龐燕華，陳丹娜，周 舟

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524023）

2019年8月，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于深化新時代學(xué)校思想政治理論課改革創(chuàng)新的若干意見》提出，要深度挖掘課程的思政元素，使各類課程與思政課同向同行，形成協(xié)同效應(yīng)。臨床醫(yī)學(xué)生將來行醫(yī)水平的高低，直接關(guān)系到患者的生命安全。而眼科學(xué)課程是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，要求醫(yī)學(xué)生不僅有扎實的臨床技術(shù)，更具備全心全意為人民服務(wù)的高尚醫(yī)德。因此，對醫(yī)學(xué)生的教育不僅要注重專業(yè)教育，還要重視良好的職業(yè)道德、人文關(guān)懷理念的培養(yǎng)，在專業(yè)課程中融入思政教育顯得格外重要。為達成眼科學(xué)課程教學(xué)中融入思政教育的目標，課題組對眼科學(xué)課程進行了一系列教學(xué)改革及思政教育探索，并取得了一定的成效，現(xiàn)匯報如下。

1 眼科學(xué)思政教育現(xiàn)狀及思政教育改革探索

1.1 眼科學(xué)思政教育現(xiàn)狀

1.1.1 授課教師思政教育方式單一 大學(xué)階段學(xué)生的心理發(fā)展變化最大，是人生觀、世界觀、價值觀形成的重要時期。臨床學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)生首次接觸患者的重要時期，學(xué)生近距離地接觸患者，能感性地認識到疾病給患者及其家屬帶來的痛苦，是學(xué)生今后職業(yè)生涯中人文關(guān)懷理念建立的開始階段。然而對于如何將思政元素以潤物無聲的方式融入臨床學(xué)習(xí)過程中目前仍無成熟經(jīng)驗，更多采用的是顯性思政教育，即生硬突兀地插入思政內(nèi)容，不僅打斷專業(yè)知識的連續(xù)性，影響專業(yè)知識的教學(xué)效果，更無法達到“立德樹人”的目標。

1.1.2 學(xué)生缺乏人文關(guān)懷理念及防盲治盲的社會責(zé)任感 盲和視力損傷不僅對患者本人造成巨大的心理痛苦，也對家庭和社會造成沉重的負擔(dān)，學(xué)生尚未進入臨床實習(xí)，對失明患者的痛苦缺乏感性認識。我國為防盲治盲做了大量的工作，也取得了積極的成效，例如，經(jīng)過多年的努力，我國已經(jīng)消滅了沙眼[1]。但是防盲治盲工作仍然任重道遠，需要全社會共同努力。眼與全身疾病緊密聯(lián)系，例如，急性閉角型青光眼在臨床容易被誤診為顱內(nèi)高壓、胃腸炎等，從而耽誤患者病情；糖尿病患者如果在內(nèi)科診治初期就得到正確的指導(dǎo)，早期、定期到眼科檢查眼底并得到相應(yīng)的治療，能大大減少眼盲的可能性。在很多基層醫(yī)院，沒有開設(shè)專門的眼科，通科醫(yī)師如果能對各種致盲性眼部疾病的患病群體做出恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)及治療，能改變整個患病群體的視力預(yù)后，也能大大減輕社會的負擔(dān)。由此可見，通科醫(yī)師擔(dān)負著重要的防盲治盲社會責(zé)任。但是目前很多醫(yī)學(xué)生沒有樹立人文關(guān)懷理念，也沒有意識到肩上防盲治盲的重要責(zé)任。

1.1.3 學(xué)生對課程本身重視不足 在臨床本科教學(xué)中，眼科學(xué)這門課程比較特殊，既自成系統(tǒng)，又與全身疾病密切相關(guān)；既有獨立的理論體系，又有大量的實踐操作。但是由于在大部分高校眼科學(xué)是考查科目，課程學(xué)時不斷被壓縮，教學(xué)內(nèi)容不容易拓展；學(xué)生學(xué)習(xí)眼科學(xué)的時候面臨考研、就業(yè)雙重壓力，無暇投入更多精力，因此主觀上對該課程重視不足。

