辜 偉 黃 河(通訊作者)

( 綦江區(qū)中醫(yī)院骨傷科 ， 重慶 401420 )

股骨干骨折較為常見，臨床上經(jīng)常采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定，該方法是該型骨折的首選方案[1]。所謂髓內(nèi)固定，就是指在骨干的某一端開孔，通過開孔處插入彈性模量相近，生物相容性好的內(nèi)固定物，使之可以跨越骨折斷端，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的目的[2]。股骨帶鎖髓內(nèi)釘屬于中心固定，更符合生物力學(xué)，因固定可靠，可早期下地活動(dòng)，日益廣泛的運(yùn)用于股骨干骨折，受到廣大醫(yī)務(wù)工作者青睞。目前股骨帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用已十分普及，然而，在一些不具備術(shù)中導(dǎo)航條件的手術(shù)環(huán)境下，股骨帶鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端徒手鎖釘技術(shù)就彰顯出它的較高應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)，對(duì)主刀的個(gè)人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有一定的要求。本文在股骨帶鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端徒手鎖釘技術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行了一些有益探討。綜述如下。

1 掌握股骨帶鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端徒手鎖釘技術(shù)的必要性：長管狀骨骨折類型較多，鎖定鈦板無法勝任所有類型的骨折，且鎖定鈦板屬于偏心固定，應(yīng)力集中，容易斷釘斷板，無法達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。髓內(nèi)釘適用于更多類型的長管狀骨骨折，可牽引床體外復(fù)位后小切口置釘，對(duì)骨折斷端血供影響小，骨折愈合快，術(shù)后可早期下地活動(dòng)，利于早期功能鍛煉，常常是股骨等長管狀骨骨折治療的首選方法。目前所有的髓內(nèi)釘系統(tǒng)，遠(yuǎn)端鎖釘均是利用系統(tǒng)自帶的瞄準(zhǔn)器或磁力聲控導(dǎo)航進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘，但目前尚無理想的定位器，均有一定的失敗率[4]。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)普通髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定失敗率高達(dá)29.2%左右[5-6]。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)遠(yuǎn)端螺釘1次性鎖釘失敗時(shí)，若術(shù)者對(duì)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端徒手鎖釘技術(shù)掌握不夠，勢(shì)必術(shù)中反復(fù)定位、鉆孔，造成手術(shù)時(shí)間過長，感染概率增加，射線暴露時(shí)間延長，對(duì)病人及醫(yī)師帶來不利影響，同時(shí)對(duì)髓內(nèi)釘造成損傷，遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)醫(yī)源性缺損，術(shù)后可能導(dǎo)致髓內(nèi)釘斷裂，再骨折及遠(yuǎn)端鎖釘松動(dòng)、退出，導(dǎo)致內(nèi)固定失效等問題。掌握股骨帶鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端徒手鎖釘技術(shù)就顯得十分必要。

2 股骨帶鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端徒手鎖釘技術(shù)的現(xiàn)狀：徒手鎖釘技術(shù)作為利用瞄準(zhǔn)器1次鎖釘失敗的補(bǔ)救手段，但徒手鎖釘技術(shù)目前尚無規(guī)范化操作流程，隨意性大，需要反復(fù)C臂透視，醫(yī)源性損傷較大[7]。本文通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端徒手鎖釘技術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)較少，歸納起來不外乎3種方法，即利用C臂X線機(jī)體外定位的徒手鎖釘技術(shù)(標(biāo)準(zhǔn)圓孔技術(shù))；C臂正位圓孔壓桿技術(shù)；另一種方法是輔助外側(cè)小切口克氏針定位微調(diào)法(微調(diào)技術(shù))

