付新偉

(南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校·河南 南陽 473061)

中醫(yī)理論體系的主要特點(diǎn)之一是恒動觀，恒動觀就是指在診治疾病、研究分析醫(yī)學(xué)問題時，具有變化發(fā)展、運(yùn)動的認(rèn)識，不要認(rèn)為是靜止的、一成不變的[1]。因?yàn)榧膊〉陌l(fā)生、發(fā)展過程，動態(tài)變化是自始至終的，所以醫(yī)者面對患者、診療疾病時，只有用動態(tài)的思維方法，辨證施治才能恰當(dāng)、正確。首次見于張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》中的桂枝湯，在病機(jī)、治法用藥、桂枝和芍藥量化關(guān)系、隨證化裁及因人而宜的動態(tài)思維中，無不體現(xiàn)恒動觀思想，現(xiàn)將桂枝湯所體現(xiàn)動態(tài)的這一哲學(xué)思想分述如下。

1 桂枝湯病機(jī)中的恒動觀哲學(xué)思想

《傷寒論·太陽病辨證論治》第12條：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！睏l文中的病為太陽中風(fēng)，其病機(jī)為“營衛(wèi)不和”,體現(xiàn)了人體陰陽失調(diào)的動態(tài)變化。機(jī)體的營衛(wèi)動態(tài)關(guān)系為：營為陰，衛(wèi)為陽，營行脈中，衛(wèi)行脈外，衛(wèi)氣的固攝，使?fàn)I陰正常固守脈中，不溢出脈外，衛(wèi)陽之所以運(yùn)行脈外不至于漫無所依，是依托于營血，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰在內(nèi)，陽之守也； 陽在外，陰之使也?！庇帧毒霸廊珪るs癥謨·汗證》論述到: 發(fā)汗源于陰津，而靠陽氣的蒸騰氣化。這是由于陰中的營血，是靠陽中之衛(wèi)氣調(diào)節(jié)腠理開合則由而汗出[2]；故機(jī)體營衛(wèi)不和，即為陰陽失去了平衡，不能正常運(yùn)行的一種狀態(tài)。中醫(yī)陰陽學(xué)說認(rèn)為，陰陽之間存在著對立制約、互根互用、消長轉(zhuǎn)化等關(guān)系，雙方始終處于彼此消長的不斷運(yùn)動狀態(tài)，由于疾病發(fā)生發(fā)展的根本原因是陰陽失調(diào)，陰陽失調(diào)又是以氣血、營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、臟腑的相互失調(diào)為基礎(chǔ)，概括了氣機(jī)運(yùn)動失常的內(nèi)涵。因此，調(diào)整陰陽，促使陰平陽秘，恢復(fù)陰陽相對平衡，是治療疾病的基本原則，中醫(yī)治療疾病的根本法則是“以平為期”。而桂枝湯也正是基于此，調(diào)和營衛(wèi)，使人體陰陽平衡，是動態(tài)恒動觀思想的體現(xiàn)。

2 桂枝湯治法用藥中恒動觀哲學(xué)思想

桂枝湯中的桂枝辛溫，具有疏風(fēng)散寒、溫經(jīng)通陽之效，芍藥酸苦微寒，發(fā)揮斂陰和營的作用，二者配伍時，藥量等同，辛散酸斂，調(diào)節(jié)腠理的開合,發(fā)揮發(fā)汗解表而又滋陰斂汗的功效，和營又調(diào)衛(wèi)，即調(diào)和營衛(wèi)。因營衛(wèi)化生之本為脾胃,故又用生姜、大棗益胃健脾，生姜止嘔散邪,增強(qiáng)桂枝調(diào)和營衛(wèi)的效果，甘為脾的本味，甘味大棗健補(bǔ)脾胃,促進(jìn)氣血化生，提高芍藥和營的力量，炙甘草味甘，與辛味桂枝、生姜結(jié)合，起到辛甘化陽的作用，使體內(nèi)陽氣增強(qiáng)；炙甘草配芍藥，芍藥味酸，酸甘化陰，增加體內(nèi)的陰津。上述藥物配伍,外能使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和, 內(nèi)能和胃健脾,滋陰和陽。清代醫(yī)家徐彬有言：表證用桂枝湯解肌和營衛(wèi)，里證用桂枝湯化氣調(diào)陰陽。