1.1.4 學(xué)生對課程不感興趣，自學(xué)能力欠缺 眼科學(xué)相關(guān)內(nèi)容涉及面很廣，知識點煩瑣，初學(xué)者比較難理解和掌握，課堂上學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情不高，導(dǎo)致教學(xué)效果不理想。傳統(tǒng)的眼科學(xué)教學(xué)以教師為中心，注重知識傳授，忽略學(xué)生主動性及學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，學(xué)生被動接受知識，難以提起學(xué)習(xí)興趣；同時學(xué)生的自學(xué)能力不足，對知識點死記硬背，缺乏臨床思維，難以建構(gòu)整個知識體系。由此容易引起各種不良后果：一是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)的時候由于眼科知識儲備不足，不會首選眼科，這樣不利于優(yōu)秀眼科人才的培養(yǎng)；二是由于本科階段缺乏眼科專業(yè)知識，導(dǎo)致后續(xù)眼科醫(yī)師的培養(yǎng)周期延長；三是工作以后通科醫(yī)師缺乏眼科相關(guān)知識，在全社會防盲治盲工作中沒有充分發(fā)揮應(yīng)有的作用，也缺乏相應(yīng)的社會責(zé)任感。

為擺脫目前的眼科教學(xué)困境，課題組進行了一系列教學(xué)改革，將思政元素與眼科學(xué)專業(yè)教育有機融合。

1.2 眼科學(xué)思政教育改革探索

1.2.1 開展基于建構(gòu)主義的線上、線下混合式病例教學(xué)法，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣 傳統(tǒng)教學(xué)的特點是“滿堂灌”，以教師為中心，強調(diào)教師講授知識，學(xué)生被動接受。而建構(gòu)主義理論以學(xué)生為中心，強調(diào)學(xué)生對知識的主動探索、發(fā)現(xiàn)和建構(gòu)知識體系，近年來在各教育領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并收到了良好的成效[2-3]。因此基于布魯姆的“記憶—理解—應(yīng)用—分析—評價—創(chuàng)造”認知模型，以建構(gòu)主義理論為指導(dǎo)，不僅要求學(xué)生理解記憶知識點，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，達到分析、評價甚至是創(chuàng)造的高階水平，最終自行建構(gòu)整個眼科知識體系。教學(xué)過程中以典型的臨床病例為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，實行組內(nèi)及組間討論的線上、線下混合式教學(xué)：課前線上發(fā)布學(xué)習(xí)資料，小組討論形成組內(nèi)意見，部分章節(jié)以PPT的形式呈現(xiàn)；線下課堂教學(xué)主要以學(xué)生圍繞病例引出的問題進行分析解答，部分章節(jié)以選派代表到講臺講授的形式教學(xué)。

1.2.2 挖掘病例蘊含的思政元素，以潤物無聲的“隱性”思政教育方式，對學(xué)生進行潛移默化的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的熏陶 在挑選病例的時候，遵循以下幾點原則：（1）真實性。只有真實的病例才經(jīng)得起細節(jié)的推敲，也只有真實的病例才能創(chuàng)設(shè)最接近臨床氛圍的環(huán)境。真實的病例中患者可能會因為各種現(xiàn)實的原因，如經(jīng)濟原因、家庭原因等，無奈選擇并不是最優(yōu)的治療方案。例如，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者，眼底病變已經(jīng)達到第Ⅳ期，合并臨床有意義的黃斑區(qū)囊樣水腫，需要進行全視網(wǎng)膜激光光凝，同時也需要進行玻璃體腔注射抗VEGF治療。但是，抗VEGF治療需要重復(fù)多次，而且費用昂貴，盡管已納入醫(yī)保，但是仍然需要自付很大一部分費用，最終患者及其家屬商量后只選擇了全視網(wǎng)膜激光光凝。學(xué)生接觸了這些真實的病例之后，能更深刻地認識到臨床醫(yī)生治療的是患者，而不僅是疾病。（2）典型性。典型的臨床表現(xiàn)能幫助學(xué)生理解、記憶相應(yīng)的疾病特點，更好地幫助學(xué)生建構(gòu)眼科知識體系。（3）代表性。診治過程充滿曲折，經(jīng)歷誤診漏診的病例更具有思政教育的意義。例如，講解眼外傷的時候，給出病例：兒童被剪刀戳傷角膜后，家長缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，自行用草藥治療，同時當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院沒有眼科專科，未得到及時救治，加上當(dāng)時新冠疫情發(fā)生，增加了轉(zhuǎn)診運送難度等，延誤了病情，導(dǎo)致患兒角膜潰瘍，后經(jīng)人工角膜暫時過渡治療，最終進行角膜移植而保住了眼球。這個病例就蘊含了科普政策、全科醫(yī)師政策、科學(xué)探索精神、人文關(guān)懷理念等多個思政教育元素。

