、浙貝母各10 g，干姜5 g，細(xì)辛3 g。水煎服，每天服1 劑（分早、晚2 次溫服），共服5 劑。2021 年6 月6 日對該患者進(jìn)行電話隨訪，顯示其咳嗽癥狀完全緩解。

按：小青龍湯出自《傷寒論》，具有解表散寒、溫肺化飲之功效，主治外感風(fēng)寒、內(nèi)停水飲引起的惡寒發(fā)熱、無汗、咳嗽喘促、痰多而稀，或身體疼重、肢而浮腫、舌苔白、脈浮或浮滑。本方中以麻黃為主藥，其味甘、辛，氣寒，輕清而浮，可利水、平喘、發(fā)汗，配伍桂枝、芍藥可調(diào)和營衛(wèi)、通陽宣肺。方中干姜、細(xì)辛、五味子、法半夏、甘草配伍可化痰散寒、宣肺滌飲、止咳斂肺。無論是肺寒引起的咳嗽，還是肺熱引起的咳嗽，都可采用小青龍湯治療。此外有研究指出，慢性咳嗽的治療應(yīng)從“風(fēng)”“痰”論治，可采用蟲類藥來疏通經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮祛風(fēng)化痰、透邪熄風(fēng)的作用[16]。

4 杏蘇散加味治療風(fēng)寒型咳嗽

杏蘇散出自吳鞠通所著的《溫病條辨》一書中?！稖夭l辨·上焦·補(bǔ)秋燥勝氣論》中說：“燥傷本臟，頭微痛，惡寒，咳嗽痰稀，鼻塞，嗌塞，脈弦，無汗，杏蘇散主之……若傷燥涼之咳，治以苦溫，佐以甘辛，正為合拍”。吳氏的這段論述明確了杏蘇散為治療涼燥咳嗽的主要方劑。杏蘇散的組成藥物：蘇葉、半夏、茯苓、前胡、杏仁、桔梗、枳殼、橘皮、甘草、生姜、大棗。細(xì)究本方，除杏仁性潤外，其余大多為辛溫之品，未用潤燥之藥。許濟(jì)群認(rèn)為，杏蘇散雖為治外感涼燥而設(shè)，因其與外感風(fēng)寒無異，故臨床亦常用于治療外感風(fēng)寒、肺氣不宣之咳嗽者。朱虹等[17]在“杏蘇散組方意義探討”一文中提出了“辛溫通陽、津行燥止”其實(shí)才是杏蘇散組方的深刻內(nèi)涵，其有調(diào)暢氣機(jī)、開通氣道、化氣布津的功效。

病 案：患 者 羅 某， 男，40 歲， 門 診 號：0000192205，初診時間：2021 年7 月27 日。主訴：咳嗽、咳痰、咽癢3 d。現(xiàn)病史：該患者自述3 d 前在受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咽癢癥狀，稍惡風(fēng)，無胸悶胸痛，無發(fā)熱，納可，睡可，二便尚調(diào)；舌淡，苔薄白，脈浮。中醫(yī)辨證屬風(fēng)寒證，予以杏蘇散加味治之，處方如下：苦杏仁10 g、紫蘇15 g、法半夏10 g、茯苓15 g、前胡15 g、桔梗15 g、炒枳殼10 g、紫菀15 g、大棗20 g、陳皮10 g、枇杷葉10 g、百部10 g、生姜5 g、射干10 g、木蝴蝶5 g、甘草5 g、蟬蛻5 g。水煎服，每天服1 劑（150 mL，分2 次服用），共服3 劑。服藥后對該患者進(jìn)行電話隨訪，提示療效甚佳，其咳嗽癥狀完全消失。

按：杏蘇散出自《溫病條辨》，為治燥劑，具有輕宣涼燥、理肺化痰之功效，主治外感涼燥引起的惡寒無汗、頭微痛、咳嗽痰稀、鼻塞咽干、苔白脈弦等。本研究所用的杏蘇散加味中，杏仁苦微溫而潤，可降肺氣、止咳祛痰；紫蘇辛溫，可使涼燥從表而解，與杏仁共為君藥；前胡苦、辛、微寒，可疏風(fēng)降氣，化痰止咳；桔梗、枳殼均為苦、辛之品，桔梗升宣，枳殼下氣，一升一降，氣順津布，以助杏仁宣肺止咳之功；法半夏辛溫，茯苓甘淡，陳皮辛、苦、溫，三者可理氣化痰；生姜、大棗可調(diào)和營衛(wèi)，甘草可調(diào)和諸藥；百部、枇杷葉可潤肺、止咳、化痰；蟬蛻甘、寒，可祛風(fēng)透邪、開宣肺氣；木蝴蝶苦、寒，可利咽；射干苦、寒、微毒，可清熱解毒、止咳化痰。諸藥合用，則收輕宣涼燥、宣肺化痰之功。若患者有化熱之象或夾雜一些痰熱表現(xiàn)，可去方中半夏，加桑白皮10 g、黃芩10 g、竹茹10 g；伴哮喘者可加麻黃10 g、地龍10 g；兒童可加雞內(nèi)金5 ～10 g，以健脾消滯。

5 小結(jié)

綜上所述，在治療咳嗽時，需秉承中醫(yī)“辨證論治”的基本原則，依據(jù)患者的病情、癥狀合理用藥。在治療膀胱咳、肺熱郁閉型咳嗽、肺寒型咳嗽、風(fēng)寒型咳嗽時，依次應(yīng)用五苓散加味、麻杏石甘湯加味、小青龍湯加味、杏蘇散加味，能取得良好的療效。