2.1 利用C臂X線機(jī)體外定位的徒手鎖釘技術(shù)(標(biāo)準(zhǔn)圓孔技術(shù))：手術(shù)方法：利用瞄準(zhǔn)器1次鎖釘失敗后，拆去瞄準(zhǔn)器及前方壓桿臂，保留髓內(nèi)釘主釘并確保其位置放置良好。術(shù)中透視尋找髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位像，所謂標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位像就是指獲得的遠(yuǎn)端鎖釘釘孔必須正圓，并且為完全重疊的正圓[8]。否則需要旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘主釘或旋轉(zhuǎn)C臂機(jī)使髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖孔成同心圓影像，待鎖孔完全呈現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)同心圓后，用尖刀片對(duì)準(zhǔn)遠(yuǎn)側(cè)鎖孔沿股外側(cè)做縱行小切口，直達(dá)骨膜，使用3.0mm克氏針經(jīng)切口呈45°角標(biāo)記同心圓中心點(diǎn)，借助C臂X線機(jī)調(diào)整克氏針位置，使之呈現(xiàn)為點(diǎn)狀并位于同心圓圓心，在克氏針上施加恒定壓力以防止滑脫，將克氏針順勢(shì)鉆穿股骨雙皮質(zhì)，調(diào)整C臂X線機(jī)位置，確認(rèn)克氏針在獲得的標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線圖像上均位于鎖釘孔內(nèi)，退針，經(jīng)過該克氏針針孔使用鉆頭擴(kuò)大針孔，測(cè)深后選用長短適宜的鎖釘螺釘順利鎖定。同法置入另1枚鎖釘。利用C臂X線機(jī)透視正側(cè)位以確保螺釘在遠(yuǎn)端鎖孔內(nèi)。

2.2 C臂正位圓孔壓桿技術(shù)：手術(shù)方法：利用 C 形臂正位透視圓孔技術(shù)，使定位孔在C臂上呈正圓形且位于股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端定位平臺(tái)正上方，于該處皮膚切小口，止血鉗經(jīng)小口鈍性分離直達(dá)骨膜，安裝定位套筒，經(jīng)套筒順利鉆穿股骨前側(cè)皮質(zhì)，當(dāng)鉆頭觸及金屬后，經(jīng)套筒安裝定位桿，當(dāng)定位桿頂壓髓內(nèi)釘后，需用力向上提拉定位臂方可安裝卡環(huán)。順利置入壓桿后，必須使用C 臂透視，在獲得的正側(cè)位圖像上必須確認(rèn)壓桿正好頂壓在髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的壓桿平臺(tái)上，若壓桿未頂壓到位，證實(shí)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端有橫向偏移，術(shù)者需橫向搬動(dòng)定位臂，依靠機(jī)械臂依次鎖定遠(yuǎn)端2枚螺釘。當(dāng)1次性遠(yuǎn)端鎖釘失敗后，作為徒手鎖釘前的最后1次嘗試，術(shù)者十分強(qiáng)調(diào)定位壓桿在遠(yuǎn)端鎖釘中的重要作用，必須利用C臂輔助，確保定位壓桿位置準(zhǔn)確可靠。因?yàn)槿脶旤c(diǎn)的偏差，復(fù)位不良，髓內(nèi)釘通過股骨峽部的擠壓作用，術(shù)者暴力置入主釘?shù)纫蛩?，可能?dǎo)致髓內(nèi)釘發(fā)生輕微形變，導(dǎo)致遠(yuǎn)端定位器無法準(zhǔn)確定位，從而發(fā)生遠(yuǎn)端1次性鎖釘失敗[9]。C臂正位圓孔壓桿技術(shù)，能夠保證壓桿位置確切，避免了髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端在冠狀面上的位移，極大地提高了1次性置釘?shù)臏?zhǔn)確度，成功率達(dá)96%[10]。