2 眼科學(xué)蘊含的思政元素及思政元素融入眼科學(xué)教學(xué)的具體形式

2.1 眼科學(xué)蘊含的思政元素

2.1.1 學(xué)習(xí)大師為人治學(xué)的理念，樹立高尚的職業(yè)道德 眼科學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)的一部分，醫(yī)學(xué)生擔(dān)負著“健康所系，性命相托”的重任。因此，首先要讓學(xué)生樹立崇高的職業(yè)道德、良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和人文關(guān)懷理念。眼科學(xué)每個領(lǐng)域都有出類拔萃的領(lǐng)軍人物，例如白內(nèi)障領(lǐng)域的劉奕志教授，青光眼領(lǐng)域的葛堅教授，視網(wǎng)膜疾病的黎曉新教授等，他們無一不是德藝雙馨的大師，他們治療救人的情懷、嚴謹治學(xué)的理念、開拓進取的精神時刻像燈塔一樣指引學(xué)生前行。

2.1.2 分析臨床漏診、誤診病例，培養(yǎng)科學(xué)探索精神 除培養(yǎng)學(xué)生高尚的醫(yī)德之外，還要培養(yǎng)學(xué)生精湛的醫(yī)療技術(shù)。正如每位醫(yī)學(xué)生步入神圣的醫(yī)學(xué)學(xué)府時的莊嚴誓言：刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精。每位醫(yī)生的行醫(yī)生涯貫穿始終且不可或缺的就是科學(xué)探索精神。只有對被漏診、誤診的病例不斷進行仔細的研究分析，才能不斷提高診斷和鑒別診斷水平。

2.1.3 引入相關(guān)領(lǐng)域最新診療前沿，培養(yǎng)開拓創(chuàng)新精神，增強民族自信 每個章節(jié)都引入相關(guān)領(lǐng)域最新診療前沿，例如，講解視網(wǎng)膜疾病時引入奧克纖溶酶（溶解玻璃體的藥物）[4]，在青光眼章節(jié)引入2020年最新的基因療法[5]，在屈光不正章節(jié)引入香港理工大學(xué)發(fā)明的新樂學(xué)眼鏡等，既增加了課堂趣味性，又讓學(xué)生潛移默化地認識到科技創(chuàng)新的重要性，幫助學(xué)生樹立開拓創(chuàng)新精神，同時引導(dǎo)學(xué)生客觀地看待國內(nèi)外學(xué)科研究的差異，既不妄自菲薄，也不夜郎自大，而國內(nèi)學(xué)者在國際領(lǐng)域取得的成就也大大增強了學(xué)生的民族自信。

2.1.4 關(guān)注國內(nèi)外各種防盲治盲行動，讓學(xué)生更理解和擁護國家政策 向?qū)W生介紹國內(nèi)外防盲治盲的行動，如為保障和改善城鄉(xiāng)居民健康，國內(nèi)推出全科醫(yī)師政策；為普及大眾健康知識，提升全民健康水平，國內(nèi)大力開展醫(yī)學(xué)知識科普活動；為防治青少年近視，我國印發(fā)了《綜合防控兒童青少年近視實施方案》等，在病例分析的同時適時穿插點評各種政策，加深學(xué)生對各種政策的了解，促使學(xué)生更好地擁護國家的方針政策。

