丁雅迪，秦漪

1.北京大學(xué)第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100034；2.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100040

妊娠期糖尿病是一種妊娠期常見的并發(fā)癥，患者在妊娠前的糖代謝水平多表現(xiàn)正常，但在妊娠期會(huì)出現(xiàn)糖代謝紊亂，導(dǎo)致糖尿病[1-2]。隨著發(fā)病率的顯著增加，母嬰安全威脅也進(jìn)一步加重，故判斷妊娠期糖尿病新生兒出生體質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)測(cè)妊娠期糖尿病不良妊娠結(jié)局至關(guān)重要。糖化血紅蛋白水平高低與其糖基化程度密切相關(guān)，能反映受檢者血糖檢測(cè)前4～8周的血糖平均水平，且不易受血糖濃度短期波動(dòng)的影響，可對(duì)近期血糖漂移變化予以較為準(zhǔn)確、直觀的反映，故臨床認(rèn)為檢測(cè)糖化血紅蛋白，或?qū)Ω哐撬碌男律鷥后w質(zhì)量增加有一定預(yù)測(cè)性[3-5]。

目前，臨床認(rèn)為研究與妊娠期糖尿病所致新生兒出生體質(zhì)量過大相關(guān)的危險(xiǎn)因素可幫助醫(yī)師預(yù)測(cè)分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)，并為臨床控制妊娠期糖尿病患者孕期血糖提供新思路[6-8]。近年臨床關(guān)于妊娠期糖尿病患者糖化血紅蛋白水平與新生兒出生體質(zhì)量的相關(guān)性研究尚存在較多爭(zhēng)議，因此，本文對(duì)此展開進(jìn)一步綜述，以期為臨床提供一定參考[9]。

1 妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)制

1.1 遺傳因素

妊娠期糖尿病是由多種因素所致，目前臨床認(rèn)為遺傳因素可引起妊娠期糖尿病。有研究指出，有糖尿病家族史的妊娠期女性發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于無(wú)糖尿病家族史的妊娠期女性[10]。妊娠期糖尿病是孕期代謝紊亂性疾病，且臨床普遍認(rèn)為2型糖尿病早期可發(fā)生妊娠期糖尿病，是多基因、多因素所致的胰島β細(xì)胞功能障礙及胰島素抵抗疾病[11]。有學(xué)者表示，胰島素樣生長(zhǎng)因子2結(jié)合蛋白2（insulin like growth factor 2 binding protein 2，IGF2BP2）、胰 島 素 受 體 物1（insulin receptor 1，IRSI）、轉(zhuǎn)錄因子7類似物2（transcription factor 7 analog 2，TCF7L2）等是妊娠期糖尿病常見的遺傳易感基因[12]。目前有較多報(bào)道表明，遺傳易感基因與妊娠期糖尿病密切相關(guān)[13-14]。IGF2BP2屬于胰島素生長(zhǎng)因子2（insulin growth factor 2，IGF2）mRNA家族一員[15]，可參與胰腺發(fā)育，對(duì)IGF2轉(zhuǎn)錄后翻譯有一定的調(diào)節(jié)功能，而IGF2與胰島素密切相關(guān)，且經(jīng)過糖耐量試驗(yàn)，測(cè)定妊娠期糖尿病患者體脂含量，分析IGF2BP2區(qū)域內(nèi)的14個(gè)位點(diǎn)，顯示其中一個(gè)rs11705471位點(diǎn)可通過影響妊娠期糖尿病患者體脂含量在胰島素抵抗中發(fā)揮作用。但也有學(xué)者表示出不一樣的研究結(jié)果，王珊等[16]研究顯示，首次對(duì)中國(guó)153例妊娠期糖尿病患者IGF2BP2基因展開研究，并未發(fā)現(xiàn)與妊娠期糖尿病遺傳易感性存在相關(guān)性，這或與種族差異、環(huán)境因素及樣本量大小等有關(guān)，有待今后針對(duì)此方向深入分析。

1.2 炎性因子

王甫娟[17]研究表明，妊娠期糖尿病與炎性因子關(guān)系密切。這是因?yàn)?，炎癥是氧化應(yīng)激的一種常見表現(xiàn)，產(chǎn)生白細(xì)胞介素等炎癥介質(zhì)的各種途徑都是經(jīng)氧化應(yīng)激反應(yīng)所引起。而在妊娠期，胎盤可產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)，其中白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）是常見的炎性細(xì)胞因子，常被認(rèn)為在胰島素抵抗和低度慢性炎癥中起介導(dǎo)作用，其水平升高可促進(jìn)淋巴細(xì)胞Th17分，升高白細(xì)胞介素-17（interleukin-17，IL-17）水平，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子生成。IL-6可通過糖蛋白130（glycoprotein 130，gp130）和特異性識(shí)別IL-6的同源受體（IL-6R），gp130和IL-6R的可溶形式分別為sgp130、SIL-6R，雖均具有生物活性，但功能不一致[18]。Ku?micki M等[19]認(rèn)為，妊娠期糖尿病患者在妊娠24～28周后及產(chǎn)后90 d內(nèi)sgp130濃度升高，而正常妊娠期女性體內(nèi)血清sgp130濃度與妊娠期期間及產(chǎn)后的糖化血紅蛋白呈正相關(guān)；血清sgp130濃度較高和SIL-6R濃度較低的妊娠期女性，其血清IL-6水平較低，但空腹血糖水平較高，這或與β細(xì)胞對(duì)一定水平的胰島素抵抗有關(guān)。