2.3 輔助外側(cè)小切口克氏針定位微調(diào)法(微調(diào)技術(shù))：手術(shù)方法：利用瞄準(zhǔn)器1次鎖釘失敗后，拆除遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器和前方壓桿臂。將股骨遠(yuǎn)端置釘?shù)?個(gè)小切口擴(kuò)創(chuàng)聯(lián)通，牽拉切口兩側(cè)皮瓣顯露股骨外側(cè)皮質(zhì)，直視下找到股骨外側(cè)遺留的骨洞，通過骨洞探查[11]，直視下一邊旋轉(zhuǎn)主釘架進(jìn)行微調(diào)，一邊用克氏針通過該骨洞在主釘前后滑動(dòng)，一旦克氏針進(jìn)入遠(yuǎn)端鎖孔，利用克氏針探查鎖孔周圍可觸及金屬，克氏針滑動(dòng)范圍受限，通過髓內(nèi)釘近端插入長的導(dǎo)針向遠(yuǎn)端探查觸碰，若能觸及遠(yuǎn)端鉆入的克氏針，證實(shí)克氏針順利通過遠(yuǎn)端鎖釘孔，保持克氏針方向及位置不變，將克氏征順利鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，鉆頭擴(kuò)孔后即可順利植入鎖釘螺釘[12]。經(jīng)主釘近端向遠(yuǎn)端插入鈍頭長導(dǎo)針可聞及金屬撞擊聲，標(biāo)記此時(shí)導(dǎo)針深度，體外測(cè)量該深度恰好到達(dá)遠(yuǎn)端鎖釘處，證實(shí)鎖釘已順利鎖定。重新安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，遠(yuǎn)端套筒置入遠(yuǎn)端鎖釘，置入另1枚鎖釘[13]。同法使用鈍頭長導(dǎo)針確定第2枚鎖釘位于鎖孔內(nèi)，也可使用C臂機(jī)透視正側(cè)位證實(shí)鎖釘均已置入準(zhǔn)確。

3 討論： 隨著人類社會(huì)的快速發(fā)展，長管狀骨損傷患者日益增多，針對(duì)四肢長管狀骨骨折，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療較其他治療方式有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)，髓內(nèi)釘屬于中心固定，應(yīng)力分散，置釘前往往需要擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后遺留的骨泥可以充分崁入骨折斷端，相當(dāng)于自體骨移植，可以有效的促進(jìn)骨折愈合；髓內(nèi)釘固定不僅僅是中心固定，更屬于彈性固定，可以較早下床活動(dòng)，骨折端可以受到更多的應(yīng)力刺激，更利于骨折愈合，減少骨不連、畸形愈合、不愈合等狀況[14]，固定堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后可早期下地負(fù)重活動(dòng)，利于患肢功能早期恢復(fù)。髓內(nèi)釘治療長管狀骨一直是臨床上的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。所以帶鎖髓內(nèi)釘適用于四肢各型長管狀骨骨干及干骺端甚至是股骨粗隆間，股骨頸基底部等骨折。因帶鎖髓內(nèi)釘具有以上優(yōu)點(diǎn)，近年來該技術(shù)運(yùn)用已十分普及，在廣大區(qū)縣醫(yī)院甚至部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院得以推廣，隨著工業(yè)技術(shù)和材料研發(fā)的進(jìn)步，目前各類新型髓內(nèi)釘相繼問世，各種不同的導(dǎo)航方法使得髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘螺釘1次性置入準(zhǔn)確率不斷提高。但新型髓內(nèi)釘系統(tǒng)因其價(jià)格昂貴，代理廠家較少，技術(shù)指導(dǎo)無法及時(shí)跟進(jìn)，廣大區(qū)縣醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院難以普及，導(dǎo)致目前廣大基層醫(yī)院仍然在使用帶壓桿及瞄準(zhǔn)臂的髓內(nèi)釘系統(tǒng)，該系統(tǒng)往往設(shè)備老舊，松動(dòng)，精度下降，加上術(shù)中骨折復(fù)位不良，術(shù)中壓桿不到位等關(guān)鍵原因，術(shù)中發(fā)生遠(yuǎn)端鎖釘失敗的概率較大，徒手鎖釘技術(shù)的掌握就顯得十分必要。在徒手鎖釘技術(shù)中，筆者推崇使用C臂正位圓孔壓桿技術(shù)。該技術(shù)認(rèn)為鎖釘前壓桿不到位是遠(yuǎn)端鎖釘放置困難的關(guān)鍵原因[16]。壓桿后必須利用C臂機(jī)透視，置入鎖釘前必須確保壓桿頂壓到位，這是成功置入遠(yuǎn)端鎖釘?shù)年P(guān)鍵，若C臂透視確認(rèn)壓桿失敗，術(shù)者需橫向搬動(dòng)定位臂矯正壓桿使之正確置入，這一方法簡單高效，具有很高的實(shí)用價(jià)值[17]。該技術(shù)僅需要正位透視，確保壓桿到位后，利用系統(tǒng)機(jī)械臂可以很從容的進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘?shù)捻樌卜?，減少了術(shù)者和病人的射線暴露時(shí)間，降低手術(shù)難度，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。標(biāo)準(zhǔn)圓孔技術(shù)具有可靠性高的特點(diǎn)，但需要正側(cè)位C臂透視，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，缺點(diǎn)是操作時(shí)間較長，患者及術(shù)者射線暴露時(shí)間長。微調(diào)技術(shù)利用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)輔助切口(切開遠(yuǎn)端鎖釘兩定位套筒間的皮膚軟組織顯露股骨)，顯露股骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨皮質(zhì)鉆孔后遺留的骨洞，經(jīng)骨洞克氏針探查尋找遠(yuǎn)端鎖孔，同時(shí)緩慢旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘主釘，一旦克氏針進(jìn)入遠(yuǎn)端鎖孔，利用克氏針探查鎖孔周圍可觸及金屬，該技術(shù)C臂僅需側(cè)位投照，患者及術(shù)者射線暴露時(shí)間短，但在旋轉(zhuǎn)主釘?shù)倪^程中可能需要犧牲斷端復(fù)位來完成遠(yuǎn)端螺釘?shù)逆i定。

