胡娟娟，高興蓮，邢路瑤，周琦，呂晶

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 手術(shù)室，湖北 武漢 430022）

單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù) （unilateral biportal endoscopic spinal surgery, UBE）通過在患者一側(cè)建立2 個通道， 一個置入高倍率內(nèi)窺鏡提供視野，另一個置入傳統(tǒng)手術(shù)器械進(jìn)行操作，綜合了傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)與開放式手術(shù)的優(yōu)點，在高清視野下進(jìn)行操作的同時保留了椎旁肌肉，具有術(shù)后疼痛少、早日恢復(fù)正?；顒拥葍?yōu)點，在各類脊柱疾病的診治中取得滿意療效[1-2]。 但其在手術(shù)配合上較為繁雜，隨著醫(yī)師對該技術(shù)的熟練和要求的提高，如何提升配合質(zhì)量成為現(xiàn)階段的護(hù)理問題。 我院于2019 年12 月開展單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)， 目前已完成超500例，我們引入標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序理論構(gòu)建單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程，應(yīng)用于臨床取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

1.1 樣本量的計算 本研究以低體溫發(fā)生率為主要觀察指標(biāo)， 經(jīng)前期對照組和試驗組各25 例小樣本測得2 組低體溫發(fā)生率分別為36%（9/25）、8%（2/25）， 根據(jù)2 組獨立樣本發(fā)生率比較的樣本量計算公式，設(shè)顯著水平α=0.025（單側(cè)），β=0.10（單側(cè)），對照組與試驗組樣本量之比為1， 計算出n1=n2≈31例，考慮樣本脫落率、計算誤差等，增加20%的研究對象，最終計算對照組和試驗組最少需要各納入研究對象38 例。 本研究共納入100 例研究對象，每組50 例，采用方便抽樣，選取2021 年9—12 月于我院行單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的50 例患者為試驗組， 選取標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作流程實施前2021 年3—6 月行此手術(shù)的50 例患者為對照組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 診斷為腰椎間盤突出癥和（或）腰椎椎管狹窄癥；（2）采用單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療；（3）全身麻醉，行脊柱后入路單節(jié)段手術(shù)；（4）初次手術(shù)；（5）年齡20～65 歲；（6）簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評分≥27 分，能正確清晰地回答問題。 排除標(biāo)準(zhǔn) （具有以下任意一項者）：（1） 確診為精神疾病患者；（2） 術(shù)前3 d 核心體溫＞38℃；（3）重度腰椎滑脫者；（4）合并其他心腦血管等并發(fā)癥。 患者均知情同意，自愿參與本研究。

2 研究方法

2.1 試驗組干預(yù)方法

2.1.1 成立單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)多學(xué)科管理團(tuán)隊 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)多學(xué)科管理團(tuán)隊由6人組成，其中手術(shù)室護(hù)士長1 名，脊柱骨科副主任醫(yī)師1 名、主治醫(yī)師1 名，手術(shù)室骨科專科組長1 名，?？乒歉? 名。護(hù)士長擔(dān)任團(tuán)隊組長，負(fù)責(zé)提供管理支持、推進(jìn)及監(jiān)督項目實施；臨床醫(yī)師承擔(dān)部分培訓(xùn)任務(wù)，主要幫助確保單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程的合理性、科學(xué)性及臨床適用性；專科組長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理配合標(biāo)準(zhǔn)流程的構(gòu)建、實施過程的質(zhì)量控制、經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后完成各項指標(biāo)的評價、數(shù)據(jù)收集與整理；2 名?？乒歉韶?fù)責(zé)完善護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程，對參與研究人員進(jìn)行培訓(xùn)，督導(dǎo)研究方案順利實施。

