姜云虎 王 敏 王繼洲 李呈凱 趙曉彤

( 天津市北辰醫(yī)院骨科 ， 天津 北辰 300400 )

骨質(zhì)疏松癥具有較高的發(fā)病率，以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)惡化為主要特征，可導(dǎo)致骨脆性、骨折風(fēng)險增加，已成為了世界性的重大公共衛(wèi)生問題，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國患者中中老年人居多，其中男性約占比30%，女性占比超50%，機(jī)體骨量減少，前骨密度降低，骨組織結(jié)構(gòu)逐漸纖維化，容易累及髖部、脊柱部，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中脊柱壓縮性骨折最為常見，其發(fā)病率存在一定季節(jié)性趨向，冬季為高發(fā)季節(jié)，夏季、秋季依次排后，春季發(fā)病率最低[1]。大部分骨質(zhì)疏松性脊柱骨折患者早期癥狀不明顯，多表現(xiàn)出腰背疼痛，能夠正常站立與行走，故多數(shù)患者早期不愿到院就診，到院就醫(yī)時往往癥狀已較為嚴(yán)重，若未得到及時有效的治療，嚴(yán)重者可導(dǎo)致脊柱后凸、脊柱畸形，殘疾與死亡風(fēng)險增加，降低患者日常生活質(zhì)量[2]。目前，臨床上關(guān)于骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的治療方法較多，例如保守治療、手術(shù)治療等，其中手術(shù)治療可取得顯著的療效，但老年患者較為特殊，普遍合并多種基礎(chǔ)疾病，外科手術(shù)作為侵入性操作，產(chǎn)生創(chuàng)傷較大，對患者造成的刺激較大，降低了老年患者耐受性，臨床提倡老年患者采用保守療法治療[3]。保守治療具有經(jīng)濟(jì)、安全、價格合適等優(yōu)點，常見的包括單純墊枕復(fù)位、手法復(fù)位、器械復(fù)位等均屬于保守治療，不同治療方法的工作機(jī)理與優(yōu)缺點也各不相同，關(guān)于究竟采取哪種保守治療措施能夠最大幅度恢復(fù)患者關(guān)節(jié)活動度、改善預(yù)后尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為了確保老年患者的身心健康，盡可能減輕疾病對其身體的影響，本文綜合諸位學(xué)者研究文獻(xiàn)，對保守治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折進(jìn)展綜述如下。

1 保守療法復(fù)位機(jī)理：骨質(zhì)疏松脊椎骨折多數(shù)情況下為自發(fā)的非創(chuàng)傷性疾病，主要由椎內(nèi)生物力學(xué)改變所致，致病因素復(fù)雜，久坐、白內(nèi)障、中風(fēng)、高齡等均可誘發(fā)疾病。從人體解剖學(xué)方面進(jìn)行分析，胸腰椎段脊柱往往承受較大強(qiáng)度的活動，當(dāng)機(jī)體發(fā)生彎曲時，胸腰椎段位于脊椎頂點部位[4]。日常行為中活動不當(dāng)、提重物、打噴嚏等均可能導(dǎo)致脊柱受力改變，脊柱出現(xiàn)過度彎曲，所承受的壓力能力相應(yīng)減弱，骨皮質(zhì)變薄，進(jìn)而發(fā)生椎體壓性骨折。并不是所有的患者均適用保守治療，保守治療在椎間關(guān)節(jié)、棘上韌帶等部位健全患者中效果較好，通過逆向還原受損部位，充分利用前后縱韌帶、椎間盤前部纖維環(huán)張力，恢復(fù)受壓部位，改善病情。金琪穎[5]等研究中發(fā)現(xiàn)，約65%的老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者經(jīng)保守治療3周后，其疼痛程度得到明顯緩解，椎體功能也獲得相應(yīng)的改善。對保守治療失敗的原因進(jìn)行分析，多包括高齡、骨質(zhì)壓縮程度較大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、超重等，需結(jié)合患者實際情況以及骨折嚴(yán)重程度展開具體分析，制定合理的治療方案。