桂枝湯在臨證中，調(diào)和陰陽的同時，也調(diào)整人體的氣機(jī)升降，以促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)，達(dá)到治療疾病的目的。在《傷寒論》中，張仲景認(rèn)為六經(jīng)病發(fā)生的根本原因是氣機(jī)升降失調(diào)，所以恢復(fù)氣機(jī)升降失調(diào)是《傷寒論》治療學(xué)思想的原則。六經(jīng)病的產(chǎn)生主要是各種病因?qū)е屡K腑氣機(jī)的升降失常，而出現(xiàn)病理變化。臨證中，醫(yī)者診治六經(jīng)病往往運(yùn)用審證求因、審因論治的理論，也就是根據(jù)升降失常的六經(jīng)病癥狀表現(xiàn)，分析癥狀的病因病機(jī)，探究氣機(jī)升降失調(diào)的具體情況，采用相應(yīng)的治法，促進(jìn)氣機(jī)恢復(fù)，使疾病痊愈，健康恢復(fù)[3]。桂枝湯組成的藥物中, 桂枝為方中第一藥，也是本方的君藥，具有助陽溫通之功，可促進(jìn)人體陽氣旺盛；方中的芍藥和桂枝的藥量相同，作為臣藥，與桂枝相呼應(yīng)，其味酸，主收斂，可促進(jìn)人體之氣下降，桂枝一升，芍藥一降，使氣機(jī)升降異?；謴?fù)，促使人體營衛(wèi)調(diào)和，故可用于多種疾病，臨床應(yīng)用靈活而又廣泛。

3 桂枝湯桂枝和芍藥量化關(guān)系的恒動觀思想

桂枝湯在臨證應(yīng)用中，桂枝和芍藥不同的藥量變化，臨證治療時，針對的病證也不同，體現(xiàn)了動態(tài)思維。在臨證運(yùn)用桂枝湯時，要求桂枝和芍藥的藥量相同，才能達(dá)到或保證治療表證，調(diào)和營衛(wèi)，解除太陽中風(fēng)的效果。如果在臨證應(yīng)用中，芍藥的藥量大于桂枝，桂枝湯中同樣不變的幾味藥，則為“桂枝加芍藥湯”。不但方名發(fā)生改變，而且治療病證也發(fā)生相應(yīng)變化。桂枝加芍藥湯主治里證腹痛的肝脾不和證，如《傷寒論》第279條中有：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之?！碧柌?yīng)該解表，但醫(yī)者用了攻下法，表邪入里，損傷正氣，脾胃虛弱，出現(xiàn)腹?jié)M,不時腹痛者，這屬于太陰病，用桂枝加芍藥湯治療。這里腹痛發(fā)生的病因病機(jī)主要是太陽病誤用下法，表邪入里傷脾，運(yùn)化失職，氣血壅滯，不通則痛，故治以通陽益脾，活絡(luò)止痛，治療用桂枝加芍藥湯，以桂枝湯溫通經(jīng)脈，調(diào)和氣血，芍藥增加用量，以養(yǎng)血活絡(luò)，緩急止痛。芍藥為血分藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言：芍藥主腹痛、血痹、堅積、疝瘕，具有止痛、利小便、益氣的功效。治腹中氣血不和，筋脈拘攣之腹痛，屢建奇功。在臨證應(yīng)用桂枝湯時，若桂枝的藥量大于芍藥，則為“桂枝加桂湯”，主治陽虛而氣上沖逆的奔豚病證，如《傷寒論》第279條、《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》中的第3條中皆有：“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之?！庇昧税l(fā)汗的方法治療太陽病，療效不理想，燒針導(dǎo)致病人過度出汗，奔豚發(fā)生，病人表現(xiàn)氣從少腹上沖心胸，結(jié)合灸法，方藥用桂枝加桂湯。太陽病發(fā)汗太過，心陽損傷，陰乘陽虛，下焦陰寒邪氣乘虛上犯心胸，導(dǎo)致奔豚病發(fā)生。桂枝加桂湯是由桂枝湯加大桂枝用量而來，量大的桂枝通心陽，平?jīng)_逆，配伍姜棗、甘草辛甘化陽，強(qiáng)壯君火，陽氣蒸騰氣化、化氣散寒行水，以解除上沖的水寒之氣。

4 桂枝湯隨證化裁中的恒動觀思想

仲景在臨床運(yùn)用桂枝湯診療疾病時，面對太陽中風(fēng)病人，不同的病人，會有不同的差異性，表現(xiàn)不同的兼證，需要隨證化裁，為中醫(yī)恒動觀思想的充分體現(xiàn)。如在《傷寒論》第14條中有：“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之?！比绻柌〖嬉婍?xiàng)背強(qiáng)緊不舒，應(yīng)用方藥為桂枝加葛根湯就是桂枝湯加用葛根。本條就是仲景在診治太陽中風(fēng)病人時，遇見的病人以“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”為兼證，除了太陽中風(fēng)病以外，病人以項(xiàng)強(qiáng)較重，連及肩背，出現(xiàn)拘緊，頭頸不能隨意俯仰，主要由于風(fēng)寒客于經(jīng)脈，經(jīng)氣不暢，氣血不利，津液輸布不暢，不能濡潤筋脈，出現(xiàn)了肌肉筋脈拘急痙攣主要兼證，治療時，用桂枝湯治太陽中風(fēng)，加上葛根升陽發(fā)表，疏通經(jīng)脈，升津液，起陰氣，鼓舞陽明津液的布達(dá)，滋津潤燥，以緩解經(jīng)脈的拘急痙攣。同理，仲景在診治太陽中風(fēng)病人時，遇見的病人以“喘”“汗出不止”“脈促胸滿”為兼證時，在用桂枝湯治療時，分別加用厚樸、杏子降氣平喘，加用炮附子溫經(jīng)復(fù)陽、固表止汗，桂枝湯去芍藥是純辛甘化陽之品，以溫振心胸陽氣，解除“脈促胸滿”。這種隨證化裁的恒動觀思想，深刻影響了當(dāng)今中醫(yī)臨床對疾病的診治，充分反映仲景辨證施治、證變法變、藥隨證轉(zhuǎn)的治療思想，正如唐宗海《金匱要略淺注補(bǔ)正》中所論仲景用藥之法，根據(jù)證侯情況，主證相同，不同患者，如果兼證相異，根據(jù)兼證，在治療主證方藥基礎(chǔ)上，化裁用藥[4]。