2.1.2 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程的構(gòu)建 2021 年7—8 月，在團(tuán)隊組長的帶領(lǐng)下，小組成員多次開會討論，通過頭腦風(fēng)暴，提出單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)實踐問題， 以“單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡”、“標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序”、“手術(shù)室護(hù)理”、“低體溫預(yù)防”、“儀器設(shè)備管理”為關(guān)鍵詞在數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)檢索出符合研究目的的文獻(xiàn)，通過文獻(xiàn)回顧與理論研究為單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程的構(gòu)建提供理論基礎(chǔ)。在查閱文獻(xiàn)和團(tuán)隊討論的基礎(chǔ)上，編制半結(jié)構(gòu)訪談提綱，采用半結(jié)構(gòu)訪談法對手術(shù)室骨科?？漆t(yī)療、護(hù)理臨床、護(hù)理管理專家就單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展、基本原理與優(yōu)缺點、適應(yīng)證、手術(shù)室準(zhǔn)備、手術(shù)要點及難點解決方法、并發(fā)癥護(hù)理等進(jìn)行訪談，初步擬定單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程草案。 最后，?？平M長組織組員對標(biāo)準(zhǔn)流程關(guān)鍵點進(jìn)行細(xì)化，再應(yīng)用于臨床實踐，不斷改進(jìn)流程，最終形成可行性強(qiáng)、最優(yōu)化的單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程，見表1。

表1 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程

2.1.3 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程的實施 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程構(gòu)建完成后，于2021 年9—12 月開始實施。 為保證方案順利實施， 由專科組長以工作坊的形式對參與本研究的人員進(jìn)行分期培訓(xùn)與考核，考核必須合格，否則對其進(jìn)行循環(huán)培訓(xùn)。方案實施前，?？平M長制定方案實施細(xì)則， 將護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程制定為圖冊放于骨科?？剖中g(shù)間，做到各手術(shù)間同質(zhì)化護(hù)理，在實施過程中跟蹤督導(dǎo)及時發(fā)現(xiàn)問題， 每周對實施方案中的問題及難點進(jìn)行討論，持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)。

2.2 對照組干預(yù)方法 對照組由手術(shù)間對應(yīng)巡回護(hù)士、器械護(hù)士實施常規(guī)護(hù)理流程，包括：（1）術(shù)前，巡回護(hù)士核對患者身份信息、禁食水時間、手術(shù)部位與標(biāo)識，調(diào)節(jié)室溫、建立靜脈通路，準(zhǔn)備體位墊和儀器設(shè)備、與器械護(hù)士清點手術(shù)用物，麻醉完成后進(jìn)行體位安置；器械護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)器械、敷料、一次性物品、鋪置無菌器械臺與巡回護(hù)士清點手術(shù)物品，其中手術(shù)器械為精簡前的器械， 包括單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)專用鏡頭、光源線、器械包（基礎(chǔ)器械包、骨小件、教授腰椎小件、椎板小件、可擴(kuò)張通道器械）；（2）術(shù)中，巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)生連接儀器設(shè)備、填寫護(hù)理記錄單、補(bǔ)給術(shù)中所需物品、密切觀察手術(shù)進(jìn)展；器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾并做防水保護(hù)， 及時準(zhǔn)確傳遞器械，保存留取的手術(shù)標(biāo)本，縫合皮膚前后同巡回護(hù)士清點手術(shù)物品；（3）術(shù)后，巡回護(hù)士及時送檢標(biāo)本，整理患者物品，安全轉(zhuǎn)運患者；器械護(hù)士進(jìn)行器械交接，將儀器設(shè)備歸位。

2.3 評價指標(biāo)

2.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備效率 （1）術(shù)前準(zhǔn)備完善率：由?？平M長于手術(shù)開始前和手術(shù)結(jié)束后分別統(tǒng)計護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程實施前、后術(shù)中物品準(zhǔn)備完善的頻次，其中從器械護(hù)士洗手上臺后至手術(shù)開始前需巡回護(hù)士臨時添加手術(shù)用物和（或）從手術(shù)開始至結(jié)束，需巡回護(hù)士出手術(shù)間拿取相關(guān)手術(shù)用物均視為術(shù)前準(zhǔn)備不完善；（2）術(shù)前器械清點時間：由?？平M長在手術(shù)開始前器械清點時當(dāng)場計時得出， 清點內(nèi)容包括一次性用物及各類器械包內(nèi)器械， 計時范圍從器械護(hù)士整理器械臺完畢后一次性用物清點開始至器械清點完畢且巡回護(hù)士簽名完成為止。