2.2 思政元素融入眼科學(xué)教學(xué)的具體形式

2.2.1 課前線上 眼科學(xué)每一章節(jié)課前1周，教師在學(xué)習(xí)通發(fā)布相關(guān)的國內(nèi)最新診治指南，同時發(fā)布課題組自行錄制的相關(guān)章節(jié)的微課，每個微課約5～10分鐘，學(xué)生課前自行學(xué)習(xí)。同時發(fā)布測驗題，以了解學(xué)生對于基礎(chǔ)知識點的記憶及理解程度，以便線下課堂進行針對性講解。除課本內(nèi)容之外，讓學(xué)生學(xué)習(xí)最新的國內(nèi)前沿診療標準，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力。同時發(fā)布兼具高階性專業(yè)內(nèi)容及思政教育內(nèi)容的病例討論，例如發(fā)布討論題目：患者已經(jīng)到疾病的終末期，如果你是他的主治醫(yī)師，該如何救治？如果你是他的親人，制訂的救治方案是否會有所不同？引導(dǎo)學(xué)生站在患者的立場思考，從而樹立人文關(guān)懷理念。由于理論課程知識點比較多，線下課堂時間緊迫，引入三年級眼科研究生充當(dāng)每個小組的學(xué)習(xí)顧問，及時答疑解惑，幫助學(xué)生更好地構(gòu)建知識體系。同時也發(fā)布相關(guān)領(lǐng)域榜樣人物的訪談或傳記，將其前沿研究成果在線下課堂講解。課前學(xué)生對榜樣人物有了初步的印象，課上通過教師講解其研究成果，促使學(xué)生產(chǎn)生興趣，課后再去看訪談或傳記，從而引領(lǐng)學(xué)生潛移默化地學(xué)習(xí)榜樣人物正確的人生觀及價值觀，提升自身人文素質(zhì)修養(yǎng)。

2.2.2 線下課堂 建構(gòu)主義認為，學(xué)習(xí)是與情境相聯(lián)系的，因此線下課堂盡可能地利用各種資源創(chuàng)設(shè)情境，例如，組織學(xué)生到盲人中心開展義工活動，播放患者自述視頻、網(wǎng)絡(luò)上的科普小電影、自行錄制的情景劇等，充分利用各種媒體資源，既為學(xué)生創(chuàng)設(shè)情境，也讓學(xué)生感性地了解視力受損或喪失的患者的困境，從而產(chǎn)生共情，進一步樹立人文關(guān)懷理念。

引入課前的討論任務(wù)，通過任務(wù)驅(qū)動，學(xué)生分組將課前討論形成的觀點以PPT的形式講解，或通過小組選派代表到講臺上進行講解。再通過課堂CBL+TBL教學(xué)，進行組內(nèi)討論、組間交流，教師最終點評，通過這樣生生互評、教師點評的形式進一步幫助學(xué)生構(gòu)建知識體系。教師在進行點評時，適時引入思政內(nèi)容，注意改進思政教育方式：（1）結(jié)合課程內(nèi)容選擇合適的思政素材、恰當(dāng)?shù)那腥朦c和切入方式，使課程思政的實施過程收到潤物細無聲的效果。（2）嚴格把握課程中思政內(nèi)容的量，一般用簡單的幾句話切入作為思政內(nèi)容點題比較合適，長篇大論會影響專業(yè)課程的教學(xué)效果，講究點到即止，可適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生課后自行思考一些社會問題。（3）注意引入熱點事件，做到與時俱進，更好地引起學(xué)生的興趣和共鳴。例如，講授角膜移植病例的時候，向?qū)W生展示捐獻者生前的心愿，并向?qū)W生講解取角膜植片前儀式的意義，這樣會在學(xué)生的心里播下敬畏生命的種子。

2.2.3 課后線上 課后討論“作為一名醫(yī)學(xué)生，你能為相應(yīng)領(lǐng)域的患者做些什么？”促進學(xué)生思考自己防盲治盲的社會責(zé)任。學(xué)生經(jīng)過課堂的隱性思政教育熏陶后，就會自行思考，得出利用課余時間進行義工活動、投身科普事業(yè)、進行科普宣傳、向身邊的人宣傳國家政策等答案。

3 思政元素融入眼科學(xué)教學(xué)的困境及成效

3.1 初期遭遇的困境及解決辦法

在教學(xué)改革初期，如何活躍課堂氣氛、調(diào)動學(xué)生的積極性，是我們首先面臨的問題。線上與線下相結(jié)合的翻轉(zhuǎn)課堂模式需要學(xué)生具備自主學(xué)習(xí)能力、團隊協(xié)作精神，需要充分發(fā)揮主觀能動性，剛開始的時候必然會耗費學(xué)生很多課余時間。部分學(xué)生習(xí)慣了“填鴨式”的被動學(xué)習(xí)模式，對新穎的學(xué)習(xí)模式還不習(xí)慣，覺得壓力比較大；部分學(xué)生覺得眼科學(xué)只是考查科目，沒必要花費這么多的精力。與此同時，翻轉(zhuǎn)課堂對教師課堂掌控能力要求也比較高，部分班級學(xué)生比較活躍，積極參與課堂活動，站在講臺上侃侃而談；而部分班級學(xué)生則比較沉默或者害羞，站在講臺上詞不達意。對于過分活躍的班級，需要教師適當(dāng)掌控引導(dǎo)；而對于過分沉默的班級，則需要教師適當(dāng)啟發(fā)和鼓勵，這不僅要求授課教師有扎實的專業(yè)知識講授能力，更要求教師有較強的課堂教學(xué)設(shè)計能力和課堂掌控能力。