1.3 脂肪因子

目前臨床多認(rèn)為脂肪組織中的慢性低度炎癥是妊娠期糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵因素[20-21]。脂聯(lián)素是經(jīng)脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的抗炎脂肪因子，其低水平與2型糖尿病胰島素抵抗相關(guān)，在妊娠期早期，患者若表現(xiàn)出明顯的脂聯(lián)素低水平，則患者妊娠期期間發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較高；同時(shí)脂聯(lián)素水平也與新生兒出生體重呈負(fù)相關(guān)，表明脂聯(lián)素水平越低，新生兒出生體重越大，而妊娠期糖尿病患者脂聯(lián)素普遍存在較低情況，故發(fā)生巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)也越高。

2 妊娠期糖尿病患者糖化血紅蛋白與新生兒出生體質(zhì)量的相關(guān)性

妊娠合并糖尿病是常見的妊娠期內(nèi)分泌疾病，主要包括糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病兩種，其中妊娠期糖尿病則是指女性在妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的葡萄糖不耐受狀態(tài)，也包括部分在妊娠前已有糖耐量受損情況，但只在妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)[22]。妊娠期糖尿病有較高的發(fā)病率，占妊娠合并糖尿病的90%以上，約2%～50%的妊娠期糖尿病患者在產(chǎn)后會(huì)發(fā)展為2型糖尿病[23]。妊娠期糖尿病危害較大，患者血糖若無(wú)及時(shí)控制，則易使產(chǎn)婦及胎兒發(fā)生多種并發(fā)癥，病情嚴(yán)重時(shí)甚至危害產(chǎn)婦及胎兒生命安全；同時(shí)妊娠期糖尿病患者的女性后代，其妊娠期合并糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，嚴(yán)重影響女性群體的生命健康；另外妊娠期糖尿病所引起的新生兒出生體質(zhì)量過大，可增加新生兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危及新生兒生命安全，故積極研究妊娠期糖尿病患者血糖水平與新生兒出生體質(zhì)量的關(guān)系，對(duì)防治妊娠期糖尿病及預(yù)測(cè)新生兒出生體質(zhì)量尤為重要。

妊娠期糖尿病常見并發(fā)癥主要有早產(chǎn)、先兆子癇、羊水過多及酮癥酸中毒等，圍產(chǎn)兒發(fā)生畸形、缺血缺氧性腦病的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，部分重癥新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[24]。有研究指出，不良妊娠結(jié)局與血糖水平密切相關(guān)，故重視妊娠期血糖篩查十分重要[25]?；谌焉锲谔悄虿〉陌l(fā)病機(jī)制及主要危險(xiǎn)因素，控制孕期血糖水平有重要的意義，一方面可通過控制血糖而減少脂肪因子等分泌，降低孕期母體發(fā)生先兆子癇等并發(fā)癥，另一方面可通過控制血糖水平而減少巨大兒、早產(chǎn)等胎兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠期糖尿病患者母嬰安全是否得以充分保障，主要取決于孕期血糖控制效果，然而既往血糖檢測(cè)多依賴于空腹血糖及餐后2 h血糖水平，雖檢測(cè)結(jié)果較為準(zhǔn)確，但需對(duì)患者多次檢測(cè)；而相較于多次血糖檢測(cè)，糖化血紅蛋白無(wú)需受檢者保持空腹?fàn)顟B(tài)，僅需單次血檢即可，具有方便、可行、穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)；同時(shí)糖化血紅蛋白不易受血糖濃度短期波動(dòng)影響，可較為準(zhǔn)確地反映患者近期血糖漂移變化情況，更利于妊娠期糖尿病患者血糖控制，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒妊娠結(jié)局也有一定穩(wěn)定預(yù)測(cè)作用。

3 總結(jié)和展望

本研究通過探討妊娠期糖尿病患者糖化血紅蛋白水平與新生兒體質(zhì)量的相關(guān)性，以期為妊娠期糖尿病患者血糖控制及巨大兒的預(yù)測(cè)提供新思路，筆者認(rèn)為妊娠期糖尿病的發(fā)生主要是由遺傳因素、炎性因子、脂肪因子等綜合因素引起，若血糖沒有獲得及時(shí)控制，會(huì)導(dǎo)致巨大兒產(chǎn)生；而糖化血紅蛋白檢測(cè)具有操作便捷、檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)，臨床通過檢測(cè)糖化血紅蛋白水平可明確血糖控制情況，有利于盡早發(fā)現(xiàn)巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整妊娠期糖尿病患者妊娠方案及治療方案，以降低巨大兒發(fā)生率，減少對(duì)母嬰的近遠(yuǎn)期危害。同時(shí)糖化血紅蛋白是目前臨床評(píng)估血糖控制的首選標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期檢測(cè)糖化血紅蛋白水平對(duì)患者糖代謝異常治療有一定的參考作用，為妊娠期糖尿病研究開辟了新的途徑，也為妊娠期糖尿病監(jiān)護(hù)提供了新的思路，而隨著研究的不斷深入，糖化血紅蛋白在未來(lái)臨床應(yīng)用中有著更加廣闊的前景。