4 展望：盡管目前有很多帶鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘?shù)姆椒?，但是每種方法都有一定的失敗率，比如傳統(tǒng)的壓桿式機(jī)械瞄準(zhǔn)的髓內(nèi)釘?shù)萚18-27]。近些年髓內(nèi)釘技術(shù)快速發(fā)展，相應(yīng)的精準(zhǔn)定位顯得尤為關(guān)鍵，設(shè)計(jì)更符合生物力學(xué)穩(wěn)定性。為了降低遠(yuǎn)端鎖定失敗的概率，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前新的髓內(nèi)釘已進(jìn)入臨床，比如電磁導(dǎo)航系統(tǒng)，芯鉆系統(tǒng)及機(jī)器人導(dǎo)航系統(tǒng)等。新的髓內(nèi)釘系統(tǒng)不但可大大提高遠(yuǎn)端鎖定的準(zhǔn)確度，而且可以簡化操作，術(shù)中透視次數(shù)大大減少，縮短手術(shù)時(shí)間，降低醫(yī)源性傷害[28-29]。TRIGEN-SURESHOT導(dǎo)航系統(tǒng)能使電磁信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)閳D像，是電磁導(dǎo)航的典型代表：TRIGEN-SURESHOT系統(tǒng)操作簡單，無需X線透視，有很高的準(zhǔn)確度。即使術(shù)中暴力插入髓內(nèi)釘導(dǎo)致其變形，TRIGEN-SURESHOT系統(tǒng)一樣不受其影響，其遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)?次性準(zhǔn)確率非常高[30]，而且對(duì)術(shù)者技術(shù)要求不高，學(xué)習(xí)曲線不陡峭，不需要定位壓桿，無需額外做定位壓桿切口，相比傳統(tǒng)髓內(nèi)釘創(chuàng)傷更小，更有優(yōu)勢(shì)?；赟tewart平臺(tái)的串并聯(lián)復(fù)位機(jī)器人系統(tǒng)，依據(jù)雙側(cè)股骨鏡像對(duì)稱的配準(zhǔn)策略,采用基于X光片的2D導(dǎo)航系統(tǒng)，機(jī)器人系統(tǒng)在輔助股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘植入方面,較傳統(tǒng)徒手植釘法在降低醫(yī)生和患者術(shù)中輻射、提高手術(shù)精度、減少手術(shù)創(chuàng)傷等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[31]。芯鉆系統(tǒng)髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)極大的提高了遠(yuǎn)端鎖釘?shù)臏?zhǔn)確度及便捷度，因?yàn)槠涫褂镁哂袕椥缘男俱@，可以在髓內(nèi)自動(dòng)尋找釘孔并由內(nèi)及外鉆孔，可以引導(dǎo)遠(yuǎn)端螺釘?shù)目煽恐萌隱32]。該器械目前經(jīng)進(jìn)一步改良，利用改良可調(diào)式模塊結(jié)合芯鉆系統(tǒng)在股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定可作為較理想的選擇[33]。但系統(tǒng)昂貴，難以普及。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，物美價(jià)廉、操作簡單、準(zhǔn)確度高的新一代髓內(nèi)釘系統(tǒng)必將登上歷史的舞臺(tái)。