2.3.2 手術(shù)敷料浸濕率與低體溫發(fā)生率 （1）手術(shù)敷料浸濕率： 包括手術(shù)醫(yī)生衣褲浸濕、 手術(shù)臺浸濕（有肉眼可見的潮濕即為有浸濕，包括：敷料上有水滴或被吸收的水分痕跡）、手術(shù)間地面有積水（流至地面水量超過10 mL 即為有積水）， 期間的統(tǒng)計結(jié)果由巡回護(hù)士于手術(shù)結(jié)束后收集資料并進(jìn)行登記最后由專人匯總統(tǒng)計；（2）術(shù)中低體溫發(fā)生率：選用維靈（杭州）信息技術(shù)有限公司生產(chǎn)的具有持續(xù)遠(yuǎn)程監(jiān)測功能的VV-200 感之度第二代智能電子體溫貼，團(tuán)隊研究員在術(shù)前準(zhǔn)備間征得患者知情同意后，清潔患者腋窩部位并將之粘貼于腋下， 在手術(shù)期間動態(tài)采集數(shù)據(jù)，術(shù)后由?？平M長進(jìn)行統(tǒng)計，若監(jiān)測過程中出現(xiàn)任意一次體溫低于36℃即視為出現(xiàn)術(shù)中低體溫。

2.3.3 器械設(shè)備全程管理合格率 （1）儀器設(shè)備臨床使用合格率：專科護(hù)士熟悉儀器設(shè)備操作流程、術(shù)前將所需儀器設(shè)備根據(jù)說明書正確連接、 根據(jù)患者安全及術(shù)者習(xí)慣調(diào)節(jié)設(shè)備至合適參數(shù)、 使用中放置位置妥當(dāng)連接線整理完好固定規(guī)范， 且術(shù)中使用正常無故障為使用合格；（2） 儀器設(shè)備規(guī)范還原合格率：手術(shù)完畢儀器設(shè)備按說明書順序關(guān)機(jī)后，將各連接線整齊盤繞妥善放置呈備用狀態(tài)， 并登記設(shè)備使用情況即為規(guī)范還原合格；（3） 手術(shù)器械使用合格率：術(shù)前準(zhǔn)確檢查器械數(shù)量與完整性、術(shù)中使用的器械錄入追溯系統(tǒng)、 術(shù)畢器械檢查后規(guī)范預(yù)處理且交接無誤，即為使用合格。?？平M長追蹤器械設(shè)備管理情況，收集資料后進(jìn)行匯總統(tǒng)計，對比護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程實施前后器械設(shè)備全程管理合格率。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料（術(shù)前器械清點時間）用±S 表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料（術(shù)前準(zhǔn)備完善率、手術(shù)敷料浸濕率、 低體溫發(fā)生率、 器械設(shè)備管理合格率）采用頻數(shù)百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組一般資料比較 本研究共納入100 例患者。 對照組中1 例資料不齊，1 例中途更改手術(shù)方式，48 例完成研究。 試驗組中1 例因患者本人原因取消手術(shù)，共49 例完成研究。對照組男21 例、女27 例，年齡（55.00±9.43）歲，手術(shù)時長（68.02±14.42）min；試驗組男19 例、女30 例，年齡（54.92±11.18）歲，手術(shù)時長 （65.62±11.76）min。 2 組手術(shù)患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 2 組術(shù)前準(zhǔn)備效率比較 2 組在術(shù)前準(zhǔn)備完善率和器械清點時間上比較，試驗組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.001，見表2。

表2 2 組術(shù)前準(zhǔn)備完善率、術(shù)前器械清點時間比較

3.3 2 組手術(shù)敷料浸濕率與低體溫發(fā)生率比較 試驗組手術(shù)敷料浸濕率、 低體溫發(fā)生率較對照組明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 2 組手術(shù)敷料浸濕率、術(shù)中低體溫發(fā)生率比較