2 保守療法臨床治療：骨質(zhì)疏松脊椎骨折作為一種非創(chuàng)傷性骨科疾病，以自發(fā)的椎內(nèi)生物力學(xué)異常改變?yōu)橹?，從人體生理解剖結(jié)構(gòu)來看，胸腰椎脊柱作為具有較大活動強(qiáng)度的組織結(jié)構(gòu)，當(dāng)人體處于彎腰狀態(tài)時，其脊椎定點位置為胸腰椎段。若日常生活中從事較重的工作或活動不慎時，導(dǎo)致脊柱受力發(fā)生變化，脊柱發(fā)生過度彎曲。而在骨質(zhì)疏松人群中，其身體承受壓力能力要弱于正常人群，骨皮質(zhì)變薄，椎體前緣成為了應(yīng)力主要承受部位，最終導(dǎo)致椎體壓縮性骨折。保守復(fù)位作為骨科中經(jīng)典的治療手段，并不適用于所有的骨科患者，多被臨床用于椎間關(guān)節(jié)、肩韌帶、黃韌帶、棘上韌帶健全的患者中，通過外來的逆向力，加以利用前、后縱韌帶及椎間盤前部纖維環(huán)張力，逐漸將受損骨關(guān)節(jié)糾正還原至骨折前狀態(tài)，促進(jìn)受壓的椎體上部與前緣緩慢恢復(fù)至正常的生理完全度?，F(xiàn)就臨床上常見的保守療法做以下介紹。

2.1 單純墊枕復(fù)位治療：單純墊枕復(fù)位治療中需改變患者休息體位，以硬板床平臥休息體位為主，可將軟枕、軟墊放置于腰部，同時配合腰椎縱向牽引等手段，使用軟枕墊高背部后方，充分利用背身強(qiáng)大肌力，促使脊柱伸展，平臥時間約2個月，治療后期叮囑患者配合腰背肌功能性鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。指導(dǎo)患者正確選擇墊腰部軟枕，由高到低，憑借患者主觀感受選擇，當(dāng)感到腰背部出現(xiàn)牽托感，自身能夠承受時即可。在盧昌永[6]等學(xué)者研究中，以2014年12月-2017年8月為時間截點，選擇66例患者，其中33例僅采用壯骨續(xù)筋湯治療，作為對照組，33例聯(lián)合墊枕治療，作為觀察組，結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)X線檢查壓縮椎體高度得以恢復(fù)，在后期隨訪工作中，僅有1例患者存在腰背部疼痛，其余患者日常生活活動均正常。提示實施單純墊枕復(fù)位治療有助于改善患者腰背疼痛、乏力等癥狀，提高患者生活質(zhì)量。以上治療措施要求患者以固定仰臥位體位長期臥床，且治療耗時過長，患者往往由于缺乏耐心或健康認(rèn)知未給予充分重視，導(dǎo)致效果不佳[7]。

2.2 手法復(fù)位：手法復(fù)位屬于中醫(yī)學(xué)中常用到的正骨手段，指導(dǎo)患者取仰臥位、環(huán)抱、俯臥位，利用按壓手法外固定脊柱彎曲度，配合腰背肌功能訓(xùn)練，可有效治療脊柱后凸畸形，快速緩解腰部疼痛感，維持復(fù)位效果，促進(jìn)后期恢復(fù)[8]。對其原因進(jìn)行分析，手法復(fù)位治療中主要是通過間歇性、持續(xù)性刺激椎體促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)腰背肌功能。但該種治療手段要求患者自身耐受力較強(qiáng)，能夠承受麻醉作用、按壓與環(huán)抱力作用。目前，臨床上關(guān)于手法復(fù)位力度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要由醫(yī)師依據(jù)實際情況確定，治療過程中適度調(diào)整。丁春升[9]等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，協(xié)助患者取仰臥位，醫(yī)師雙手環(huán)抱患者患椎棘突隆起進(jìn)行復(fù)位，同時開展墊枕練習(xí)，結(jié)果顯示，所選取的70例患者骨折部位均接近或恢復(fù)正常，治療總有效率高達(dá)100%。李洪珂[10]等學(xué)者文獻(xiàn)期刊中指出，手法復(fù)位能夠有效減少患者臥床時間，治療到后期時需協(xié)助患者開展腰背肌訓(xùn)練等。