針對這些問題，課題組授課教師進行了多次授課能力培訓(xùn)及集體備課，大大提升了教師的授課水平。課程成績構(gòu)成為平時成績占50%，期末考試成績占50%，由此鼓勵學(xué)生積極參與翻轉(zhuǎn)課堂的學(xué)習(xí)。從課程的“眼與全身疾病”這個章節(jié)試點，從一開始部分內(nèi)容精講，部分內(nèi)容采用翻轉(zhuǎn)課堂的形式上課，慢慢地過渡到整個章節(jié)的內(nèi)容采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，到最后完成面向臨床本科所有學(xué)生眼科學(xué)課程內(nèi)容的線上、線下相結(jié)合的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)改革。同時將思政元素適時地穿插在專業(yè)課程教學(xué)中，不僅提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還完成了教書育人的任務(wù)。

3.2 取得的成效

通過課前發(fā)布病例討論，巧妙設(shè)計討論問題，引領(lǐng)學(xué)生自行思考思政相關(guān)的內(nèi)容。如在糖尿病性視網(wǎng)膜章節(jié)，給出病例：患者一眼已經(jīng)無光感，另一眼視力降至眼前手動。經(jīng)過討論后，大部分學(xué)生認為要積極救治，并思考如何進行醫(yī)患溝通，甚至延伸至水滴籌社會救助話題，這些思考的背后都涉及人文關(guān)懷內(nèi)容。也有小部分學(xué)生認為患者是獨眼，救治的過程中隨時可能出現(xiàn)無光感的情況，如經(jīng)濟許可，建議轉(zhuǎn)診至全國最好的眼科醫(yī)院，為患者爭取最大復(fù)明的機會。這表明學(xué)生學(xué)會了站在患者的角度思考問題，也是人文關(guān)懷理念的體現(xiàn)。又如，在青光眼章節(jié)，在診療方案討論中，也體現(xiàn)出了學(xué)生的人文關(guān)懷精神：思考醫(yī)師的作用“有時治愈，常常幫助，總是安慰”。這些思政教育內(nèi)容由學(xué)生分組討論得出，比教師枯燥的說教效果更好。

課程最終采用“三結(jié)合”的評價方式，即綜合問卷調(diào)查＋形成性評價＋終結(jié)性評價，以形成性評價為重點。綜合問卷調(diào)查以“隱性”的思政教育調(diào)查的形式開展，如讓學(xué)生在課程評價中列出6件印象最深刻的事件；列出作為醫(yī)學(xué)生目前能為患者做的事情。這樣的課后調(diào)查能幫助教師更好地了解學(xué)生真實的想法，課堂上哪些思政元素更容易被學(xué)生接受，又有哪些思政元素與課程教學(xué)的融合更能觸動其心靈。在此基礎(chǔ)上，不斷進行課程改革。如很多學(xué)生會提到與人文關(guān)懷相關(guān)的內(nèi)容及對國家防盲治盲政策的理解和支持，這樣的反饋提示我們在這方面達到了思政教育與專業(yè)課程同向同行的目的，在其他方面還需改進完善。另外，采用行為學(xué)觀察法，如觀察臨床學(xué)習(xí)中，學(xué)生對待患者是否體現(xiàn)出人文關(guān)懷，對專業(yè)知識是否刻苦鉆研、孜孜不倦、精益求精。形成性評價包括線上線下討論、網(wǎng)絡(luò)平臺成績以及課后作業(yè)。終結(jié)性評價中，課程思政不作為獨立評分模塊，而是在技能考核評價中增加職業(yè)道德、人文關(guān)懷理念、社會責(zé)任感等思政指標。最后進行教學(xué)反思，完善教學(xué)設(shè)計。以潛移默化、潤物無聲的方式引導(dǎo)學(xué)生樹立積極的價值追求，從而達成眼科學(xué)教學(xué)“立德樹人”的目標。