3.4 2 組器械設(shè)備管理合格率比較 試驗組器械設(shè)備管理合格率為94%， 對照組儀器設(shè)備管理合格率為65%，2 組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.713，P＜0.001）。

4 討論

4.1 實施單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程有利于提高術(shù)前準(zhǔn)備效率 由表2 可見， 試驗組相比對照組術(shù)前準(zhǔn)備完善率明顯提高， 術(shù)前器械清點用時減少。 術(shù)前及時準(zhǔn)備用物是手術(shù)順利開展的前提，物品準(zhǔn)備遺漏會導(dǎo)致手術(shù)時間延遲，同時使巡回護(hù)士進(jìn)出手術(shù)間頻繁，既增加工作量，又影響層流手術(shù)間潔凈度，術(shù)中感染風(fēng)險增加[5]。 隨著單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的興起，手術(shù)初期，護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程實施前， 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)所需器械分散于多個器械包內(nèi)不集中， 器械護(hù)士既要準(zhǔn)備開放手術(shù)所需器械，又要準(zhǔn)備脊柱內(nèi)鏡專用器械，術(shù)前準(zhǔn)備工作多而雜、耗費大量時間、容易出現(xiàn)準(zhǔn)備不完善，同時存在上至手術(shù)臺上的多個器械包， 一個器械包內(nèi)僅用少量器械的情況，增加了器械清點時間，降低器械準(zhǔn)備效率。護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程實施后，?？迫藛T剔除利用率低的器械，將術(shù)中需要的器械集中打包至一個器械包內(nèi)，根據(jù)手術(shù)需要實現(xiàn)器械精簡化，提高器械清點效率；將脊柱內(nèi)鏡手術(shù)專用器械定點放置，定人管理，提高術(shù)前器械取用效率；將構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)流程圖冊發(fā)放至?？剖中g(shù)間，指導(dǎo)?？谱o(hù)士工作，提高護(hù)理效率。

4.2 實施單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程有利于提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量 圍手術(shù)期非計劃性低體溫是最常見的手術(shù)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為44.5%[6]，而規(guī)范落實低體溫防護(hù)策略能有效降低術(shù)中低體溫發(fā)生率[7]。 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中使用大量沖洗液，是導(dǎo)致患者低體溫發(fā)生的主要因素，手術(shù)敷料浸濕率也較其他手術(shù)提高， 這成為體溫丟失的另一因素，同時也增加了感染發(fā)生率。護(hù)理人員根據(jù)初期手術(shù)配合經(jīng)驗， 將體溫管理與防水管理納入護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程中,通過加溫沖洗液、使用加溫毯、適當(dāng)調(diào)高手術(shù)間溫度等措施減少患者體溫丟失， 至此試驗組低體溫發(fā)生率較對照組下降27%。 手術(shù)開展初期，僅應(yīng)用防水中單與腦外手術(shù)薄膜作為防水措施，術(shù)中手術(shù)臺浸濕率高達(dá)67%，手術(shù)結(jié)束患者低體溫癥狀明顯。 隨著護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程的制定與不斷改進(jìn)，手術(shù)防水措施更具標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范化，包括消毒鋪巾流程、“U”形水槽的制作、鋪防水中單、粘貼切口薄膜、固定引流等措施，手術(shù)敷料浸濕率明顯降低至8%。

5 結(jié)論

實施單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程不僅做到?？仆|(zhì)化管理， 同時提高護(hù)理人員手術(shù)配合熟悉度，在提高術(shù)前準(zhǔn)備效率、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量與器械設(shè)備管理規(guī)范方面具有重要作用。 由于手術(shù)發(fā)展與手術(shù)量的限制，本研究的樣本量選取有限，代表性不足，在以后的研究中，可擴(kuò)大樣本量，且隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展不斷對護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行改進(jìn)與完善。