2.3 機(jī)械復(fù)位法：機(jī)械復(fù)位法相較于手法復(fù)位，可操作性較高，有效節(jié)省了患者、醫(yī)師的治療時間，減輕了醫(yī)護(hù)人員工作壓力，工作效率得以提高[11]。在具體的臨床應(yīng)用中，由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師結(jié)合自身工作經(jīng)驗與骨結(jié)構(gòu)理論指導(dǎo)實施，與手法復(fù)位具有相似原理，各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)在選擇機(jī)械復(fù)位儀器方面會有所差別，其中復(fù)位床托快速復(fù)位儀器使用最多，同時配合腰背肌功能鍛煉，固定腰椎，提高復(fù)位效果。程國建[12]等學(xué)者研究中，將本院于2018年4月-2019年4月收治的50例老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者按照治療方法的不同分為了2組(各25例)，對照組采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，觀察組利用自制的復(fù)位床托治療，復(fù)位結(jié)束后隨訪2周，了解到觀察組患者后期癥狀、體征、椎體高度、功能活動均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。張志強(qiáng)[13]借助了手術(shù)臺腎托對60例老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者進(jìn)行復(fù)位，其中57例患者的椎體高度基本恢復(fù)至正常狀態(tài)，另外3例患者椎體功能也獲得了極大的改善。

2.4 保守復(fù)位加中藥治療：保守復(fù)位療法已經(jīng)獲得患者以及醫(yī)護(hù)人員的普遍認(rèn)可，在此基礎(chǔ)上配合中醫(yī)用藥，可進(jìn)一步促進(jìn)骨折部位愈合，改善骨質(zhì)疏松癥狀，降低了長時間使用西藥治療所引發(fā)的不良反應(yīng)。近年來，隨著我國中醫(yī)事業(yè)的快速發(fā)展，利用中醫(yī)學(xué)治療骨折引起了越來越多的關(guān)注，要求依據(jù)患者臨床癥狀辨證治療，具有安全性高、價格便宜、綠色無污染、療效顯著的特點[14-16]。中藥正骨多分為3期，當(dāng)患者處于骨折早期時，多采用活血通絡(luò)、消腫止痛藥物治療，可提高患者舒適度，為骨折愈合提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，加快機(jī)體新陳代謝，實現(xiàn)止痛消腫、活血行氣功效；當(dāng)患者處于骨折中期時，多采用接骨續(xù)筋、活血藥物治療，可促進(jìn)患者體內(nèi)膠原蛋白合成，避免形成鈣鹽沉積，加速骨折愈合；當(dāng)患者處于骨折后期時，多采用保肝、養(yǎng)血益氣藥物治療，可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)激素水平，刺激雌激素受體活性，促進(jìn)骨吸收以及骨細(xì)胞生成。在張金錄[17]研究中，于2017年11月-2018年11月納入了100例接受保守治療的骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者，將其劃分為對照組(西藥治療，50例)、觀察組(中西聯(lián)合治療，50例)，結(jié)果顯示，觀察組病椎MRI信號發(fā)生改變，骨密度、日常生活活動能力改善明顯(P<0.05)，治愈率相較于對照組提高了20%。提示采用中西聯(lián)合治療可明顯改善患者骨折病情，促進(jìn)骨折位置恢復(fù)健康狀態(tài)。