5 因人而宜的恒動觀思想

不同的患者有其不同的個體特點(diǎn)，所以不同患者同樣的病證，往往表現(xiàn)不同的個體差異，臨床特征具有不同的特點(diǎn)，需要醫(yī)者臨證中具有辨證論治、因人而宜靈活的動態(tài)思維。張仲景非常注重由這些因素所導(dǎo)致的病證特點(diǎn)，從而制定出適宜的治法和方藥。臨證中，在接觸太陽病患者時，不同患者的臨床癥狀就有各自的特征，有些病人病情相對復(fù)雜，如遇見疑似太陽中風(fēng)和太陽傷寒證的病人，用桂枝湯，邪氣不解，祛邪力量不夠；用麻黃湯，患者正氣不足，傷正氣，治療用藥就出現(xiàn)了疑難。在此情況下，仲景獨(dú)辟蹊徑，取桂枝湯、麻黃湯二者所長，兼而用之，適當(dāng)減少二方的藥量，具體用量需結(jié)合具體患者的不同病情，因人而宜，從而取長補(bǔ)短，達(dá)到治療目的，這種動態(tài)臨證思維方法，對臨床診療有重要意義，當(dāng)代中醫(yī)臨證深受仲景這一思維的影響。如《傷寒論》中第23條有：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”。太陽病已經(jīng)得了八九日，如瘧疾一樣出現(xiàn)發(fā)熱惡寒，一日發(fā)作二、三次。如果患者脈微而惡寒者，表明陰陽都虛，這時，不要再用發(fā)汗、攻下、吐法；假如患者面色發(fā)紅，說明疾病未緩解，適合用桂枝麻黃各半湯來治療。本條表明，仲景在臨證中，遇見太陽病表郁輕證的患者，病久正傷邪微，小邪閉郁不解，患者無汗，也未經(jīng)發(fā)汗，桂枝湯適應(yīng)證表虛汗出，這里患者無汗，用桂枝湯不妥；身癢而不痛，且病程既久，營衛(wèi)亦虛，虛證存在，單獨(dú)用麻黃湯耗傷正氣，使正氣更虛，病情不太重，但復(fù)雜的是病機(jī)，只有合用二方，減小藥量，方能切合病情，故用桂枝麻黃各半湯微發(fā)汗，取麻黃湯疏風(fēng)散寒，解表祛邪，以解除表實(shí)無汗的情況；取桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，扶正化陰，合用兩方，適當(dāng)減少各自的用量，取長補(bǔ)短，堪切合病情。正如尤在涇《傷寒貫珠集》中所說：“……夫既不得汗出，則非桂枝所能解，而邪氣又微，亦非麻黃所可發(fā)，故合兩方為一方，變大制為小制，桂枝所以為汗液之地，麻黃所以為發(fā)散之用，且不使藥過病，以傷其正也?！被颊邲]有汗出癥狀，不適合用桂枝湯，而邪氣又輕，麻黃湯解表祛邪力量太強(qiáng)，所以二方合用，分別減小藥量，桂枝湯酸甘化陰，滋養(yǎng)汗源，為麻黃湯發(fā)汗祛邪奠定基礎(chǔ)，不致發(fā)散太過，耗傷正氣。

綜上所述，桂枝湯恒動觀思想主要體現(xiàn)在病機(jī)中的恒動觀哲學(xué)思想、治法用藥中的恒動觀哲學(xué)思想、桂枝和芍藥量化關(guān)系的恒動觀思想、隨證化裁的恒動觀思想、因人而宜的動態(tài)思維。疾病的發(fā)生發(fā)展是一個不斷變化的動態(tài)演變過程，只有用動態(tài)思維的方法去認(rèn)識桂枝湯的臨床應(yīng)用，才能全面、準(zhǔn)確地診治疾病，從而進(jìn)行恰當(dāng)?shù)谋孀C施治，更好地指導(dǎo)臨床，提高臨床療效。