2.5 臥床休息：老年患者年齡較大，易合并多種基礎(chǔ)疾病，對于難以耐受手術(shù)或者椎體壓縮高度低于40%的簡單性骨折，可采取臥床休息的保守干預(yù)手段，叮囑患者1-3周保持絕對臥床休息，4-8周后由家屬協(xié)助其取半臥位，依據(jù)骨折恢復(fù)情況酌情制定站立、行走練習(xí)，8周后在護(hù)腰保護(hù)條件下嘗試坐位[18]。許慧林[19]期刊中報道中截取了35例老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者，叮囑患者在骨折初期確保臥床靜養(yǎng)，選擇舒適體位，早睡早起，由家屬協(xié)助患者定期翻身、擦洗身體，患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.6 止痛：有效地緩解關(guān)節(jié)疼痛是保守治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的重要手段之一，臨床常用到的非甾體類抗炎藥、阿片類藥物均具有一定鎮(zhèn)痛作用，多數(shù)患者在口服鎮(zhèn)痛藥后4周內(nèi)就會感到疼痛明顯減輕。降鈣素作為骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者中不可忽視的鎮(zhèn)痛藥物，已得到了美國骨科醫(yī)師協(xié)會指南的認(rèn)可，通過抑制骨硬化蛋白活性，促進(jìn)骨形成，減少骨吸收，降低骨折發(fā)生風(fēng)險。許慧林[20]在其文獻(xiàn)中選擇了40例骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者作為研究對象，提供降鈣素治療，通過降低椎體周圍感覺神經(jīng)末梢對疼痛的敏感程度實現(xiàn)部分止痛的作用。但確切的止痛機(jī)制與藥物療效仍需進(jìn)一步研究。

3 結(jié)語：骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折作為骨質(zhì)疏松患者中最為常見的并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，依據(jù)目前掌握的臨床資料來看，高齡、低骨密度、低體力活動、吸煙、遺傳等危險因素均可誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。即使在較輕的外力作用下，骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重的患者仍可能出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，甚至還可能引發(fā)脊髓損傷[21]；若患者長時間臥床，自主活動受限或制動過久也可能加重全身骨質(zhì)疏松程度，兩者之間形成惡性循環(huán)，對患者身體健康造成嚴(yán)重?fù)p害。

臨床上關(guān)于骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的治療主要包括了非手術(shù)治療、手術(shù)治療、聯(lián)合治療等幾種方式，考慮到老年患者往往身體狀態(tài)較差，并不適合開展手術(shù)治療，部分患者出于對手術(shù)的恐懼或?qū)ψ陨斫】档膿?dān)憂，甚至拒絕手術(shù)治療，對此，臨床提出了為該部分患者提供保守方法治療。近些年來，保守治療在老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折中取得較為顯著的治療效果，例如手法復(fù)位、器械復(fù)位、墊枕復(fù)位等，憑借操作簡單、價格低廉、安全無害等優(yōu)勢，獲得越來越多患者以及醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可[22]。但需注意，臨床在采取保守措施治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者時，不僅需積極治療骨質(zhì)疏松，還要復(fù)位脊柱骨折。盡管該種治療手段需長期臥床，可能引發(fā)壓瘡、肺栓塞、骨折愈合畸形等并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者生命質(zhì)量，甚至還可能增加骨量丟失風(fēng)險，但筆者認(rèn)為保守治療期間患者長期臥床是相對靜止的，期間配合科學(xué)合理的護(hù)理工作能夠良好地控制臥床并發(fā)癥的發(fā)生，因此護(hù)理人員需耐心地向患者講解常見癥狀、治療措施、注意事項等，叮囑患者充分臥床休息，減少骨折微動，叮囑患者健康飲食，以高鈣、低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化食物為主，減少碳酸飲料、咖啡的攝入，戒煙戒酒，充分?jǐn)z入有益于骨健康的補(bǔ)充劑，例如維生素D800-1200IU/d，依據(jù)患者耐受程度進(jìn)行規(guī)律性、計劃性的肌肉活動，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，加速骨折愈合，減輕疼痛程度，提高患者治療舒適度，進(jìn)一步確保治療性效果。